CITALOPRAM ACTAVIS 20 MG

Depressioon.
Paanikahäire agorafoobiaga või ilma.

Tsitalopraami tuleb manustada ühekordse suukaudse annusena kas hommikul või õhtul. Tablette võib
võtta ilma või koos toiduga, kuid vedelikuga.

Lapsed ja noorukid vanuses kuni 18 eluaastat
Tsitalopraami ei tohi kasutada lastel ja noorukitel vanuses alla 18 eluaasta kuna ohutus ja efektiivsus ei ole
selles patsientide grupis tõestatud (vt lõik 4.4).

Depressiooni ravi
Täiskasvanud
Soovitatav suukaudne annus on 20 mg üks kord ööpäevas.
Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile, võib annust suurendada kuni maksimaalse annuseni 40 mg
ööpäevas.

Pärast ravi algust on antidepressiivse toime avaldumise algust oodata vähemalt kahe nädala pärast. Pärast
sümptomite taandumist on vajalik ravi jätkamine vähemalt 4...6 kuu vältel.

Paanikahäire ravi
Täiskasvanud
Soovitatav suukaudne annus on 10 mg ööpäevas esimese nädala vältel, pärast mida võib annust
suurendada 20 mg-ni ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile, võib annust suurendada
maksimaalselt kuni 40 mg ööpäevas.

Eakad (üle 65-aastased)
Soovitatav ööpäevane annus on pool soovituslikust annusest st 10 mg...20 mg manustatuna üks kord
ööpäevas. Maksimaalne soovitatav annus eakatele on 20 mg ööpäevas.

Neerufunktsiooni langus
Kerge kuni keskmise raskusega neerukahjustuse korral ei ole annuse korrigeerimine vajalik. Puuduvad
andmed ravimi kasutamise kohta raske neerukahjustusega (kreatiniini kliirens < 20 ml/min) patsientidel
(vt lõik 4.4).

Maksafunktsiooni langus
Algannus on 10 mg ööpäevas esimese kahe nädala vältel kerge kuni mõõduka maksafunktsiooni häirega
patsientidele. Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile, võib annust suurendada maksimaalselt 20 mg-ni
ööpäevas. Soovitatav on ettevaatus ja eriti tähelepanelik annuse titreerimine raske maksafunktsiooni
kahjustusega patsientidel (vt lõik 5.2).

Aeglased CYP2C19-kaudu metaboliseerijad
Teadaolevalt aeglastele CYP2C19 metaboliseerijatele on soovitatav algannus kahe esimese nädala jooksul
10 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest reageerimisest ravile võib seejärel annust suurendada
maksimaalselt kuni 20 mg-ni ööpäevas (vt lõik 5.2).

SSRI ärajätmisel täheldatud ärajätunähud
Tuleb hoiduda ravi järsust ärajätmisest. Kui ravi tsitalopraamiga lõpetatakse, tuleb annust ärajätunähtude
riski vähendamiseks vähendada järk-järgult vähemalt 1…2-nädalase perioodi vältel (vt lõigud 4.4 ja 4.8).
Kui pärast annuse vähendamist või ravi ärajätmisel ilmnevad talumatuse sümptomid, tuleb kaaluda
eelnevalt väljakirjutatud annuse juurde tagasi pöördumist. Seejärel võib arst jätkata annuse vähendamist,
kuid pikema perioodi vältel.

-
Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

- MAO (monoamiini oksüdaasi) inhibiitorid

- Mõnel juhul meenutasid ilmnenud sümptomid serotoniinisündroomi.
- Tsitalopraami ei tohi anda patsientidele, kes kasutavad monoamiini oksüdaasi inhibiitoreid
(MAOI), sh selegiliini, ööpäevase annusega üle 10 mg.
- Tsitalopraami ei tohi anda kahe nädala jooksul pärast pöördumatu toimega MAO inhibiitorite
kasutamist või pöörduva toimega MAO inhibiitori (RIMA) kasutamist (MAOI ravimi omaduste
kokkuvõttes toodud aja jooksul). MAO inhibiitorit ei tohi kasutada 7 päeva pärast tsitalopraami
võtmist (vt lõik 4.5).

- Tsitalopraam on vastunäidustatud kombinatsioonis linesoliidiga, välja arvatud juhul, kui on
võimalus patsiendi hoolikaks jälgimiseks ja vererõhu monitooringuks (vt lõik 4.5).

- Tsitalopraam on vastunäidustatud teadaoleva QT-intervalli pikenemisega või kaasasündinud pika
QT sündroomiga patsientidel.

- Tsitalopraami koosmanustamine ravimitega, mis teadaolevalt pikendavad QT-intervalli, on
vastunäidustatud (vt lõik 4.5).

Eakate ning neeru-ja maksafunktsiooni häiretega patsientide ravi, vt lõik 4.2.

Kasutamine lastel ja alla 18-aastastel noorukitel
Lastel ja alla 18-aastastel noorukitel ei soovitata tsitalopraami kasutada. Kliinilistes uuringutes täheldati
antidepressantidega ravitavatel lastel ja noorukitel võrreldes platseeboga sagedamini suitsidaalset
käitumist (suitsiidi katseid ja suitsiidi mõtteid) ning vaenulikkust (peamiselt agressiivset, vasturääkivat
käitumist ja viha). Kui lähtuvalt kliinilisest vajadusest võetakse siiski vastu otsus raviga alustada, tuleb
patsienti väga hoolikalt suitsiidi sümptomite osas jälgida. Lisaks sellele puuduvad pikaajalise ohutuse
andmed laste ja noorukite kasvu, vaimse küpsuse ja kognitiivsete funktsioonide ning käitumise kohta.

Suitsiid/suitsiidimõtted või kliiniline halvenemine
Depressioon on seotud suitsiidimõtete, enesevigastamise ja suitsiidi (suitsiidiga seotud juhtumite)
suurenenud ohuga, mis püsib kuni remissiooni saabumiseni. Kuna paranemist ei pruugi ilmneda esimese
paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemise ilmnemiseni. Nagu
näitab kliiniline kogemus, võib paranemise algstaadiumides suitsiidioht suureneda.

Suitsiididega seotud juhtude suurenenud risk võib olla seotud ka muude psüühikahäiretega, mille raviks
tsitalopraami kasutatakse. Lisaks võivad need haigused esineda depressiooniga samaaegselt. Seetõttu tuleb
muude psüühikahäiretega patsientide ravimisel rakendada samu ettevaatusabinõusid nagu depressiooniga
patsientide ravimisel.

Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esinevad suitsiidimõtted enne ravi
alustamist, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või -katseks ning neid tuleb ravi ajal hoolikalt
jälgida. Antidepressante saavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas läbiviidud platseebo-
kontrollitud kliiniliste uuringute meta-analüüs näitas antidepressante saavate alla 25-aastaste patsientide
suitsidaalse käitumise suurenenud riski võrreldes platseeboga.

Ravikuuriga peaks kaasnema patsientide, iseäranis kõrge riskiga patsientide, põhjalik järelvalve, seda eriti
ravi alguses ja annuse muutmise järel. Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest jälgida
tervislikku seisundit iga võimaliku kliinilise halvenemise (kaasa arvatud uute sümptomite teke),
suitsiidimõtete/suitsidaalse käitumise ja ebatavaliste muutuste suhtes käitumises ning pöörduda sellistel
juhtudel koheselt arsti poole.

Akatiisia/psühhomotoorne rahutus
Selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamine on seotud akatiisia tekkega,
mida iseloomustab subjektiivselt ebameeldiv või piinav rahutus ja vajadus liikuda, millega sageli kaasneb
võimetus rahulikult istuda või seista. Kõige sagedamini esineb see esimeste ravinädalate jooksul.
Patsientidel, kellel taolised sümptomid tekivad, on annuse edasine suurendamine kahjulik.

Diabeet
Diabeetikutel võib ravi SSRI-ga muuta glükoosi taset veres. Insuliini ja/või suukaudsete suhkrutõve
ravimite annust võib vajadusel korrigeerida.

Krambid
Antidepressantide kasutamisega võivad kaasneda krambihood. Ravi peab katkestama kohe, kui patsiendil
tekivad krambid.
Tsitalopraam-ravist tuleb hoiduda ebastabiilse epilepsiaga patsientide puhul ning epilepsia ravi saavate
patsientide seisundit tuleb hoolikalt jälgida. Epilepsiahoogude sagenemisel tuleb tsitalopraamravi
lõpetada.

SSRI-ravi ärajätmisel täheldatud ärajätunähud
Ravi lõpetamisel tekivad sageli ärajätunähud, eriti kui ravi lõpetatakse järsku (vt lõik 4.8). Haiguse
kordumise vältimise kliinilises uuringus tsitalopraamiga esines kõrvaltoimeid 40% aktiivse ravi lõpetanud
patsientidest ja 20% tsitalopraam-ravi jätkanud patsientidest.
Ärajätusümptomite risk võib sõltuda mitmetest teguritest, sealhulgas ravi kestvus ja annus ning selle
vähendamise kiirus. Sageli on kirjeldatud pearinglust, tundlikkushäireid (sh paresteesia), unehäireid (sh
unetus ja hirmuunenäod), agitatsiooni või ärevust, iiveldust ja/või oksendamist, treemorit, segasust,
higistamist, peavalu, kõhulahtisust, südamepekslemist, emotsionaalset ebastabiilsust, ärrituvust ja
nägemishäireid. Need sümptomid on üldjuhul kerged või mõõdukad, kuid mõnel patsiendil võivad need
olla ka raskekujulised. Tavaliselt tekivad need esimestel päevadel pärast ravi ärajätmist, kuid neid
sümptomeid on väga harva kirjeldatud patsientidel, kellel on kogemata jäänud annus manustamata.
Sümptomid taanduvad tavaliselt iseeneslikult 2 nädala jooksul, kuigi võivad mõnel inimesel püsida kauem
(2...3 kuud või enam). Seetõttu on soovitatav tsitalopraam jätta ära annust järkjärgult vähendades mitme
nädala või kuu jooksul, vastavalt patsiendi vajadusele (vt lõik 4.2 „SSRI ärajätmisel täheldatud
ärajätunähud“).

Elekter-krampravi (ETC)
Väheste kliiniliste kogemuste tõttu peaks tsitalopraami ordineerimisel olema ettevaatlik, kui patsient saab
elekter-krampravi.

Mania
Tsitalopraami tuleb kasutada ettevaatlikkusega anamneesis esinenud maniakaal-depressiivse haigusega
patsientidel. Võib toimuda üleminek maniakaalsesse faasi. Tsitalopraami ravi tuleb lõpetada, kui
patsiendil tekib maniakaalne psühhoos.

Hemorraagia
On teateid, et SSRI-d pikendavad veritsusaega ja/või võivad põhjustada järgmisi verejookse: ekhümoos,
günekoloogiline verejooks, seedetrakti verejooks ja teised naha või limaskestade veritsused (vt lõik 4.8).
Ettevaatus on vajalik SSRI kasutavate patsientide puhul, eelkõige kui samaaegselt kasutatakse ravimeid,
mis teadaolevalt mõjutavad trombotsüütide funktsiooni või muid aineid, mis võivad suurendada
verejooksu tekkeohtu, aga ka anamneesis veritsushäiretega patsientide puhul (vt lõik 4.5).

Serotoniinisündroom
Harva võib SSRI kasutavatel patsientidel tekkida serotoniinisündroom. Sümptomite kombinatsioon nagu
agiteeritus, treemor, müokloonilised tõmblused ja hüpertermia võivad viidata selle sündroomi tekkele.
Sellisel juhul tuleb koheselt tsitalopraamravi lõpetada ja alustada sümptomaatilise raviga.

Serotoninergilised ravimid
Tsitalopraami ei tohi kasutada koos serotoninergilise toimega ravimitega, nagu sumatriptaan või teised
triptaanid, tramadool, oksitriptaan ja trüptofaan.

Paradoksaalne ärevus
Mõnedel paanikahäirega patsientidel on ravi alguses tekkinud ärevuse sümptomite tugevnemine. Selline
paradoksaalne reaktsioon taandub tavaliselt esimese kahe ravinädala jooksul. Paradoksaalse anksiogeense
toime avaldumise tõenäosuse vähendamiseks soovitatakse ravi alustada väikeste annustega (vt lõik 4.2).

Psühhoos
Psüühikahäirete all kannatavate patsientide depressiooni ravi võib soodustada psühhoosi sümptomeid.

Hüponatreemia
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamisel on harva kirjeldatud hüponatreemiat, mis
on arvatavasti tingitud antidiureetilise hormooni liignõristuse sündroomist (SIADH) ja mis on ravi
katkestamisel pöörduv. Riskigruppi näivad kuuluvat eeskätt eakad naispatsiendid.

Liht-naistepuna
Kõrvaltoimeid võib sagedamini esineda tsitalopraami ja liht-naistepuna (Hypericum perforatum)
sisaldavate taimsete preparaatide samaaegsel kasutamisel. Seetõttu ei tohi tsitalopraami ja liht-naistepuna
sisaldavaid preparaate koos kasutada (vt lõik 4.5).

Annuse kohaldamine
Ravi alguses võivad tekkida unetus ja agiteeritus. Sellisel juhul võib abi olla annuse kohandamisest.

QT-intervalli pikenemine
On leitud, et tsitalopraam põhjustab annusest sõltuvat QT-intervalli pikenemist. Turuletulekujärgselt on
teatatud QT-intervalli pikenemisest ja ventrikulaarsest arütmiast, sealhulgas torsade de pointes juhtudest,
peamiselt naissoost patsientidel, hüpokaleemiaga või varasemalt esinenud QT-intervalli pikenemisega või
teiste südamehaigustega patsientidel (vt lõigud 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 ja 5.1).
Väljendunud bradükardia või hiljutise ägeda müokardiinfarkti või kompenseerimata
südamepuudulikkusega patsientide puhul on vajalik ettevaatus.
Elektrolüütide tasakaaluhäired, nagu hüpokaleemia ja hüpomagneseemia suurendavad pahaloomuliste
arütmiate riski ning need tuleb korrigeerida enne tsitalopraam-ravi alustamist.
Kui ravitakse stabiilse südamehaigusega patsiente, tuleb enne tsitalopraam-ravi alustamist kaaluda EKG
kontrolli.
Kui südame arütmiad tekivad tsitalopraam-ravi ajal, tuleb ravi lõpetada ja läbi viia EKG-uuring.

Suletudnurga glaukoom
SSRI-del, kaasa arvatud tsitalopraamil, võib olla toime pupilli suurusele, põhjustades müdriaasi. Selle
müdriaatilise toime tagajärjel võib kitseneda silmanurk, põhjustades silmasisese rõhu tõusu ja
suletudnurga glaukoomi, eriti vastava eelsoodumusega patsientidel. Seetõttu peab tsitalopraami kasutama
ettevaatlikult suletudnurga glaukoomiga või glaukoomi anamneesiga patsientidel.

Farmakodünaamilised
Farmakodünaamilisel tasandil on teatatud serotoniinisündroomi juhtudest tsitalopraami ning
moklobemiidi ja buspirooni koosmanustamisel.


Vastunäidustatud kombinatsioonid

MAO-inhibiitorid
Tsitalopraami ja MAO inhibiitorite samaaegne kasutamine võib esile kutsuda raskeid kõrvaltoimeid, sh
serotoniinisündroomi (vt lõik 4.3).
Tõsiseid ja vahel surmaga lõppevaid kõrvaltoimeid on esinenud patsientidel, kes on kasutanud selektiivset
serotoniini tagasihaarde inhibiitorit (SSRI) kombinatsioonis MAO inhibiitoriga, k.a selektiivset MAO
inhibiitorit selegiliini ja pöörduva toimega MAO inhibiitoreid linesoliidi ja moklobemiidi ning
patsientidel, kes lõpetasid hiljuti ravi SSRI-ga ja alustasid MAO inhibiitoriga.
Mõnedel juhtudel tekkisid serotoniinisündroomile sarnased nähud. Serotoniinisündroomi sümptomid:
hüpertermia, värin, diaforees, lihasrigiidsus, müokloonus, autonoomne ebastabiilsus koos võimalike
kiirete kõikumistega elulistes funktsioonides, segasusseisund, ärrituvus ja agiteeritus. Kui seisund süveneb
ja seda ei ravita, võib see rabdomüolüüsi, tsentraalse hüpertermiaga kaasnevate mitmete elundite raske
kahjustuse, deliiriumi ja kooma tagajärjel lõppeda surmaga.

QT-intervalli pikenemine
Tsitalopraami ja teiste QT-intervalli pikendavate ravimpreparaatidega ei ole farmakokineetika ja
farmakodünaamika uuringuid läbi viidud. Välistada ei saa tsitalopraami aditiivset toimet nende
preparaatidega. Seega tsitalopraami ja QT-intervalli pikendavate ravimpreparaatide, nagu IA ja III klassi
antiarütmikumid, antipsühhootikumid (nt fenotiasiini derivaadid, pimosiid, haloperidoon), tritsüklilised
antidepressandid, teatud antimikroobsed preparaadid (nt sparfloksatsiin, moksifloksatsiin, erütromütsiin
IV, pentamidiin, malaariavastased ravimid, eriti halofantriin), teatud antihistamiinikumid (astemisool,
misolastiin) jne, kooskasutamine on vastunäidustatud.

Pimosiid
Üksikannusena 2 mg pimosiidi manustamine isikutele, keda raviti ratseemilise tsitalopraamiga 40 mg
päevas 11 päeva vältel põhjustas pimosiidi AUC ja C
suurenemise, seda mitte pidevalt uuringu jooksul.
max
Pimosiidi ja tsitalopraami koos manustades suurenes põhiliselt QTc intervall ligikaudu 10 msek. Kuna
koostoimed ilmnesid juba pimosiidi madalatel annustel, siis on tsitalopraami ja pimosiidi
koosmanustamine vastunäidustatud.

Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid

Selegiliin (selektiivne MAO-B inhibiitor)
Farmakokineetilise/ farmakodünaamilise koostoime uuringus samaaegselt manustatud tsitalopraami
(20 mg ööpäevas) ja selegiliiniga (10 mg ööpäevas) (selektiivne MAO-B inhibiitor) ei ilmnenud
kliiniliselt olulisi koostoimeid. Tsitalopraami ja selegiliini (rohkem kui 10 mg ööpäevas)
koosmanustamine on vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Serotoninergilised ravimid
Liitium ja trüptofaan: Tsitalopraami ja liitiumi koosmanustamise kliinilistes uuringutes ei ole
farmakodünaamilisi koostoimeid täheldatud. Ent selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite
manustamisel koos liitiumi või trüptofaaniga võib viimaste toime tugevneda; seetõttu peab nende ravimite
samaaegsel kasutamisel olema ettevaatlik. Rutiinset liitiumitaseme kontrolli tuleks jätkata nagu tavaliselt.

Manustamine koos serotoninergiliste ravimitega (nt tramadool, sumatriptaan) võib põhjustada 5-HT
seotud toimete tugevnemist. Kuni täiendava informatsiooni saamiseni ei ole tsitalopraami ja 5-HT
agonistide, nagu sumatriptaan jt triptaanid, samaaegne kasutamine soovitatav (vt lõik 4.4).

Hemorraagia
Ettevaatus on vajalik patsientidega, kes saavad samaaegselt ravi antikoagulantidega, ravimitega, mis
pärsivad trombotsüütide agregatsiooni, nt mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA-d),
atsetüülsalitsüülhape, dipüridamool ja tiklopidiin või teisi ravimeid (nt atüüpilised antipsühhootikumid),
mis võivad tõsta verejooksu riski (vt lõik 4.4).

Krambiläve alandavad ravimid
SSRI-d võivad alandada krambiläve. Ettevaatlik tuleks olla, kui samaaegselt kasutatakse teisi ravimeid,
mis võivad krambiläve alandada (nt antidepressandid, sh antidepressandid ja SSRI-d, neuroleptikumid
(butürofenoonid, tioksanteenid), meflokiin, bupropioon ja tramadool).

EKR (elekter-krampravi)
Elekter-krampravi ja tsitalopraami samaaegse kasutamise riskide või kasu kohta ei ole kliinilisi uuringuid
läbi viidud (vt lõik 4.4).

Liht-naistepuna
Kõrvaltoimed võib sagedamini esineda tsitalopraami ja harilikku naistepunaürti sisaldavate taimsete
preparaatide (Hypericum perforatum) samaaegsel kasutamisel (vt lõik 4.4). Farmakokineetilisi koostoimed
ei ole uuritud.

Alkohol
Alkoholi ja tsitalopraami farmakodünaamilist ja farmakokineetilist koostoimet pole tõestatud. Alkoholi
tarbimist on siiski soovitatav ravimi võtmise ajal vältida.

Hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat põhjustavad ravimid
Ettevaatlik peab olema hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat põhjustavate ravimite samaaegsel kasutamisel,
sest nende seisundite korral suureneb maliigsete arütmiate tekkeoht (vt lõik 4.4).

Farmakokineetilised koostoimed

Tsitalopraami biotransformatsioon demetüültsitalopraamiks toimub tsütokroom P450 isoensüümide
CYP2C19 (ligikaudu 38%), CYP3A4 (ligikaudu 31%) ja CYP2D6 (ligikaudu 31%) kaudu. Kuna
tsitalopraam metaboliseerub enam kui ühe isoensüümi kaudu, on biotransformatsiooni inhibeerimine
vähem tõenäoline ning kliinilises praktikas on tsitalopraami manustamisel koos teiste ravimitega väga
väike tõenäosus farmakokineetiliste koostoimete tekkeks.

Toit
Puuduvad andmed, et toit võiks mõjutata tsitalopraami imendumist või teisi farmakokineetilisi omadusi.

Teiste ravimite toime tsitalopraami farmakokineetikale
Ketokonasooli (tugev CYP3A4 inhibiitor) samaaegne manustamine ei muutnud tsitalopraami
farmakokineetikat.

Liitum
Liitiumi ja tsitalopraami farmakokineetilise koostoime uuringus ei ilmnenud farmakokineetilisi
koostoimeid.

Tsimetidiin, omeprasool ja teised CYP2C19 inhibiitorid
Tsimetidiin (tugev CYP2D6, 3A4 ja 1A2 inhibiitor) põhjustas tsitalopraami keskmise
tasakaalukontsentratsiooni mõõduka tõusu. Tsimetidiini kombineeritud kasutamisel tsitalopraamiga on
soovitav olla ettevaatlik. Vajalikuks võib osutuda annuse kohandamine.
Estsitalopraami (tsitalopraami aktiivne enantiomeer) manustamine koos 30 mg omeprasooliga (CYP2C19
inhibiitor) üks kord ööpäevas viis estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 50%)
suurenemiseni. Seega peab olema ettevaatlik, kui estsitalopraami kasutatakse koos CYP2C19 inhibiitorite
(nt omeprasool, esomeprasool, fluvoksamiin, lansoprasool ja tiklopidiin) või tsimetidiiniga. Vajalikuks
võib osutuda tsitalopraami annuse vähendamine, mis peab lähtuma samaaegse ravi korral täheldatud
kõrvaltoimetest.

Tsitalopraami toime teiste ravimite farmakokineetikale
Tsitalopraam ja demetüültsitalopraam on tähtsusetud CYP2C9, CYP2E1 ja CYP3A4 inhibiitorid ning
kõigest nõrgad CYP1A2, CYP2C19 ja CYP2D6 inhibiitorid võrreldes teiste selektiivsete serotoniini
tagasihaarde inhibiitoritega, millel on märkimisväärne inhibeeriv toime.
Seetõttu ei täheldatud farmakokineetika muutusi või täheldati väga minimaalseid kliiniliselt ebaolulisi
muutusi, kui tsitalopraami manustati koos CYP1A2 (klosapiin ja teofülliin), CYP2C9 (varfariin),
CYP2C19 (imipramiin ja mefenütoiin), CYP2D6 (sparteiin, imipramiin, amitriptülliin, risperidoon) ja
CYP3A4 (varfariin, karbamasepiin (ja selle metaboliit karbamasepiinepoksiid) ja triasolaam)
substraatidega.

Plasmavalkudega seondumise tasemel ei ole farmakokineetilisi koostoimeid oodata.

CYP2D6 inhibiitorid
Estsitalopraam (tsitalopraami aktiivne enantiomeer) on ensüümi CYP2D6 inhibiitor. Ettevaatus on
soovitatav, kui tsitalopraami manustatakse samaaegselt koos ravimitega, mis metaboliseeruvad peamiselt
selle ensüümi abil ja millel on kitsas terapeutiline indeks, nagu flekainiid, propafenoon ja metoprolool
(kasutades südamepuudulikkuse korral) või mõned kesknärvisüsteemis toimivad ravimid, mis
metaboliseeruvad peamiselt CYP2D6 abil, nt antidepressandid nagu desipramiin, klomipramiin ja
nortriptülliin või antipsühhootikumid nagu risperidoon, tioridasiin ja haloperidool. Annuse kohandamine
võib olla vajalik. Tsitalopraami ja metoprolooli samaaegse manustamine näitas metoprolooli
plasmakontsentratsiooni kahekordset suurenemist, samas puudus metoproloolil statistiliselt oluline mõju
tervete vabatahtlike vererõhule ja pulsisagedusele.

Desipramiin, imipramiin
Farmakokineetilises uuringus tsitalopraami ega imipramiini tase ei muutunud, kuid suurenes imipramiini
peamise metaboliidi desipramiini tase. Kui desipramiini manustati koos tsitalopraamiga, täheldati
desipramiini plasmakontsentratsiooni suurenemist. Vajalikuks võib osutuda desipramiini annuse
vähendamine.

Levomepromasiin, digoksiin, karbamasepiin
Farmakokineetilisi koostoimeid ei leitud tsitalopraami ja levomepromasiini või digoksiini (eeldusel, et
tsitalopraam ei indutseeri ega inhibeeri P-glükoproteiini), või karbamasepiini ja viimase metaboliidi
karbamasepiinepoksiidi vahel.

Fertiilsus
Loomkatsete andmed on näidanud, et tsitalopraam mõjutab sperma kvaliteeti (vt lõik 5.3). Inimestel
esinenud kõrvaltoimete teatised mõnede SSRI-dega on näidanud, et toime sperma kvaliteedile on pöörduv.
Mõju inimese fertiilsusele ei ole senini täheldatud.

Rasedus
Suur hulk andmeid kasutamisest rasedatel naistel (rohkem kui 2500 tulemust) ei näita väärarenguid
põhjustavat feto/vastsündinu toksilisust.. Siiski tohib tsitalopraami rasedatel kasutada ainult äärmise
vajaduse korral ning pärast hoolikat kasu/riski kaalumist.

Epidemioloogilised andmed on näidanud, et SSRI-de kasutamine raseduse ajal, eriti selle hilisstaadiumis,
võib suurendada püsiva pulmonaalse hüpertensiooni riski vastsündinul (PPHN). Täheldatud risk oli
ligikaudu 5 juhtu 1000 raseduse kohta. Üldpopulatsioonis esineb 1…2 PPHN juhtu 1000 raseduse kohta.

Kui tsitalopraami kasutamine jätkub raseduse viimases pooles, eriti kolmandal trimestril, tuleb
vastsündinut jälgida. Raseduse ajal tuleb vältida ravi järsku katkestamist.

On olnud teateid ärajätunähtudest vastsündinutel, kelle emad olid kasutanud raseduse ajal SSRI-sid.
Pärast selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist raseduse lõpuosas
võivad vastsündinutel tekkida järgmised sümptomid: respiratoorne distress, tsüanoos, apnoe, krambid,
ebastabiilne kehatemperatuur, imemisraskus, oksendamine, hüpoglükeemia, hüpertoonia, hüpotoonia,
hüperrefleksia, treemor, närvilisus, ärrituvus, letargia, pidev nutt, somnolentsus ja unehäired. Need
sümptomid võivad viidata nii serotoninergilistele toimetele kui ärajätunähtudele. Enamikel juhtudel
ilmnevad komplikatsioonid vahetult või varsti (<24 tundi) pärast sünnitust.

Imetamine
Tsitalopraam eritub rinnapiima. Rinnapiimatoidul lapseni jõudev annus moodustab ligikaudu 5% ema
kehakaaluga seotud ööpäevasest annusest (mg/kg). Imikutel ei ole või on täheldatud vaid minimaalseid
toimeid. Ent olemasolevad andmed ei ole piisavad, et hinnata ohtu lapsele. Soovitatav on ettevaatus.
Rinnaga toitmise eelised peaksid üles kaaluma võimalikud kõrvaltoimed lapsele.

Tsitalopraamil on kerge või mõõdukas toime autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele.
Psühhoaktiivsed ravimid võivad vähendada otsustusvõimet ja reageerimiskiirust. Patsiente tuleb nendest
toimetest informeerida ja hoiatada, et nende sõidukijuhtimise või masinatega töötamise võime võivad olla
häiritud.

Tsitalopraami kõrvaltoimed on tavaliselt kerged ja mööduvad. Kõige rohkem väljenduvad need ravi
esimestel nädalatel ning depressiivse seisundi taandumisel need tavaliselt nõrgenevad.

Järgmiste kõrvaltoimete puhul avastati sõltuvus annusest: suurenenud higistamine, suukuivus, unetus,
somnolentsus, kõhulahtisus, iiveldus ja väsimus.

Tabelis on toodud selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja/või tsitalopraamiga seotud
kõrvaltoimed, mida täheldati >1% platseebokontrolliga topeltpimeuuringutes osalenud patsientidest või
turuletulekujärgsel perioodil. Esinemissagedused on määratletud vastavalt MedDRA esinemissageduse
määrale: väga sage (>1/10); sage (>1/100 kuni <1/10); aeg-ajalt (>1/1000 kuni <1/100); harv (>1/10000
kuni <1/1000); väga harv (<1/10000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

MedDRA organsüsteemi
Esinemissagedus Eelistatud termin
klass
Vere ja lümfisüsteemi
Teadmata
Trombotsütopeenia
häired
Immuunsüsteemi häired
Teadmata
Ülitundlikkus, anafülaktiline reaktsioon
Endokriinsüsteemi häired
Teadmata
ADH liignõristuse sündroom
Sage
Söögiisu langus, kehakaalu langus, anoreksia
Ainevahetus- ja
Aeg-ajalt
Söögiisu suurenemine, kehakaalu tõus
toitumishäired
Harv
Hüponatreemia
Teadmata
Hüpokaleemia
Agiteeritus, libiido langus, ärevus, närvilisus,
Sage
segasusseisund, ebanormaalne orgasm (naistel)
ebanormaalsed unenäod, apaatia
Psühhiaatrilised häired
Agressiivsus, depersonalisatsioon, hallutsinatsioonid,
Aeg-ajalt
mania, eufooria, suurenenud libiido
Paanikahoog, bruksism, rahutus, suitsiidimõtted ja
Teadmata
suitsidaalne käitumine2
Väga sage
Somnolentsus, unetus, peavalu
Treemor, paresteesia, pearinglus, tähelepanuhäired,
Sage
migreen, amneesia
Närvisüsteemi häired
Aeg-ajalt
Minestus
Harv
Grand mal hood, düskineesia, maitsetundlikkuse
häired
Krambid, serotoniinisündroom,
Teadmata
ekstrapüramidaalhäired , akatiisia, liigutushäired
Aeg-ajalt
Müdriaas
Silma kahjustused
Teadmata
Nägemishäired
Kõrva ja labürindi
Sage
Tinnitus
kahjustused
Väga sage
Südamepekslemine
Südame häired
Aeg-ajalt
Bradükardia, tahhükardia
QT-intervalli pikenemine1, supraventrikulaarne ja
Teadmata
vatsakeste arütmia sh torsade de pointes
Sage
Hüpertensioon
Vaskulaarsed häired
Harv
Verejooks
Teadmata
Ortostaatiline hüpotensioon
Sage
Haigutamine, riniit, sinusiit
Respiratoorsed, rindkere ja
Aeg-ajalt
Köha
mediastiinumi häired
Teadmata
Epistaksis
Väga sage
Suukuivus, iiveldus
Seedetrakti häired
Sage
Kõhulahtisus, oksendamine, kõhukinnisus, düspepsia,
kõhuvalu, kõhupuhitus, suurenenud süljevoolus
Teadmata
Seedetrakti verejooks (sh pärasoole verejooks)
Harv
Hepatiit
Maksa ja sapiteede häired
Teadmata
Kõrvalekalded maksafunktsiooni näitajates
Väga sage
Suurenenud higistamine
Sage
Sügelus
Naha ja nahaaluskoe
kahjustused
Urtikaaria, alopeetsia, lööve, purpur,
Aeg-ajalt
valgustundlikkuse reaktsioonid
Teadmata
Täppverevalumid, angioödeem
Lihas-skeleti ja sidekoe
Sage
Lihasvalu, liigesvalu
kahjustused
Neerude ja kuseteede
Sage
Polüuuria
häired
Aeg-ajalt
Kusepeetus
Impotentsus, ejakulatsiooni häired, ejakulatsiooni
Sage
puudumine
Reproduktiivse süsteemi ja
Naised: düsmenorröa
rinnanäärme häired
Aeg-ajalt
Naised: menorraagia
Teadmata
Naised: metrorraagia. Mehed: priapism, galaktorröa
Sage
Väsimus
Üldised häired ja
manustamiskoha
Aeg-ajalt
Tursed
reaktsioonid
Harva
Palavik

Patsientide arv: tsitalopraam/platseebo = 1346/545
1 QT-intervalli pikenemist ja ventrikulaarset arütmiat, sh torsade de pointes’ on täheldatud
turuletulekujärgsel perioodil, peamiselt naissoost patsientidel, hüpokaleemiaga või eelnevalt esinenud
QT-intervalli pikenemisega või muude südamehaigustega patsientidel (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 ja 5.1).
2 tsitalopraami ravi ajal või peatselt pärast ravi lõpetamist on teatatud suitsiidimõtete ja suitsidaalse
käitumise juhtudest (vt lõik 4.4).

SSRI-ravi ärajätmisel täheldatud ärajätunähud
Tsitalopraami lõpetamisel tekivad sageli ärajätunähud, eriti kui ravi lõpetatakse järsku. Kõige sagedamini
on kirjeldatud pearinglust, tundlikkushäireid (sh paresteesia), unehäireid (sh unetus ja hirmuunenäod),
agiteeritust või ärevust, iiveldust ja/või oksendamist, treemorit, segasust, higistamist, peavalu,
kõhulahtisust, südamepekslemist, emotsionaalset ebastabiilsust, ärrituvust ja nägemishäireid. Need
sümptomid on üldjuhul kerged või mõõdukad ja taanduvad iseeneslikult, kuid mõnel patsiendil võivad
need olla ka raskekujulised ja/või kauapüsivad. Seetõttu on soovitatav, et kui tsitalopraam-ravi ei ole enam
vajalik, tuleb see lõpetada annust järk-järgult vähendades (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

Luumurrud
Epidemioloogilised uuringud, peamiselt läbi viidud 50-aastaste ning vanemate patsientidega, näitavad
SSRI ja TCA ravi saanud patsientidel suurenenud luumurdude riski. Toimemehhanism ei ole teada.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine
Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See
võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist
võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Toksilisus
Ulatuslikud kliinilised andmed tsitalopraami üleannustamise kohta on piiratud ja paljudel juhtudel on
tegemist teiste ravimite/alkoholi samaaegse üleannustamisega. On registreeritud ainult tsitalopraami
üleannustamisega seotud surmaga lõppenud juhtumeid, ehkki enamus surmaga lõppenud juhtudest on olnud
seotud teiste ravimite samaaegse üleannustamisega.

Sümptomid
Tsitalopraami üleannustamise korral kirjeldatud sümptomid on järgmised: krambid, tahhükardia,
somnolentsus, QT-intervalli pikenemine, kooma, oksendamine, treemor, hüpotensioon, minestus,
südameseiskus, iiveldus, serotoniinisündroom, agiteeritus, bradükardia, pearinglus, His’i kimbu sääre
blokaad, QRS-kompleksi laienemine, hüpertensioon, müdriaas, torsade de pointes, stuupor, higistamine,
vaimse seisundi muutus, tsüanoos, hüperventilatsioon, närvi hüperaktiivsus, palavik ning kodade ja
vatsakeste arütmia.
Harva on täheldatud rabdomüolüüsi.

Ravi
Spetsiifiline antidoot puudub. Ravi peab olema sümptomaatiline ja üldtoetav. Kaaluda tuleb aktiveeritud
söe ja, lahtistite (nagu naatriumsulfaat) kasutamist ning maoloputust. Kui patsient ei ole teadvusel, tuleb
kasutada intubeerimist. Tuleb jälgida EKG-d ja elulisi näitajaid.
Südame paispuudulikkusega /bradüarütmiaga, samaaegselt teisi QT-intervalli pikendavaid
ravimpreparaate kasutavate või metabolismihäiretega, nt maksakahjustusega, patsientidel on soovitav
üleannuse korral läbi viia EKG monitooring.

Farmakoterapeutiline rühm: antidepressandid
ATC-kood: N06AB04.

Tsitalopraam on tugeva ja selektiivse toimega antidepressant, 5-hüdroksütrüptamiini (5-HT, serotoniin)
tagasihaarde inhibiitor.

Toimemehhanism ja farmakodünaamilised Tsitalopraami 5-HT tagasihaaret pärssiv toime ei tekita pikaajalise ravi jooksul tolerantsust.
Antidepressiivne toime on tõenäoliselt tingitud serotoniini tagasihaarde valikulisest pärssimisest ajukoes.
Tsitalopraam ei avalda praktiliselt mingit toimet noradrenaliini, dopamiini ja gamma-aminovõihappe
neuronaalsele tagasihaardele. Tsitalopraamil puudub või on väga nõrk toime koliinergilistele,
histamiinergilistele, adrenaliinergilistele, serotoniinergilistele ja dopamiinergilistele retseptoritele.
Tsitalopraam on bitsükliline isobensofuraanderivaat, mis ei kuulu keemiliselt tritsükliliste, tetratsükliliste
jt turustatavate antidepressantide gruppi. Tsitalopraami peamised metaboliidid on samuti selektiivsed
serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, kuid nõrgema toimega. Metaboliidid ei mõjuta antidepressiivset
toimet.

Topeltpimedas, platseebokontrolliga EKG uuringus tervete vabatahtlikega oli QTc muutus võrreldes
algväärtusega (Fridericia-korrektuur) 7,5 (90% CI 5,9...9,1) msek annusega 20 mg ööpäevas ja 16,7 (90%
CI 15,0...18,4) msek annusega 60 mg ööpäevas (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 ja 4.9).

Imendumine
Tsitalopraam imendub suukaudsel manustamisel kiiresti: maksimaalne plasmakontsentratsioon saabub
keskmiselt 4 (1...7) tunni pärast. Toit ei mõjuta ravimi imendumist. Biosaadavus suukaudsel manustamisel
on ligikaudu 80%.

Jaotumine
Näiv jaotusruumala on 12...17 l/kg. Tsitalopraami ja tema metaboliitide seondumine plasmavalkudega on
alla 80%.

Biotransformatsioon
Tsitalopraam lammutatakse demetüültsitalopraamiks, didemetüültsitalopraamiks, tsitalopraam-N-oksiidiks
ja desaminopropioonhappe derivaadiks. Propioonhappe derivaat on farmakoloogiliselt inaktiivne.
Demetüültsitalopraam, didemetüültsitalopraam ja tsitalopraam-N-oksiid on selektiivsed serotoniini
tagasihaarde inhibiitorid, kuid nõrgema toimega kui lähteühend.
Peamine metabolismis osalev ensüüm on CYP2C19. Võimalik on ka mõningane CYP3A4 ja CYP2D6
kaasatus.

Eritumine
Plasma poolväärtusaeg on ligikaudu 1,5 päeva. Pärast süsteemset manustamist on plasma kliirens
ligikaudu 0,3...0,4 l/min ja suukaudsel manustamisel ligikaudu 0,4 l/min. Tsitalopraam eritub peamiselt
maksa kaudu (85%), kuid vähesel määral ka ka neerude kaudu (15%). Sõltuvalt tsitalopraami manustatud
annusest eritub muutumatul kujul neerude kaudu 12...13%. Hepaatiline kliirens on ligikaudu 0,3 l/min ja
renaalne kliirens 0,05...0,08 l/min.
Püsikontsentratsioon saavutatakse 1...2 nädala pärast. Püsikontsentratsiooni ja manustatud annuse vahel
on näidatud lineaarset sõltuvust. Annusega 40 mg päevas saavutatakse keskmine plasmakontsentratsioon
umbes 300 nmol/l. Tsitalopraami plasmakontsentratsiooni ja ravivastuse või kõrvaltoimete vahel puudub
selge seos.

Patsientide iseloomustus
Eakad (üle 65-aastased)
Eakatel patsientidel pikeneb plasma poolväärtusaeg ja väheneb kliirens aeglustunud ainevahetuse tõttu.

Maksafunktsiooni häired
Tsitalopraami eritumine on aeglasem maksafunktsiooni kahjustusega patsientidel. Tsitalopraami plasma
poolväärtusaeg on ligikaudu korda pikem ja püsikontsentratsioon ligikaudu 2 korda kõrgem kui normaalse
maksafunktsiooniga patsientidel.

Neerufunktsiooni häired
Tsitalopraami eritumine on aeglasem kerge kuni mõõduka neerukahjustusega patsientidel,
farmakokineetilisi muutusi ei täheldatud. Puuduvad andmed raske neerukahjustusega (kreatiniini kliirens
alla 20 ml/min) patsientide kohta.

Polümorfism
Halvasti CYP2C19-kaudu metaboliseerijatel on täheldatud estsitalopraami kaks korda suuremaid
plasmakontsentratsioone võrreldes kiiresti metaboliseerijatega. Omastatavuses olulisi muutusi CYP2D6-
kaudu halvasti metaboliseerijatel ei täheldatud (vt lõik 4.2).

Uuringud laboratoorsete loomadega ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele.
See põhineb konventsionaalsetel farmakoloogilise ohutuse uuringutel ning korduvtoksilisuse,
genotoksilisuse ning kartsinogeensuse uuringutel. Korduvtoksilisuse uuringutes rottidel jälgiti
fosfolipidoosi erinevates organites. Pöörduv fosfolipidoos on teada mitmete lipofiilsete amiinide puhul,
mille tulemusena ei teki morfoloogilisi ega funktsionaalseid muutusi. Selle toime kliiniline tähtsus ei ole
teada.
Embrüotoksilised uuringud rottidega näitasid, et suurtes annustes põhjustab tsitalopraam lootel skeleti
anomaaliaid. Toime on arvatavasti seotud tsitalopraami farmakoloogilise aktiivsusega või olla
emasloomale toksilise toime kaudne efekt. Potentsiaalne oht inimesele on teadmata.

Andmed loomkatsetest on näidanud, et tsitalopraam kutsub esile fertiilsusindeksi ja rasedusindeksi
vähenemist, implantatsiooni arvu vähenemist ja ebanormaalset spermat ekspositsiooni juures, mis ületab
tugevalt ekspositsiooni inimesele.

Tableti sisu:
Mannitool
Mikrokristalne tselluloos
Veevaba kolloidne ränidioksiid
Magneesiumstearaat

Polümeerikate:
Hüpromelloos
Makrogool 6000
Titaandioksiid (E171)

Ei kohaldata.

4 aastat.

See ravim ei vaja säilitamisel eritingimusi.

Citalopram Actavis 20 mg ja 40 mg tabletid on pakendatud PVC/PVDC/Al blistritesse.
Pakendi suurused: 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 98 ja 100 tabletti pakendis.
100x1 üheannuselised blistrid.
HDPE-tablettide pakend LDPE-korgiga.
Pakendi suurused: 30, 60, 100, 250 või 500 tabletti.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erihoiatused ravimpreparaadi kasutamiseks ja käsitsemiseks

Erinõuded hävitamiseks puuduvad.