SYMBICORT TURBUHALER

Astma
Astma regulaarseks raviks täiskasvanutel ja 12…17-aastastel noorukitel, kui inhaleeritava kortikosteroidi
ja pikatoimelise beeta2-adrenoretseptori agonisti kombineeritud kasutamine on sobiv:
- patsientidel, kellel inhaleeritavad kortikosteroidid ja "vastavalt vajadusele" inhaleeritavad
lühitoimelised beeta2-adrenoretseptori agonistid ei taga piisavat kontrolli;
või
- patsientidel, kellel on juba saavutatud piisav kontroll inhaleeritavate kortikosteroidide ja pikatoimeliste
beeta2-adrenoretseptori agonistidega.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK)
Raske KOK’i (FEV < 50% normist) ja korduvate ägenemiste anamneesiga 18-aastaste ja vanemate
1
täiskasvanud patsientide sümptomaatiliseks raviks, kui väljendunud haigussümptomid püsivad vaatamata
regulaarsele ravile pikatoimeliste bronhodilataatoritega.

Manustamisviis: inhalatsiooniks.



Astma
Symbicort Turbuhaler ei ole ette nähtud astma ravi alustamiseks. Symbicort Turbuhaleri toimeainete
annustamine on individuaalne ja vajab kohandamist vastavalt astma raskusastmele. Seda tuleb arvestada
mitte ainult kombineeritud ravimitega ravi alustamisel, vaid ka säilitusannuse kohandamisel. Kui patsient
vajab ravimite annuseid, mida ei ole võimalik manustada nende kombinatsiooni sisaldava inhalaatoriga,
siis tuleb asjakohased beeta2-agonistide ja/või kortikosteroidide annused määrata eraldi inhalaatoritena.

Annus tuleb kohandada vähima võimaliku annuseni, mis tagab efektiivse sümptomite kontrolli. Ravimi
määranud arst või patsiendi raviarst peab patsiendi seisundit regulaarselt hindama selleks, et Symbicort
Turbuhaleri annustus oleks optimaalne. Kui pikaajaline sümptomite kontroll saavutatakse vähima
soovitatud annuse kasutamisel, siis võib järgmisena proovida ravi ainult kortikosteroidiga.

Symbicort Turbuhaleri kasutamisel rakendatakse kahte eri raviviisi:


A. Säilitusravi: Symbicort Turbuhalerit manustatakse regulaarselt säilitusraviks ning vajadusel
kasutamiseks manustatakse eraldi kiiretoimelist bronhilõõgastit.


B. Säilitus- ja hooravi: Symbicort Turbuhalerit manustatakse regulaarselt säilitusraviks ning
vajadusel ka tekkinud sümptomite pärssimiseks.

A. Säilitusravi
Patsientidele tuleb selgitada, et neil peab alati eraldi käepärast olema kiiretoimeline bronhilõõgasti
vajadusel kasutamiseks.

Soovitatavad annused
Täiskasvanud (18-aastased ja vanemad): 1…2 inhalatsiooni kaks korda ööpäevas. Mõned patsiendid
võivad vajada maksimaalselt kuni 4 inhalatsiooni kaks korda ööpäevas.
Noorukid (12…17-aastased): 1…2 inhalatsiooni kaks korda ööpäevas.

Tavapraktikas on juhul, kui kaks korda ööpäevas inhaleeritava ravimiga on saavutatud piisav kontroll
sümptomite üle, võimalik vähima efektiivse annuse määramisel lugeda selleks üks kord ööpäevas
Symbicort Turbuhaleri manustamine eeldusel, et ravimi määranud arsti arvates on pikatoimeline
bronhilõõgasti vajalik sümptomite üle kontrolli säilitamiseks.

Kiiretoimelise bronhilõõgasti kasutamise suurenemine viitab seisundi halvenemisele ning vajadusel tuleb
astma ravi optimaalsust uuesti hinnata.

Lapsed (6-aastased ja vanemad): Väiksema ravimisisaldusega ravim (80/4,5 mikrogrammi/annuses) on
olemas 6…11-aastaste laste jaoks.

Alla 6-aastased lapsed: Teadaolevad andmed on puudulikud. Symbicort Turbuhaler ei ole soovitatav alla
6-aastastele lastele.

B. Säilitus- ja hooravi
Patsiendid manustavad päevase säilitusannuse ja lisaks manustavad nad Symbicort Turbuhalerit ka
sümptomite tekkimisel vastavalt vajadusele. Patsientidele tuleb selgitada, et neil peab vajadusel
kasutamiseks alati Symbicort Turbuhaler käepärast olema.

Säilitus- ja hooravi Symbicort Turbuhaleriga tuleb eriti kaaluda patsientide puhul, kelle:
- astmaravi on olnud ebaefektiivne ja kes vajavad sageli ravimit haigushoogude pärssimiseks;
- astma ägenemine on varem nõudnud meditsiinilist sekkumist.


Hoolikalt tuleb seirata võimalikke annusest sõltuvaid kõrvaltoimeid patsientidel, kes sageli inhaleerivad
Symbicort Turbuhaleri suuri annuseid vajadusel.

Soovitatavad annused
Täiskasvanud (18-aastased ja vanemad): Soovitatav säilitusannus on 2 inhalatsiooni ööpäevas, mida
inhaleeritakse üks kord hommikul ja üks kord õhtul või 2 annust korraga kas hommikul või õhtul. Mõned
patsiendid võivad säilitusraviks vajada 2 inhalatsioonist koosnevat annust kaks korda ööpäevas. Vajadusel
peavad patsiendid sümptomite tekkimisel inhaleerima 1 täiendava annuse nende pärssimiseks. Kui
sümptomid ei taandu mõne minutiga, tuleb manustada lisaannus. Üle 6 annuse ei tohi ühelgi juhul
manustada.

Tavaliselt ei ületa ööpäevane koguannus 8 inhaleeritud annust; vaatamata sellele võib piiratud aja vältel
päevase koguannusena inhaleerida kuni 12 annust. Patsientidele, kes inhaleerivad ööpäevas üle 8 annuse,
tuleb tungivalt soovitada arsti poole pöördumist. Nende seisundit tuleb uuesti hinnata ja säilitusravi
korrigeerida.

Lapsed ja alla 18-aastased noorukid: Säilitus- ja hooravi ei ole soovitatav lastele ja noorukitele.
KOK (krooniline obstruktiivne kopsuhaigus)
Soovitatavad annused
Täiskasvanud: 2 inhalatsiooni kaks korda ööpäevas.

Üldine teave
Patsientide erirühmad:
Eraldi annustust eakatele ei ole. Puuduvad andmed Symbicort Turbuhaleri kasutamise kohta maksa- või
neerukahjustusega patsientidel. Kuna budesoniidi ja formoterooli eemaldatakse põhiliselt maksa
ainevahetuse kaudu, võib eeldada suuremat mõjutust toimeainega raske maksatsirroosiga patsientidel.

Juhised Symbicort Turbuhaleri õigeks kasutamiseks:
Inhalaator töötab sissehingatava õhuvoo toimel: kui patsient hingab huuliku kaudu sisse, satub aine koos
sissehingatava õhuga hingamisteedesse.

Tähelepanu! Patsiendile tuleb selgitada, et ta:
- loeks tähelepanelikult kasutusjuhendit patsiendi infolehelt, mis on kaasas iga inhalaatoriga;
- hingaks huuliku kaudu tugevalt ja sügavalt sisse, et tagada optimaalse annuse jõudmine kopsudesse;
- ei hingaks kunagi huuliku kaudu välja;
- sulgeks Symbicort Turbuhaleri pärast kasutamist kattega;
- loputaks suud veega pärast säilitusannuse inhaleerimist, et vähendada suu ja neelu kandidiaasi teket.
Kui suu- ja neelukandidiaas on juba tekkinud, tuleb patsiendil loputada suud veega ka pärast ravimi
vajadusel inhaleerimist.

Symbicort Turbuhaleri kasutamisel ei pruugi patsiendid tunda ravimit ega selle maitset, sest pihustatava
ravimi kogus on väike.

Ülitundlikkus toimeainete või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine suhtes (laktoos, mis sisaldab väikest
kogust piimavalke).

Ravi lõpetamisel on soovitatav vähendada annust järk-järgult, ravi ei tohi järsult lõpetada.

Kui patsiendi arvates on ravi ebaefektiivne või kui ta ületab suurimat lubatud Symbicort Turbuhaleri
annust, tuleb pöörduda arsti poole (vt lõik 4.2). Äkiline ja progresseeruv seisundi halvenemine kontrolli
all oleva astma või KOK’i korral on potentsiaalselt eluohtlik ning patsient vajab erakorralist meditsiinilist
abi. Selles olukorras tuleb arvestada vajadusega suurendada kortikosteroidravi, nt alustada ravikuuri
suukaudsete kortikosteroididega, või antibiootikumravi vajadusega, infektsiooni korral.

Patsiendile tuleb selgitada, et neil peab alati vajadusel kasutamiseks olema käepärast kas Symbicort
Turbuhaler (patsientidel, kes kasutavad Symbicort Turbuhalerit nii säilitus- kui ka haigushoo ravimina)
või säilitusravimist eraldi kasutatav kiiretoimeline bronhilõõgasti (patsientidel, kes kasutavad Symbicort
Turbuhalerit ainult säilitusraviks).

Patsientidele tuleb korduvalt selgitada, et nad võtaksid Symbicort Turbuhalerit määratud annuses, ka siis
kui sümptomeid ei esine. Symbicort Turbuhaleri kasutamist sümptomite ennetamiseks, nt enne füüsilist
koormust, ei ole uuritud. Vajadusel Symbicort Turbuhaleri inhaleerimine on mõeldud äkki tekkinud astma
sümptomite pärssimiseks, mitte regulaarseks sümptomite tekkimise ennetuseks, nt enne füüsilist koormust
kasutamiseks. Sel juhul tuleb kaaluda eraldi kiiretoimelise bronhilõõgasti kasutamise vajadust.

Kui astma sümptomid on saadud kontrolli alla, siis võib mõelda Symbicort Turbuhaleri annuse järg-
järgulisele vähendamisele. Raviannuse vähendamisel on oluline regulaarne patsientide seisundi jälgimine.
Tuleb kasutada vähimat efektiivset Symbicort Turbuhaleri annust (vt lõik 4.2).

Ravi Symbicort Turbuhaleriga ei tohi alustada astma ägenemise ajal või kui patsiendi astma kulg on
oluliselt või äkiliselt halvenenud.

Ravi ajal Symbicort Turbuhaleriga võivad tekkida astmaga seotud tõsised kõrvalnähud ja seisundi
ägenemine. Patsiendile tuleb selgitada, et ta jätkaks ravi, kuid pöörduks arsti poole, kui astma sümptomid
ei taandu või kui need süvenevad pärast ravi alustamist Symbicort Turbuhaleriga.

Nagu teistegi inhaleeritavate ravimite korral, võib tekkida ootamatu bronhospasm, millega kaasneb
vilistava hingamise suurenemine ning õhupuudus kohe pärast ravimi inhaleerimist. Sel juhul tuleb ravi
Symbicort Turbuhaleriga kohe lõpetada, hinnata patsiendi seisundit ja vajadusel alustada ravi teiste
ravimitega. Paradoksaalne bronhospasm laheneb kiiretoimelise bronhilõõgasti toimel ning seda tuleb
koheselt ravida (vt lõik 4.8).

Süsteemsed toimed võivad avalduda mistahes inhaleeritavate kortikosteroidide kasutamisel, eriti aga
suures annuses ja pikaks perioodiks määratud kortikosteroidide korral. Süsteemne toime on siiski palju
vähem tõenäoline inhaleeritavate kui suukaudsete kortikosteroididega. Võimalik süsteemne toime võib
avalduda Cushingi sündroomi, Cushingi-laadsete tunnuste, neerupealiste pärsituse, laste ja noorukite
kasvupeetusena, luu mineraalse tiheduse vähenemise, katarakti ja glaukoomina ning harvem erinevate
psühholoogiliste või käitumishäiretena, nagu psühhomotoorne hüperaktiivsus, unehäired, ärevus,
depressioon või agressiivsus (eriti lastel) (vt lõik 4.8).

Võimalikku mõju luutihedusele tuleb arvestada, eriti suurtes annustes pikaajaliselt ravimit saavatel
patsientidel, kel esineb kaasuvalt osteoporoosi riskifaktoreid. Pikaajalistes uuringutes inhaleeritava
budesoniidi kasutamisest lastel annuses 400 mikrogrammi ööpäevas (mõõdetud annus) või täiskasvanutel
annuses 800 mikrogrammi ööpäevas (mõõdetud annus) ei ole tuvastatud selle olulist mõju luu
mineraalsele tihedusele. Andmed Symbicort Turbuhaleri suuremate annuste toime kohta puuduvad.


Kui esineb kahtlus, et neerupealiste talitlushäire on tekkinud varasema steroidravi tõttu, tuleb olla
ettevaatlik patsiendi üleviimisel ravile Symbicort Turbuhaleriga.

Inhaleeritava budesoniidravi kasulik toime võimaldab tavaliselt vähendada vajadust suukaudsete
steroidide järele, kuid patsiendi suukaudse steroidravi lõpetamisel võib jääda pikaks ajaks risk
neerupealiste talitlushäire tekkeks. Suukaudse steroidravi lõpetamise järel võib taastumine kesta pikka
aega, mistõttu inhaleeritavale budesoniidravile üleviidud patsientidel võib säiluda risk neerupealiste
funktsiooni häirele pika aja jooksul. Sellisel juhul tuleb hüpofüüs-hüpotaalamuse telje funktsiooni
regulaarselt jälgida.

Pikaajaline ravi suurtes annustes inhaleeritavate kortikosteroididega, eriti soovitatud annustest kõrgemates
annustes, võib tulemuseks anda ka kliiniliselt olulise neerupealiste funktsiooni pärssumise. Seetõttu tuleb
arvestada täiendava süsteemse kortikosteroidravi vajadusega stressi perioodidel, nagu raske infektsioon
või plaaniline operatsioon. Steroidiannuse kiire vähendamine võib vallandada ägeda neerupealiste
puudulikkuse. Ägeda neerupealiste puudulikkuse sümptomid ja nähud võivad olla ebaselged, kuid võivad
hõlmata söögiisu puudumist, kõhuvalu, kehakaalu langust, väsimust, peavalu, iiveldust, oksendamist,
teadvuse hägunemist, krampe, hüpotensiooni ja hüpoglükeemiat.

Täiendavat ravi süsteemsete steroidhormoonide või inhaleeritava budesoniidiga ei tohi järsult katkestada.

Patsiendi üleviimisel suukaudselt steroidravilt Symbicort Turbuhalerile, ilmneb süsteemset steroidi toimet
vähem, mistõttu võib tekkida allergia või artriidi sümptomeid, nagu nohu, ekseem ja lihas- ning
liigesvalu. Nende seisundite raviks tuleb kasutada vastavat ravi. Glükokortikoidide toime puudulikkust
tuleb kahtlustada nendel harvadel juhtudel, kui tekivad sümptomid, nagu väsimus, peavalu, iiveldus ja
oksendamine. Nendel juhtudel võib osutuda vajalikuks suukaudse glükokortikosteroidi annuse ajutine
tõstmine.

Suu- ja neelukandidiaasi tekkeriski vähendamiseks (vt lõik 4.8) tuleb patsiendile selgitada, et ta loputaks
suud veega pärast säilitusannuse inhaleerimist. Kui suu- ja neelukandidiaas on juba tekkinud, siis tuleb
patsiendil loputada suud veega ka pärast ravimi vajadusel inhaleerimist.

Samaaegset ravi itrakonasooli, ritonaviiri või teiste tugevatoimeliste CYP3A4 inhibiitoritega tuleb vältida
(vt lõik 4.5). Kui see ei ole võimalik, peab koostoimet omavate ravimite manustamise vaheline aeg olema
nii pikk kui võimalik. Tugevatoimelisi CYP3A4 inhibiitoreid kasutavatel patsientidel ei ole säilitus- ega
hooravi Symbicort Turbuhaleriga soovitatav.

Symbicort Turbuhalerit tuleb ettevaatusega manustada türeotoksikoosi, feokromotsütoomi, suhkurtõve,
ravimata hüpokaleemia, hüpertroofilise obstruktiivse kardiomüopaatia, idiopaatilise subvalvulaarse
aordistenoosi, raske hüpertensiooni, aneurüsmi või muude raskete kardiovaskulaarsete häiretega, nagu
südame isheemiatõbi, tahhüarütmia või raske südamepuudulikkus, patsientidele.

Ettevaatlik tuleb olla pikenenud QTc-intervalliga patsientide ravi korral. Formoterool ise võib põhjustada
QTc-intervalli pikenemist.

Vajadust inhaleeritavate kortikosteroidide järele ning nende annust tuleb ümber hinnata aktiivse või
latentse kopsutuberkuloosi ning hingamisteede seen- või viirusinfektsiooniga patsientidel.

Potentsiaalselt tõsine hüpokaleemia võib tekkida suurtes annustes beeta2-agonistide manustamisel.
Samaaegne ravi beeta2-agonistide ja hüpokaleemiat tekitavate või hüpokaleemilist toimet tugevdavate
ravimitega (nt ksantiini derivaadid, steroidid ja diureetikumid), võib beeta2-agonistide võimalikku
hüpokaleemilist toimet süvendada. Eriline ettevaatus on soovitatav ebastabiilse astma korral, kui
vajadusel võetavate bronhilõõgastite kasutus on muutlik; ägeda raske astmahoo korral, kui

hüpokaleemiaga seotud riski võib suurendada hüpoksia; ning muude seisundite korral, kui on suurenenud
hüpokaleemia tekkimise tõenäosus. Sellistel seisundite ajal on soovitatav seirata kaaliumi sisaldust
seerumis.

Nagu kõigi beeta2-agonistide kasutamisel, tuleb diabeediga patsientidel glükoosisisaldust veres
täiendavalt kontrollida.

Symbicort Turbuhaler sisaldab laktoosmonohüdraati (< 1 mg/annuses). See kogus ei põhjusta tavaliselt
probleeme laktoositalumatusega patsientidel. Abiaine laktoos sisaldab väikest kogust piimavalke, mis
võivad põhjustada allergilisi reaktsioone.

Lapsed
Inhaleeritavate kortikosteroididega pikaajalist ravi saavate laste pikkust on soovitatav regulaarselt mõõta.
Kui kasv on aeglustunud, tuleb raviskeem ümber hinnata eesmärgiga vähendada inhaleeritava
kortikosteroidi annust võimalusel väikseima efektiivse annuseni kontrolli säilitamiseks astma sümptomite
üle. Tuleb hoolikalt kaaluda kortikosteroidravi kasulikkust ning kasvu pärssimise võimalikke riske. Lisaks
tuleb kaaluda vajadust suunata patsient laste pulmonoloogi vastuvõtule.

Piiratud hulk pikaajaliste uuringute andmeid viitab sellele, et enamik inhaleeritud budesoniidiga ravitud
lastest ja noorukitest saavutavad lõpuks neile omase täiskasvanuea pikkuse. Ravi alguses on siiski
täheldatud väikest ent mööduvat kasvu pidurdumist (ligikaudu 1 cm). Tavaliselt avaldub see ravi esimesel
aastal.

Farmakokineetilised Tugevatoimelised CYP3A4 inhibiitorid (nt ketokonasool, itrakonasool, vorikonasool, posakonasool,
klaritromütsiin, telitromütsiin, nefasodoon ja HIV-proteaasi inhibiitorid) võivad tõenäoliselt suurendada
budesoniidi sisaldust plasmas, mistõttu tuleb vältida nende ravimite samaaegset kasutamist. Kui see ei ole
võimalik, peab inhibiitori ja budesoniidi manustamise vahele jääv aeg olema nii pikk kui võimalik (vt lõik
4.4). Tugevatoimelisi CYP3A4 inhibiitoreid kasutavatel patsientidel ei ole säilitus- ega hooravi Symbicort
Turbuhaleriga soovitatav.

Tugevatoimelise CYP3A4 inhibiitori ketokonasooli manustamisel annuses 200 mg üks kord ööpäevas
tõusis samaaegselt oraalselt manustatud budesoniidi (3 mg üksikannuses) plasmatase keskmiselt
kuuekordselt. Kui ketokonasooli manustati 12 tundi pärast budesoniidi, tõusis kontsentratsioon keskmiselt
kolmekordselt, viidates sellele, et manustamisaegade eraldamine vähendab plasmataseme tõusu. Piiratud
andmed suures annuses inhaleeritava budesoniidi koostoime kohta näitavad, et plasmatase võib tõusta
oluliselt (keskmiselt neljakordselt), kui itrakonasooli annuses 200 mg üks kord ööpäevas manustatakse
samaaegselt inhaleeritava budesoniidiga (1000 mikrogrammi üksikannuses).

Farmakodünaamilised koostoimed
Beetaadrenoblokaatorid võivad nõrgendada või pärssida formoterooli toimet. Sellepärast ei tohi
Symbicort Turbuhalerit manustada koos teiste beetaadrenoblokaatoritega (sh silmatilgad), kui selleks ei
ole vältimatuid põhjusi.

Samaaegne ravi kinidiini, disopüramiidi, prokainamiidi, fenotiasiini, antihistamiinikumide (terfenadiin) ja
tritsükliliste antidepressantidega võib pikendada QTc-intervalli ja suurendada ventrikulaarsete
rütmihäirete riski.

Peale selle võivad veel levodopa, levotüroksiin, oksütotsiin ja alkohol halvendada südame taluvust
beeta2-sümpatomimeetikumide suhtes.


Samaaegne ravi monoamiini oksüdaasi inhibiitoritega sh ainetega, millel on sarnased omadused, nagu
furasolidoon ja prokarbasiin, võib põhjustada vererõhu äkilist tõusu.

Samaaegne anesteesia halogeenitud süsivesinikega suurendab patsientidel rütmihäirete riski.

Samaaegne teiste beetaadrenergiliste või antikolinergiliste ravimite kasutamine võib potentsiaalselt
bronhodilateerivat toimet tugevdada.

Hüpokaleemia võib suurendada digitaalise glükosiididega ravitud patsientidel rütmihäirete tekkeriski.

Budesoniidil ja formoteroolil ei ole täheldatud koostoimeid teiste astmaravimitega.

Lapsed
Koostoimete uuringud on läbi viidud ainult täiskasvanutel.

Rasedus
Kliinilised andmed Symbicort Turbuhaleri või formoterooli ja budesoniidi samaaegse kasutamise kohta
raseduse ajal puuduvad. Rottidel tehtud embrüofetaalse arengu uuringutes ei tuvastatud kombineeritud
ravi kasutamisel mingeid täiendavaid toimeid.

Formoterooli kasutamise kohta rasedatel ei ole piisavalt andmeid. Loomkatsetes põhjustas väga suurtes
annustes süsteemselt manustatud formoterool kõrvaltoimeid reproduktsioonile (vt lõik 5.3).

Ligikaudu 2000 ravi saanud raseda andmed osutavad, et suurenenud teratogeenset riski inhaleeritava
budesoniidi kasutamisega ei kaasnenud. Loomkatsetes on tõendatud, et glükokortikosteroidid tekitavad
väärarendeid (vt lõik 5.3). See ei ole tõenäoliselt oluline inimestele soovitatud annuste kohta.

Samuti on loomkatsetes tõendatud, et glükokortikosteroidide liiasus sünnieelses perioodis võib
suurendada emakasisese kasvupeetuse, täiskasvanueas avalduva südameveresoonkonna haiguse,
glükokortikoidide retseptorite tiheduse ja närvikoe virgatsainete ringluse püsivate muutuste ning
käitumishäirete riski ka teratogeensest annusest väiksemate annuste korral.

Raseduse ajal võib Symbicort Turbuhalerit kasutada ainult siis, kui selle potentsiaalne kasu on
võimalikust riskist suurem. Piisava kontrolli säilitamiseks astma üle tuleb kasutada budesoniidi
väikseimat efektiivset annust.

Imetamine
Budesoniid eritub rinnapiima. Terapeutilistes annustes ei ole siiski ette näha mingit mõju rinnapiima
saavatele imikutele. Ei ole teada, kas formoterool eritub rinnapiima. Rottidel tehtud katsetes on kindlaks
tehtud formoterooli väikese koguse eritumine emapiima. Symbicort Turbuhaleri määramist imetavatele
emadele võib kaaluda ainult siis, kui ravi eeldatav kasu emale on suurem mistahes võimalikust ohust
lapsele.

Fertiilsus
Budesoniidi võimaliku toime osas fertiilsusele andmed puuduvad. Loomade reproduktsiooniuuringutes on
täheldatud süsteemselt suures annuses formoterooli manustamisel mõningast fertiilsuse langust isastel
rottidel (vt lõik 5.3).

Symbicort Turbuhaleril ei ole või on ebaoluline toime autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele.

Kuna Symbicort Turbuhaler sisaldab nii budesoniidi kui ka formoterooli, võivad tekkida mõlemale ainele
iseloomulikud teadaolevad kõrvaltoimed. Kõrvaltoimete esinemissageduse suurenemist ei ole täheldatud
mõlema toimeaine koosmanustamisel. Kõige tavalisemad ravimiga seotud kõrvaltoimed on
farmakoloogiliselt prognoositavad beeta2-agonistide raviga seotud kõrvaltoimed, nagu treemor ja
südamepekslemine. Need on enamasti kerged ja kaovad tavaliselt mõne päeva järel ravi algusest.

KOK’i haigetel on teatatud pneumooniast, mis on tekkinud inhaleeritavate glükokortikosteroidide
manustamise järgselt. Juhtkontrolluuringus ilmnes pneumoonia riski tõus äsjadiagnoositud KOK’i
patsientidel, kes alustasid inhaleeritavate glükokortikosteroidide kasutamist. 8 summeeritud kliinilise
uuringu kaalutud analüüsil, mis hõlmasid 4643 budesoniidiga ravitud KOK’i patsienti ja 3643 mitte-
inhaleeritavat glükokortikosteroidravi saavat patsienti, ei ilmnenud siiski pneumoonia riski tõusu.
Kaheksast uuringust seitsme kohta on avaldatud metaanalüüs.

Kõrvaltoimed, mida seostatakse budesoniidi või formoterooliga, on toodud allolevas tabelis vastavalt
organsüsteemide klassidele ja esinemissagedustele. Sagedus on määratletud järgmiselt: väga sage (≥1/10),
sage (≥1/100 kuni <1/10), aeg-ajalt (≥1/1000 kuni <1/100), harv (≥1/10 000 kuni <1/1000) ja väga harv
(<1/10 000).

Tabel 1
Organsüsteemi klass
Esinemissagedus Kõrvaltoime
Infektsioonid ja infestatsioonid
Sage
Suu- ja neelukandidiaas
Immuunsüsteemi häired
Harv
Kiiret ja aeglast tüüpi ülitundlikkusreaktsioonid,
nt eksanteem, urtikaaria, sügelus, dermatiit,
angioödeem ja anafülaktiline reaktsioon
Endokriinsüsteemi häired
Väga harv
Cushingi sündroom, neerupealiste talitluse

pärssimine, kasvupeetus, luu mineraalse tiheduse
vähenemine
Ainevahetus- ja toitumishäired
Harv
Hüpokaleemia
Väga harv
Hüperglükeemia
Psühhiaatrilised häired
Aeg-ajalt
Agressiivsus, psühhomotoorne hüperaktiivsus,
ärevus, unehäired
Väga harv
Depressioon, muutused käitumises (peamiselt
lastel)
Närvisüsteemi häired
Sage
Peavalu, treemor
Aeg-ajalt
Pearinglus
Väga harv
Maitsetundlikkuse häired
Silma kahjustused
Väga harv
Kae ja glaukoom
Südame häired
Sage
Südamepekslemine
Aeg-ajalt
Tahhükardia
Harv
Südame rütmihäired, nt kodade virvendus,
supraventrikulaarne tahhükardia, ekstrasüstolid
Väga harv
Stenokardia. QTc-intervalli pikenemine
Vaskulaarsed häired
Väga harv
Vererõhu muutused
Respiratoorsed, rindkere ja
Sage
Kerge kõriärritus, köha, hääle kähedus
mediastiinumi häired
Harv
Bronhospasm
Seedetrakti häired
Aeg-ajalt
Iiveldus

Naha ja nahaaluskoe
Aeg-ajalt
Verevalumid
kahjustused
Lihas-skeleti ja sidekoe
Aeg-ajalt
Lihaskrambid
kahjustused

Suu- ja neelukandidiaas võib tekkida ravimi sadestumisest. Riski vähendamiseks tuleb patsiendile
soovitada loputada suud iga säilitusannuse manustamise järel. Suu- ja neelukandidiaas allub tavaliselt
paiksele seenevastasele ravile, ilma et tekiks vajadust katkestada inhaleeritav steroidravi. Suu- ja
neelukandidiaasi tekkimisel peavad patsiendid suud loputama ka iga vajadusel võetud annuse
manustamise järel.

Nagu ka muu inhalatsioonravi korral võib väga harvadel juhtudel, vähem kui ühel juhul 10000 inimese
kohta, tekkida paradoksaalne bronhospasm, millega kaasneb vilistava hingamise suurenemine ja
õhupuudus kohe pärast ravimi inhaleerimist. Paradoksaalne bronhospasm laheneb kiiretoimelise
bronhilõõgasti toimel ning seda tuleb koheselt ravida. Ravi Symbicort Turbuhaleriga tuleb koheselt
katkestada, patsienti tuleb hinnata ning vajadusel alustada alternatiivse raviga (vt lõik 4.4).

Võivad avalduda inhaleeritavate kortikosteroidide süsteemsed toimed, eriti suurte annuste pikaajalise
kasutamise korral. Süsteemne toime on siiski palju vähem tõenäoline inhaleeritavate kui suukaudsete
kortikosteroididega. Võimalik süsteemne toime võib avalduda Cushingi sündroomi, Cushingi-laadsete
tunnuste, neerupealiste pärsituse, lastel ja noorukitel kasvupeetuse, luu mineraalse tiheduse vähenemise,
katarakti ja glaukoomina. Lisaks võib esineda suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele ja võimetus
kohaneda stressiga. Toimed sõltuvad tõenäoliselt annusest, ekspositsiooniajast, käesolevast ja varasemast
steroidi annusest ning individuaalsest tundlikkusest.

Ravi beeta2-agonistidega võib põhjustada veres insuliini, vabade rasvhapete, glütserooli ja ketokehade
sisalduse suurenemist.

Lapsed
Soovitav on regulaarselt jälgida pikaajaliselt inhaleeritavaid glükokortikosteroide saavate laste
pikkuskasvu (vt lõik 4.4).

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine
Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See
võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist
võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Formoterooli üleannustamisel tekivad tõenäoliselt beeta2-agonistidele omased toimed: treemor, peavalu,
südamepekslemine. Üksikjuhtudel on teatatud tahhükardia, hüperglükeemia, hüpokaleemia, QTc-
intervalli pikenemise, südame rütmihäirete, iivelduse ja oksendamise esinemisest. Vajadusel võib määrata
toetava ja sümptomaatilise ravi. Kolme tunni jooksul 90 mikrogrammi annuse manustamine ägeda
bronhiaalse obstruktsiooniga patsientidele ei põhjustanud terviseprobleeme.


Budesoniidi ägeda, isegi ülisuurtes annustes, üleannustamise korral ei teki teadaolevalt kliinilisi
probleeme. Kui ravimit üleannustatakse pikaajaliselt, võivad avalduda glükokortikoidide süsteemsed
toimed, nagu hüperkortitsism ja neerupealiste talitluse pärssimine.

Kui ravi Symbicort Turbuhaleriga tuleb lõpetada formoterooli üleannustamise tõttu, tuleb kaaluda ravi
jätkamist asjakohase inhaleeritava kortikosteroidiga.

Farmakoterapeutiline rühm: adrenergilised ja teised hingamisteede obstruktiivsete haiguste raviks
kasutatavad ained
ATC-kood: R03AK07

Toimemehhanism ja farmakodünaamilised toimed
Symbicort Turbuhaler sisaldab formoterooli ja budesoniidi, millel on erinevad toimemehhanismid, kuid
mõlemad vähendavad astma ägenemisi. Budesoniidi ja formoterooli eriomadused võimaldavad nende
kombinatsiooni kasutada korraga nii säilitus- kui ka hooraviks või ainult säilitusraviks.

Budesoniid
Budesoniid on glükokortikosteroid, mis inhaleeritult omab annusest sõltuvat hingamisteede
põletikuvastast toimet, mis põhjustab sümptomite pärssimist ja vähendab astma ägenemisi. Inhaleeritaval
budesoniidil on vähem raskeid kõrvaltoimeid kui süsteemsetel kortikosteroididel. Glükokortikoidide
põletikuvastase toime täpne mehhanism ei ole teada.

Formoterool
Formoterool on selektiivne beeta2-agonist, mis inhaleerituna põhjustab kiiret ja pikatoimelist bronhide
silelihaste lõõgastumist hingamisteede mööduva sulguse korral. Bronhe laiendav toime sõltub annusest
ning algab 1…3 minuti jooksul. Mõju kestab vähemalt 12 tundi pärast ühekordset inhaleerimist.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

Astma
Kliiniline efektiivsus budesoniidi/formoterooli säilitusravi korral
Täiskasvanutel tehtud kliinilistes uuringutes on tuvastatud, et formoterooli lisamine budesoniidile
leevendas astma sümptomeid ja parandas kopsufunktsiooni ning vähendas astma ägenemisi. Kahes 12-
nädala pikkuses uuringus oli budesoniidi/formoterooli toime kopsufunktsioonile võrdne budesoniidi ja
formoterooli eraldi manustamisel saavutatuga ning ületas üksikravimina võetud budesoniidi toimet.
Kõigis uuringurühmades kasutati vajadusel lühitoimelist beeta2-agonisti. Astmavastase toime
nõrgenemist aja jooksul ei täheldatud.

Kahes laste 12-nädala pikkuses uuringus raviti 265 last vanuses 6…11 aastat budesoniidi/formoterooli
säilitusannusega (2 inhalatsiooni 80 mikrogrammi/4,5 mikrogrammi annuses kaks korda ööpäevas) ning
vajadusel manustati lühitoimelist beeta2-agonisti. Mõlemas uuringus paranes kopsufunktsioon ning lapsed
talusid ravi hästi, võrreldes vastava budesoniidi üksikannusega.

Kliiniline efektiivsus budesoniidi/formoterooli säilitus- ja hooravi korral
12076 astma patsienti (nendest 4447 kasutasid budesoniidi/formoterooli säilitus- ja hooravimina) osales
kokku viies topeltpimedas kliinilises uuringus 6...12 kuud. Kaasati vaid patsiendid, kelle sümptomid ei
taandunud vaatamata ravile inhaleeritavate glükokortikosteroididega.

Budesoniidi/formoterooli säilitus- ja hooravi tagas statistiliselt olulise ning kliiniliselt tähendusliku
raskete ägenemiste vähenemise kõigi 5 uuringu kõigis võrdlusrühmades. See hõlmas suuremas
säilitusannuses budesoniidi/formoterooli ja vajadusel võetava terbutaliini (uuring 735) ning samas
säilitusannuses budesoniidi/formoterooli ja vajadusel võetava formoterooli või terbutaliini (uuring 734)
võrdlust (tabel 2). Uuringus 735 olid kopsufunktsioon, kontroll sümptomite üle ja ravimi kasutamine
vastavalt vajadusele ühesugused kõigis uuringurühmades. Uuringus 734 vähenesid sümptomid ja

vajadusel kasutamine ning paranes kopsufunktsioon võrreldes võrdlusravimitega ravimisel. Viie uuringu
tulemuste kombineerimisel ilmnes, et budesoniidi/formoterooli säilitus- ja hooravina saavad patsiendid ei
vajanud keskmiselt 57% ravipäevadest hooravi. Ravimresistentsust aja jooksul ei tekkinud.

Tabel 2
Ülevaade rasketest ägenemistest kliinilistes uuringutes
Uuringu nr
Ravirühmad
N
Rasked ägenemiseda
Kestus
Ägenemiste
Ägenemised
arv
patsient-
aasta kohta
Uuring 735
Budesoniid/formoterool 160/4,5 mikrogrammi 2 korda
1103
125
0,23b
6 kuud
päevas + vajadusel
Budesoniid/formoterool 320/9 mikrogrammi 2 korda päevas
1099
173
0.32
+ terbutaliin 0,4 mg vajadusel
Salmeterool/flutikasoon 2 × 25/125 mikrogrammi 2 korda
1119
208
0.38
päevas + terbutaliin 0,4 mg vajadusel
Uuring 734
Budesoniid/formoterool 160/4,5 mikrogrammi 2 korda
1107
194
0,19b
12 kuud
päevas + vajadusel
Budesoniid/formoterool 160/4,5 mikrogrammi 2 korda
1137
296
0.29
päevas + formoterool 4,5 mikrogrammi vajadusel
Budesoniid/formoterool 160/4.5 mikrogrammi 2 korda
1138
377
0.37
päevas + terbutaliin 0,4 mg vajadusel
a
Hospitaliseerimine/ravi erakorralise meditsiini osakonnas või ravi suukaudsete kortikosteroididega
b
Ägenemiste määra vähenemine on statistiliselt oluline (p-väärtus < 0,01) mõlema võrdlusuuringu korral

Teises kahes uuringus, kus patsiendid pöördusid astma tõttu meditsiiniabi saamiseks arsti poole, osutus
budesoniid/formoterool kiireks ja efektiivseks bronhilõõgastiks, millel oli sarnane toime salbutamooli ja
formoterooliga.

KOK (krooniline obstruktiivne kopsuhaigus)
Kahes 12-kuulises uuringus hinnati kopsufunktsiooni ja ägenemiste määra (määratleti kui ravikuur
suukaudsete steroidide ja/või antibiootikumidega ja/või hospitaliseerimisvajadus) KOK-patsientidel.
Keskmine FEV oli uuringusse kaasamisel 36% eeldatavast väärtusest. Keskmine ägenemiste arv aastas
1
(eelpool nimetatud määratluse järgi) vähenes oluliselt budesoniidi/formoterooli ravi korral võrreldes
ainult formoteroolravi või platseeboga (keskmine määr 1,4, võrreldes 1,8...1,9 platseebo/formoterooli
rühmas). Keskmine suukaudsete kortikosteroididega ravipäevade arv patsiendi kohta 12 kuu jooksul
vähenes budesoniidi/formoterooli rühmas (7...8 päeva/patsient/aasta, võrreldes vastavalt 11…12 ja 9…12
päeva platseebo- ja formoterooli rühmas). Kopsufunktsiooni näitajate, selliste nagu FEV , suhtes ei olnud
1
budesoniidil/formoteroolil eeliseid ainult formoterooli kasutamisega võrreldes.

Imendumine
Budesoniidi ja formoterooli fikseeritud annuses kombinatsioon ja vastavad üksikult manustatavad ravimid
on süsteemsel kokkupuutel tõendatult bioekvivalentsed budesoniidi ja formoterooliga. Vaatamata sellele
täheldati budesoniidi ja formoterooli fikseeritud annuses kombinatsiooni kasutamisel kortisooli pärssimise
vähest suurenemist võrreldes üksikult kasutatavate ravimitega. Seda toime erinevust ei peeta kliiniliselt
oluliseks.

Budesoniidi ja formoterooli farmakokineetilise koostoime kohta tõendeid ei olnud.


Vastavate ainete farmakokineetilised näitajad olid võrreldavad budesoniidi ja formoterooli eraldi
manustamisel ning fikseeritud annuses kombinatsiooni kasutamisel. Budesoniidi plasmakontsentratsiooni
kõveraalune pindala (AUC) oli mõnevõrra suurem, imendumine kiirem ja manustamisjärgne maksimaalne
plasmakontsentratsioon suurem kui kombineeritud ravimil. Formoterooli maksimaalne
plasmakontsentratsioon oli samasugune kui pärast kombineeritud ravimi manustamist. Inhaleeritud
budesoniid imendub kiiresti ja selle maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 30 minutit pärast
inhalatsiooni. Uuringutes tuvastati, et pärast inhaleerimist inhalaatoriga ladestus budesoniidist kopsudes
keskmiselt 32%...44% manustatud annusest. Süsteemne biosaadavus oli ligikaudu 49% manustatud
annusest. 6...16-aastastel lastel oli kopsudes ladestunud ravimi määr sama annuse korral samasugune kui
täiskasvanutel, vastavaid plasmakontsentratsioone ei määratud.

Inhaleeritud formoterool imendub kiiresti ja selle maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 10
minutit pärast inhalatsiooni. Uuringutes tuvastati, et pärast inhaleerimist inhalaatoriga ladestus
formoteroolist kopsudes keskmiselt 28%...49% manustatud annusest. Süsteemne biosaadavus oli
ligikaudu 61% manustatud annusest.

Jaotumine ja biotransformatsioon
Plasmavalkudega seondub ligikaudu 50% formoteroolist ja 90% budesoniidist. Jaotusruumala on
ligikaudu 4 l/kg formoterooli ja 3 l/kg budesoniidi korral. Formoterool inaktiveeritakse konjugeerimise
teel (moodustuvad aktiivsed O-demetüülitud ja deformüülitud metaboliidid, kuid need esinevad enamasti
inaktiivsetena konjugaatides). Budesoniidi biotransformatsioon vähese glükokortikosteroidse aktiivsusega
metaboliitideks on maksa esmasel läbimisel suur (ligikaudu 90%). Peamiste metaboliitide, 6-beeta-
hüdroksübudesoniidi ja 16-alfa-hüdroksüprednisolooni, glükokortikosteroidne aktiivsus on väiksem kui
1% budesoniidi omast. Puuduvad tõendid mistahes ainevahetuslike koostoimete või omavaheliste
asendusreaktsioonide kohta formoterooli ja budesoniidi vahel.

Eritumine
Enamik formoteroolist metaboliseerub maksas ja eritub neerude kaudu. Pärast inhalatsiooni eritub
8%...to13% manustatud formoteroolist muutumatult uriiniga. Formoterooli süsteemne kliirens on kiire
(ligikaudu 1,4 l/min) ja lõplik elimineerimise poolväärtusaeg keskmiselt 17 tundi.

Budesoniid elimineeritakse ainevahetusreaktsioonide kaudu, mida katalüüsib peamiselt ensüüm CYP3A4.
Budesoniidi metaboliidid erituvad uriiniga muutumatult või konjugeeritult. Uriinist on määratud
muutumatul kujul vaid tühiseid koguseid budesoniidi. Budesoniidi süsteemne kliirens on kiire (ligikaudu
1,2 l/min) ja lõplik elimineerimise poolväärtusaeg pärast intravenoosset manustamist on keskmiselt 4
tundi.

Budesoniidi või formoterooli farmakokineetika lastel ja neerupuudulikkusega patsientidel ei ole teada.
Kokkupuude budesoniidi ja formoterooliga võib olla suurem maksahaigusega patsientidel.

Lineaarsus/mittelineaarsus
Nii budesoniidi kui formoterooli süsteemne saadavus on lineaarses seoses manustatud annusega.

Loomkatsetes täheldatud budesoniidi ja formoterooli, nii kombinatsioonis kui ka eraldi manustatuna,
toksilisus oli seotud farmakoloogilisest aktiivsusest tingitud toimetega.

Reproduktsiooniuuringutel loomadel on kortikosteroidid, nagu budesoniid, tõendatult indutseerinud
väärarendeid (suulaelõhe, skeleti väärarendid). Nende loomkatsete tulemused ei ole tõenäoliselt
asjakohased inimesel kliiniliselt soovitatud annuste kasutamisel. Loomade reproduktsiooniuuringutes on
täheldatud süsteemselt suures annuses formoterooli manustamisel mõningast fertiilsuse langust isastel

rottidel ning viljastatud munaraku implanteerumise häireid, samuti varajase postnataalse elulemuse
vähenemist ja loote kaalu langust märkimisväärselt suuremate süsteemsete annuste kasutamisel, kui
ravimi kliinilisel kasutamisel. Nimetatud loomkatsete tulemused ei näi siiski olevat olulised inimeste
jaoks.

Laktoosmonohüdraat (sisaldab piimavalke).

Ei kohaldata.

2 aastat

Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Hoida pakend tihedalt suletuna, niiskuse eest kaitstult.

Symbicort Turbuhaler on sissehingatava õhuvoo toimel töötav paljuannuseline pulberinhalaator.
Inhalaator on valge korpusega ja punase keeratava käepidemega. Inhalaator on valmistatud erinevatest
plastmaterjalidest (PP, PC, HDPE, LDPE, LLDPE, PBT). Iga inhalaator sisaldab 60 (või 120) annust.
Pakendis on 1, 2, 3, 10 või 18 inhalaatorit.
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erinõuded puuduvad.