CITALEC 10

Depressioon ja säilitusravi relapside/taastekke vältimiseks.
Paanikahäire agorafoobiaga või ilma.
Obsessiiv-kompulsiivne häire.

Täiskasvanud
Depressiooni ravi.
Tsitalopraami tuleb manustada ühekordse ööpäevase annusena - 20 mg.
Sõltuvalt patsiendi individuaalsest reaktsioonist võib annust suurendada kuni maksimaalse annuseni
40 mg ööpäevas.
Antidepressiivne toime avaldub tavaliselt 2...4 nädalat pärast ravi algust. Antidepressantidega
läbiviidav ravi on sümptomaatiline ning see peab vältama pikka aega. Tavaliselt on haiguse taastekke
vältimiseks vajalik 6-kuuline või isegi pikem ravikuur. Korduva depressiooniga patsientidel vältab
säilitusravi mitmeid aastaid, et takistada haiguse edasiste faaside avaldumist.

Paanikahäire ravi.
Esimesel ravinädalal on soovitatav kasutada ühekordset suukaudset annust 10 mg ja suurendada
seejärel 20 mg-ni ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest reaktsioonist võib annust suurendada
kuni maksimaalse annuseni 40 mg ööpäevas.
Paanikahäire ravis saabub tsitalopraami maksimaalne toime 3 kuud pärast ravikuuri algust. Toime
säilib kogu säilitusravi perioodi kestel..

Obsessiiv-kompulsiivne häire (OCD)
Soovitatav algannus on 20 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust
suurendada maksimaalselt 40 milligrammini ööpäevas.
Obsessiiv-kompulsiivse häire ravi korral avaldub toime 2...4 nädala pärast ning tugevneb ravi
jätkudes.

Lapsed (alla 18-aastased)
Ravimi kasutamine ei ole soovitatav, sest ohutus ja efektiivsus ei ole selles patsientide grupis tõestatud
(vt lõik 4.4).

Eakad (üle 65-aastased)
Eakatel patsientidel tuleb soovituslikku annust vähendada poole võrra, st ööpäevane annus peab neil
olema 10...20 mg. Soovitatud maksimaalne annust eakatel on 20 mg ööpäevas.

Neerufunktsiooni langus
Kerge või mõõduka neerufunktsiooni häirega patsiendid võivad tsitalopraami kasutada tavalistes
annustes. Raske neerufunktsiooni häirega (kreatiniini kliirens kuni 20 ml/min, vt lõik 5.2) patsientide
ravi kohta tsitalopraamiga andmed puuduvad.

Maksafunktsiooni langus
Kergete kuni mõõdukate maksafunktsiooni häirete korral on esimesel kahel nädalal soovitatav annus
10 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest reaktsioonist võib annust suurendada
maksimaalselt kuni 20 mg-ni ööpäevas. Raske maksafunktsiooni häirega patsientide korral on soovitav
rakendada ettevaatust ning annust erilise ettevaatusega suurendada (vt lõik 5.2).

Aeglased CYP2C19 abil metaboliseerijad
Patsientidele, kes on teadaolevalt CYP2C19 aeglased metaboliseerijad, on soovitatav algannus kahel
esimesel ravinädalal 10 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest reageerimisest ravile võib
annust suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas (vt lõik 5.2).

Tsitalopraami ärajätmisel tekkinud ärajätunähud
Ravi järsku katkestamist tuleb vältida. Tsitalopraamravi tuleb lõpetada annuseid vähemalt ühe kuni
kahe nädala jooksul järk-järgult vähendades, et ärajätunähtude risk oleks võimalikult väike (vt lõigud
4.4 ja 4.8). Kui annust vähendades või ravi katkestamisel tekivad talumatud sümptomid, võiks kaaluda
eelnevalt kasutatud annusele tagasiminekut. Edasi võib arst annust uuesti vähendada, kuid veelgi
aeglasemalt.

CITALEC’i manustatakse suukaudselt üks kord ööpäevas vabalt valitud ajal, koos toiduga või tühkõhuga. Tabletile juuakse peale piisav kogus vedelikku.

Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

Monoamiini oksüdaasi (MAO) inhibiitorid
Mõnel juhul meenutasid ilmnenud sümptomid serotoniini sündroomi.
Tsitalopraami ei tohi anda patsientidele, kes kasutavad monoamiini oksüdaasi (MAO) inhibiitoreid, sh
selegiliini annustes üle 10 mg ööpäevas
Ravi tsitalopraamiga ei või alustada kuni 14 päeva pärast pöördumatute MAO inhibiitorite ärajätmist
või aja jooksul, mis on ette nähtud pöörduvate MAO Inhibiitorite (RIMA) ärajätmisel vastavalt RIMA
annustamise tekstile.
Ravi MAO inhibiitoritega ei tohi alustada 7 päeva pärast tsitalopraamravi lõppu (vt lõik 4.5).
Moklobemiid-ravi lõpetamise ja tsitalopraam-ravi alustamise vahele peab jääma vähemalt 1 ööpäev
(vt lõik 4.5).

Tsitalopraamravi kombinatsioonis linesoliidiga on vastunäidustatud juhul, kui puuduvad võimalused
vererõhu põhjalikuks jälgimiseks ja monitooringuks (vt lõik 4.5).

Tsitalopraam on vastunäidustatud teadaolevalt pika QT-intervalli või kaasasündinud pika QT-
intervalliga patsientidel.
Tsitalopraam on vastunäidustatud koos ravimitega, mis teadaolevalt pikendavad QT-intervalli (vt
lõik 4.5).

Eakate ning neeru- ja maksafunktsiooni häirega patsientide ravi, vt lõik 4.2.

Lapsed (alla 18-aasta vanused)
Antidepressante ei tohi kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite ravimisel. Kliinilistes uuringutes
esines antidepressantidega ravitud lastel ja noorukitel platseebogrupiga võrreldes rohkem suitsidaalset
käitumist (enesetapukatseid ja suitsiidimõtteid) ja vaenulikkust (peamiselt vägivaldsust, vastanduvat
käitumist ja viha). Kui kliiniline seisund siiski nõuab ravi alustamist, tuleb patsienti suitsidaalse
käitumise sümptomite tekke osas hoolikalt jälgida. Lisaks ei ole küllaldaselt ohutusalast teavet ravimi
kasutamise pikaajalise mõju kohta laste ja noorukite kasvamisele, küpsemisele ja kognitiivsele ning
käitumuslikule arengule.

Paradoksaalne ärevusreaktsioon
Mõnedel paanikahäirega patsientidel võivad antidepressant-ravi alguses ärevusnähud ägeneda. Selline
paradoksaalne reaktsioon taandub tavaliselt ravi jätkudes paari nädalaga. Anksiogeense toime
ennetamiseks on soovitatav kasutada väiksemat algannust (vt lõik 4.2).

Hüponatreemia
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) kasutamisel on harva kõrvaltoimena
kirjeldatud hüponatreemiat, mis on arvatavasti tingitud antidiureetilise hormooni ebapiisavast
sekretsioonist (SIADH), ning mis on üldiselt ravi lõpetamisel pöörduv. Riskigruppi näivad kuuluvat
eeskätt eakad naispatsiendid.

Suitsiid/suitsiidimõtted või kliiniline halvenemine
Depressioon on seotud suitsiidimõtete, enesevigastamise ja suitsiidi (suitsiidiga seotud juhtumite)
suurenenud ohuga, mis püsib kuni remissiooni saabumiseni. Kuna paranemist ei pruugi ilmneda
esimese paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemise
ilmnemiseni. Nagu näitab kliiniline kogemus, võib paranemise algstaadiumides suitsiidioht suureneda.
Suitsiididega seotud juhtude suurenenud risk võib olla seotud ka muude psüühikahäiretega, mille
raviks tsitalopraami kasutatakse. Lisaks võivad need haigused esineda depressiooniga samaaegselt.
Seetõttu tuleb muude psüühikahäiretega patsientide ravimisel rakendada samu ettevaatusabinõusid
nagu depressiooniga patsientide ravimisel.
Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esinevad suitsiidimõtted enne ravi
alustamist, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või -katseks ning neid tuleb ravi ajal
hoolikalt jälgida. Antidepressante saavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas läbiviidud
platseebo-kontrollitud kliiniliste uuringute meta-analüüs näitas antidepressante saavate alla 25-aastaste
patsientide suitsidaalse käitumise suurenenud riski võrreldes platseeboga.
Ravikuuriga peaks kaasnema patsientide, iseäranis kõrge riskiga patsientide, põhjalik järelvalve, seda
eriti ravi alguses ja annuse muutmise järel. Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest
jälgida tervislikku seisundit iga võimaliku kliinilise halvenemise (kaasa arvatud uute sümptomite
teke), suitsiidimõtete/suitsidaalse käitumise ja ebatavaliste muutuste suhtes käitumises ning pöörduda
sellistel juhtudel koheselt arsti poole.

Akatiisia/psühhomotoorne rahutus
Selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist on seostatud akatiisia
tekkega, mida iseloomustab subjektiivselt ebameeldiv või ahastust tekitav rahutus ja vajadus ennast
pidevalt liigutada, millega tihti kaasneb võimetus rahulikult istuda või seista paigal. See tekib kõige
suurema tõenäosusega ravi esimestel nädalatel. Patsientidel, kellel ilmnevad sellised sümptomid, võib
annuse suurendamine olla kahjulik.

Mania
Maniakaal-depressiivse psühhoosiga patsientidel võib toimuda nihe maniakaalse faasi suunas; mania
sümptomite tekkimisel tuleb tsitalopraam ära jätta.

Krambid
Antidepressantidega kaasneb potentsiaalne risk krampide tekkeks. Tsitalopraamravi tuleb katkestada
kõigil patsientidel, kellel tekivad krambid. Ebastabiilse epilepsiaga patsientidel tuleb tsitalopraami
kasutamist vältida ja kontrollitud epilepsiaga patsiente tuleb hoolikalt jälgida. Kui krampide
esinemissagedus tõuseb, tuleb tsitalopraamravi katkestada.

Diabeet
Diabeediga patsientidel võib ravi SSRI-dega mõjutada glükeemilist kontrolli. Vajalikuks võib osutuda
insuliini ja/või suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite annuste kohandamine.

Serotoniini sündroom
Serotoniini sündroomi on harvadel juhtudel kirjeldatud patsientidel, kes kasutavad selektiivseid
serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid. Selle sündroomi kujunemisele võib viidata järgmiste
sümptomite koosesinemine: agiteeritus, treemor, müokloonus ja hüpertermia. Ravi tsitalopraamiga
tuleb otsekohe katkestada ja alustada sümptomaatilist ravi.

Serotonergilised ravimid
Tsitalopraami ei tohi kasutada koos serotonergilise toimega ravimitega, nagu sumatriptaan või teised
triptaanid, tramadool, oksitriptaan ja trüptofaan.

Hemorraagia
SSRI-de kasutamisel on teatatud pikenenud veritsusajast ja/või veritsemishäiretest nagu verevalumid,
günekoloogilised verejooksud, seedetrakti verejooksud ja teised naha või limaskestade verejooksud (vt
lõik 4.8). SSRI-sid võtvate patsientide puhul on soovitav rakendada ettevaatust, eriti samaaegsel
teadaolevalt trombotsüütide funktsiooni mõjutavate ravimite või teiste hemorraagia riski suurendavate
toimeainete kasutamisel, samuti patsientidel, kellel on anamneesis veritsushäired (vt lõik 4.5).

Elekterkrampravi
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja elekterkrampravi samaaegse kasutamise kliiniline
kogemus on vähene, mistõttu tuleb olla ettevaatlik.

Pöörduva toimega selektiivsed MAO-A inhibiitorid
Tsitalopraami kombineerimine MAO-A inhibiitoritega on vastunäidustatud, kuna esineb risk
serotoniini sündroomi tekkeks (vt lõik 4.5).
Samaaegne ravi mitteselektiivsete pöördumatu toimega MAO inhibiitoritega, vt lõik 4.5.

Liht-naistepuna ürt
Tsitalopraami ja liht-naistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavate ravimtaimepreparaatide
kooskasutamisel võib suureneda kõrvaltoimete esinemissagedus. Seetõttu ei tohi tsitalopraami ja liht-
naistepuna preparaate samaaegselt kasutada (vt lõik 4.5).

SSRI ravi lõpetamisega seotud ärajätunähud
Ärajätunähtusid tekib ravi katkestamisel sageli, eriti kui ravi katkestatakse järsult (vt lõik 4.8).
Haiguse kordumise vältimise kliinilises uuringus tsitalopraamiga esines kõrvaltoimeid 40% aktiivse
ravi lõpetanud patsientidest ja 20% tsitalopraamravi jätkanud patsientidest.
Ärajätunähtude tekkevõimalus võib sõltuda paljudest teguritest, sealhulgas ravi kestusest ja annusest
ning annuse vähendamise kiirusest. Pearinglus, sensoorsed häired (sh paresteesia), unehäired (sh
unetus ja intensiivsed unenäod), agiteeritus või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus,
higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja
nägemishäired on kõige sagedamini teatatud reaktsioonid. Üldiselt on nende sümptomite raskusaste
kerge kuni keskmine, kuid osadel patsientidel ka raske.
Need tekivad tavaliselt esimestel päevadel pärast ravi ärajätmist, kuid väga harva on teatatud
ärajätunähtude tekkest ka juhtudel, kui patsient on tahtmatult ühe ravimiannuse vahele jätnud. Üldiselt
taanduvad need nähud ise, tavaliselt paari nädalaga, kuid mõnedel patsientidel võivad püsida ka
pikemat aega (kaks kuni kolm kuud või enam). Seetõttu on soovitatav, et tsitalopraam tuleb ära jätta
järk-järgult mõne nädala või kuu jooksul, sõltuvalt patsiendi vajadusest (vt Tsitalopraami ärajätmisel
tekkinud ärajätunähud, lõik 4.2).

Psühhoos
Depressiivsete episoodidega psühhoosihaigete ravi võib suurendada psühhootilisi sümptomeid.

QT-intervalli pikenemine
On leitud, et tsitalopraam põhjustab annusest-sõltuvat QT-intervalli pikenemist. QT-intervalli
pikenemise ja ventrikulaarsete arütmiate, sh torsades de pointes’ juhtusid on kirjeldatud
turuletulekujärgsel perioodil, peamiselt naissoost patsientidel, hüpokaleemiaga või olemasoleva QT-
intervalli pikenemise või muude südamehaigusega patsientidel (vt lõigud 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 ja 5.1).
Väljendunud bradükardia või hiljutise ägeda müokardiinfarkti või kompenseerimata
südamepuudulikkusega patsientide puhul on vajalik ettevaatus.
Elektrolüütide tasakaaluhäired, nt hüpokaleemia ja hüpomagneseemia suurendavad pahaloomulise
arütmia tekke riski ja need seisundid tuleb korrigeerida enne tsilalopraam-ravi algust.
Kui ravitakse stabiilse südamehaigusega patsienti, on enne ravi algust soovitatav teha EKG.
Kui ravi ajal tsitalopraamiga tekivad südamearütmia nähud, tuleb ravi katkestada ja teha EKG.

Suletudnurga glaukoom
SSRI-d, sh estsitalopraam, võivad mõjutada pupilli suurust, mille tagajärjel tekib müdriaas. Selline
müdriaatiline toime võib mõjuda silmanurka ahendavalt, mille tagajärjel tõuseb silmasisene rõhk ning
tekib suletudnurga glaukoom, eriti eelsoodumusega patsientidel. Seetõttu peab estsitalopraami
suletudnurga glaukoomiga või glaukoomi anamneesiga patsientidel kasutama ettevaatusega.

Abiained
Ravim sisaldab laktoosmonohüdraati. Patsiendid, kellel on kaasasündinud galaktoosi talumatus,
laktaasidefitsiit või glükoosi-galaktoosi imendumishäire, ei tohi seda ravimit kasutada.

Farmakodünaamilised Farmakodünaamilisel tasandil on teatatud serotoniini sündroomi juhtudest tsitalopraami ning
moklobemiidi ja buspirooni koosmanustamisel.

Koosmanustamine vastunäidustatud

MAO inhibiitorid
Tsitalopraami ja MAO inhibiitorite samaaegse kasutamise tulemusena võivad tekkida rasked
kõrvaltoimed, sh serotoniini sündroom (vt lõik 4.3).
Tõsistest ja vahel ka surmaga lõppenud reaktsioonidest on teatatud patsientidel, kes saavad SSRI-d
kombinatsioonis monoamiin oksüdaasi (MAO) inhibiitoriga, sh pöördumatu toimega MAO inhibiitori
selegiliiniga ja pöörduva toimega MAO inhibiitorite linesoliidi ja moklobemiidiga ning patsientidel,
kes on hiljuti katkestanud ravi SSRI-ga ja alustanud ravi MAO inhibiitoriga.
Mõnedel juhtudel tekkisid serotoniini sündroomi sarnased sümptomid. Toimeaine ja MAO inhibiitori
koostoime sümptomite hulka kuuluvad: agiteeritus, treemor, müokloonus ja hüpertermia.

QT intervalli pikenemine
Farmakokineetilisi ja farmakodünaamilisi uuringuid tsitalopraami ja teiste, teadaolevalt QT-intervalli
pikendavate ravimite vahel läbi viidud ei ole. Tsitalopraami ja nende ravimite vahelist aditiivset toimet
ei saa välistada. Seetõttu on tsitalopraami ja QT-intervalli pikendavate ravimite, nt IA ja III klassi
antiarütmikumid, antipsühhootikumid (nt fenotiasiini derivaadid, pimosiid, haloperidool), tritsüklilised
antidepressandid, teatud antimikroobsed ained (nt sparfloksatsiin, moksifloksatsiin, erütromütsiin i.v.,
pentamidiin, malaariavastased ravimid, eriti halofantriin), teatud antihistamiinikumid (astemisool,
misolastiin), koosmanustamine vastunäidustatud.

Pimosiid
2 mg pimosiidi ühekordse annuse koosmanustamine ratseemilise tsitalopraamiga annuses 40 mg
ööpäevas ravi saavatele isikutel 11 päeva jooksul põhjustas pimosiidi AUC ja C
tõusu, kuigi mitte
max
püsivalt kogu uuringu vältel. Pimosiidi ja tsitalopraami koosmanustamise tagajärjel pikeneb QT-
intervall keskmiselt 10 msec.
Pimosiidi väikese annuse kasutamisel märgitud koostoime tõttu on pimosiidi ja tsitalopraami
koosmanustamine vastunäidustatud.

Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid

Selegiliin (selektiivne MAO-B inhibiitor)
Farmakokineetilise/farmakodünaamilise koostoime uuringus samaaegselt manustatud tsitalopraami
(20 mg ööpäevas) ja selegiliiniga (10 mg ööpäevas) (selektiivne MAO-B inhibiitor) ei ilmnenud
kliiniliselt olulisi koostoimeid. Samaaegne tsitalopraami ja selegeliini kasutamine (annustes üle 10 mg
ööpäevas) on vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Serotoninergilised ravimid (liitium ja trüptofaan)
Tsitalopraami ja liitiumi koosmanustamise kliinilistes uuringutes ei ole farmakodünaamilisi
koostoimeid täheldatud. Ent selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite manustamisel koos
liitiumi või trüptofaaniga võib viimaste toime tugevneda; seetõttu peab nende ravimite samaaegsel
kasutamisel tsitalopraamiga olema ettevaatlik. Tavapäraselt tuleb jätkata liitiumi seerumisisalduse
rutiinset jälgimist.
Manustamine koos serotoninergiliste ravimitega (nt tramadool, sumatriptaan) võib põhjustada 5-HT
seotud toimete tugevnemist.
Kuni täiendava informatsiooni saamiseni ei ole tsitalopraami ja 5-HT agonistide nagu sumatriptaan jt
triptaanid samaaegne kasutamine soovitatav (vt lõik 4.4).

Liht-naistepuna ürt
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja liht-naistepuna ürti (Hypericum perforatum)
sisaldavate ravimtaimepreparaatide kooskasutamisel võivad tekkida dünaamilised koostoimeid, mille
tulemusena suureneb kõrvaltoimete esinemissagedus (vt lõik 4.4). Farmakokineetilisi koostoimeid ei
ole uuritud.

Hemorraagia
Ettevaatus on vajalik patsientide puhul, kes saavad samaaegselt antikoagulantravi, trombotsüütide
funktsiooni mõjutavaid ravimeid nagu mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA-d),
atsetüülsalitsüülhape, dipüramidool ja tiklopidiin või teisi ravimeid (nt atüüpilised
antipsühhootikumid), mis võivad suurendada verejooksu riski (vt lõik 4.4).

Elekterkrampravi
Elekterkrampravi ja tsitalopraami samaaegse kasutamise riskide või kasu kohta ei ole kliinilisi
uuringuid läbi viidud (vt lõik 4.4).

Alkohol
Kliinilistes uuringutes ei ole ilmnenud farmakodünaamilisi ega farmakokineetilisi koostoimeid
tsitalopraami ja alkoholi vahel. Siiski ei ole tsitalopraami kasutamine koos alkoholiga soovitav.

Hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat tekitavad ravimid
Hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat tekitavate ravimitega kooskasutamisel on vajalik ettevaatus, sest
need seisundid suurendavad riski maliigsete arütmiate tekkeks (vt lõik 4.4).

Krambiläve langetavad ravimid
SSRI-d võivad langetada krambiläve. Ettevaatlik tuleb olla samaaegselt teiste võimalike krambiläve
langetavate ravimite kasutamisel, nt antidepressandid (SSRI-d), neuroleptikumid (tioksanteenid ja
butürofenoonid), meflokviin, bupropioon ja tramadool.

Farmakokineetilised koostoimed
Tsitalopraami biotransformatsioon demetüültsitalopraamiks toimub tsütokroom P450 isoensüümide
CYP2C19 (ligikaudu 38%), CYP3A4 (ligikaudu 31%) ja CYP2D6 (ligikaudu 31%) kaudu. Kuna
tsitalopraam metaboliseerub enam kui ühe isoensüümi kaudu, on biotransformatsiooni inhibeerimine
vähem tõenäoline, sest ühe ensüümi inhibeerimine võib olla kompenseeritud teisega. Seetõttu on
kliinilises praktikas tsitalopraami manustamisel koos teiste ravimitega väga väike tõenäosus
farmakokineetiliste koostoimete tekkeks.

Toit
Pole teatatud, et toit mõjutaks tsitalopraami imendumist või teisi farmakokineetilisi omadusi.

Teiste ravimite toime tsitalopraami farmakokineetikale
Ketokonasooli (tugev CYP3A4 inhibiitor) samaaegne manustamine ei muutnud tsitalopraami
farmakokineetikat.

Liitiumi ja tsitalopraami farmakokineetilise koostoime uuringus ei ilmnenud farmakokineetilisi
koostoimeid (vt ka eespool).

Tsimetidiin
Tsimetidiin (tugev CYP2D6, 3A4 ja 1A2 inhibiitor), põhjustas tsitalopraami keskmise
püsikontsentratsiooni kerge tõusu. Seetõttu on soovitatav olla ettevaatlik, kui tsitalopraami kasutatakse
kombinatsioonis tsimetidiiniga. Estsitalopraami (tsitalopraami aktiivne enantiomeer) manustamine
koos 30 mg omeprasooliga (üks kord ööpäevas) (CYP2C19 inhibiitor) tekitas estsitalopraami
mõõduka (ligikaudu 50%) plasmakontsentratsiooni tõusu. Seega on vajalik rakendada ettevaatust, kui
kasutatakse koos CYP2C19 inhibiitorite (nt omeprasool, esomeprasool, fluvoksamiin, lansoprasool,
tiklopidiin) või tsimetidiiniga. Vajalikuks võib osutuda annuste kohaldamine.

Metoprolool
Estsitalopraam (tsitalopraami aktiivne enantiomeer) on ensüümi CYP2D6 inhibiitor. Soovitatav on
rakendada ettevaatust, kui tsitalopraami manustatakse koos ravimitega, mis metaboliseeruvad
põhiliselt nimetatud ensüümi vahendusel ja millel on kitsas terapeutiline indeks, nt flekainiid,
propafenoon ja metoprolool (kasutatuna südamepuudulikkuse korral) või mõnede kesknärvisüsteemi
toimivate ravimitega, mis metaboliseeruvad peamiselt CYP2D6 kaudu, nt antidepressandid
(desipramiin, klomipramiin ja nortriptülliin) või antipsühhootikumid (risperidoon, tioridasiin ja
haloperidool). Vajalik võib olla annuse kohandamine. Manustamisel koos metoprolooliga täheldati
metoprolooli plasmataseme kahekordset tõusu, kuid mitte metoprolooli statistiliselt olulist toime
muutust vererõhule ja südamerütmile.

Tsitalopraami toime teistele ravimitele
Tsitalopraami ja metoprolooli (CYP2D6 substraat) samaaegse manustamise
farmakokineetilise/farmakodünaamilise koostoime uuring näitas metoprolooli plasmakontsentratsiooni
kahekordset suurenemist, samas puudus metoprolooli vererõhule ja pulsisagedusele avaldatava toime
statistiliselt oluline tugevnemine tervetel vabatahtlikel.

Tsitalopraam ja demetüültsitalopraam on CYP2C9, CYP2E1 ja CYP3A4 väga nõrgad inhibiitorid ning
CYP1A2, CYP2C19 ja CYP2D6 nõrgad inhibiitorid võrreldes teiste selektiivsete serotoniini
tagasihaarde inhibiitoritega, millel on märkimisväärne inhibeeriv toime.

Levomepromasiin, digoksiin, karbamasepiin
Seega ei täheldatud muutusi või täheldati väga minimaalseid kliiniliselt ebaolulisi muutusi, kui
tsitalopraami manustati koos CYP1A2 (klosapiin ja teofülliin), CYP2C9 (varfariin), CYP2C19
(imipramiin ja mefenütoiin), CYP2D6 (sparteiin, imipramiin, amitriptüliin, risperidoon) ja CYP3A4
(varfariin, karbamasepiin (ka selle metaboliit karbamasepiinepoksiid) ja triasolaam) substraatidega.

Farmakokineetilisi koostoimeid ei täheldatud tsitalopraami ja levomepromasiini ega digoksiini vahel
(tähendab, et tsitalopraam ei indutseeri ega inhibeeri P-glükoproteiini).

Desipramiin, imipramiin
Farmakokineetika uuringutes pole täheldatud mõju tsitalopraami ega imipramiini kontsentratsioonile,
kuigi imipramiini põhimetaboliidi desipramiini sisaldus seerumis suurenes. Kui desipramiini
kombineeritakse tsitalopraamiga, on täheldatud desipramiini plasmakontsentratsiooni suurenemist.
Vajalik võib olla desipramiini annuse vähendamine.

Rasedus
Avaldatud andmed rasedate naiste kohta (üle 2500 eksponeeritud raseduse) viitavad sellele, et puudub
väärarenguid tekitav loote/neonataalne toksilisus. Siiski ei tohi tsitalopraami raseduse ajal kasutada,
välja arvatud juhul, kui see on hädavajalik ning pärast hoolikat kasu-riski suhte analüüsimist.
Kui ema on tsitalopraamravi jätkanud raseduse hilises staadiumis, eriti kolmandas trimestris, tuleb
vastsündinut jälgida. Ravi järsku katkestamist tuleb raseduse ajal vältida.
Kui ema on raseduse lõpustaadiumis kasutanud SSRI/SNRI, võivad vastsündinul tekkida järgmised
sümptomid: respiratoorne distress, tsüanoos, apnoe, krambid, kehatemperatuuri kõikumine,
söömisraskused, oksendamine, hüpoglükeemia, hüpertoonia, hüpotoonia, hüperrefleksia, treemor,
värisemine, erutuvus, letargia, pidev nutt, somnolentsus ja unehäired. Need võivad olla nii
serotonergilise toime avalduseks kui ka ärajätunähud. Enamikel juhtudel algavad tüsistused kohe või
vähese aja möödudes (<24 h) sünnist.
Epidemioloogilised andmed on näidanud, et SSRI-de kasutamine raseduse ajal, eriti raseduse hilises
staadiumis, võib suurendada riski püsiva pulmonaalse hüpertensiooni (PPHN) tekkeks vastsündinul.
Täheldatud risk oli ligikaudu 5 juhtu 1000 raseduse kohta. Üldpopulatsioonis esineb 1 kuni 2 PPHN
juhtu 1000 raseduse kohta.

Imetamine
Tsitalopraam eritub rinnapiima. On arvestatud, et rinnapiimatoidul lapseni jõudev annus moodustab
ligikaudu 5% ema ööpäevasest annusest (mg/kg alusel). Imikutel ei ole või on täheldatud vaid
minimaalseid toimeid. Ent olemasolevad andmed ei ole piisavad, et hinnata ohtu lapsele. Soovitatav
on ettevaatus.. Rinnaga toitmise eelised peaksid üles kaaluma võimalikud kõrvaltoimed lapsele.

Fertiilsus
Andmed loomkatsetest on näidanud, et tsitalopraam võib mõjutada sperma kvaliteeti (vt lõik 5.3).
Teated juhtudest inimestel mõnede SSRI-dega on näidanud, et mõju sperma kvaliteedile on pöörduv.
Mõju inimese fertiilsusele ei ole siiani täheldatud.

Tsitalopraam omab kerget või mõõdukat toimet autojuhtimise ja masinate käsitlemise võimele.
Psühhoaktiivsed ravimid võivad vähendada otsustusvõimet ja reageerimisvõimet hädaolukordades.
Patsiente tuleb nendest toimetest informeerida ja hoiatada, et see võib mõjutada nende
sõidukijuhtimise või masinatega töötamise võimet.

Tsitalopraamiga seostatud kõrvaltoimed on üldiselt kerged ja mööduvad. Need on kõige
väljendunumad paaril esimesel ravinädalal ja üldjuhul nõrgenevad depressiivse seisundi paranedes.
Kõrvaltoimed on toodud MedDRA eelistatud terminoloogiat kasutades.
Järgmiste kõrvaltoimete puhul avastati sõltuvus annusest: suurenenud higistamine, suukuivus, unetus,
unisus, kõhulahtisus, iiveldus ja väsimus.
SSRI ravimite võrdlevates uuringutes ei leitud statistiliselt olulisi erinevusi ei patsiendigruppide vahel
ega sees.
Tabelis on toodud selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja/või tsitalopraamiga seotud
kõrvaltoimed, mida täheldati ≥1% platseebokontrolliga topeltpimeuuringutes osalenud patsientidest
või turuletulekujärgsel perioodil. Esinemissagedused on toodud järgmiselt: väga sage (≥1/10); sage
(≥1/100 kuni <1/10); aeg-ajalt (≥1/1000 kuni ≤1/100); harv (≥1/10000 kuni ≤1/1000); väga harv
(≤1/10000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

MedDRA
Esinemis-
Kõrvaltoime
organsüsteemi klass
sagedus
Vere ja lümfisüsteemi
Teadmata
Trombotsütopeenia
häired
Immuunsüsteemi häired
Teadmata
Ülitundlikkus, anafülaktiline reaktsioon
Endokriinsüsteemi häired
Teadmata
ADH ebapiisav sekretsioon
Sage
Söögiisu vähenemine, kehakaalu vähenemine
Ainevahetus- ja
Aeg-ajalt
Söögiisu suurenemine, kehakaalu suurenemine
toitumishäired
Harv
Hüponatreemia
Teadmata
Hüpokaleemia
Agiteeritus, libiido vähenemine, ärevus, närvilisus,
Sage
segasusseisund, ebanormaalne orgasm (naistel),
ebanormaalsed unenäod
Psühhiaatrilised häired
Agressiivsus, depersonalisatsioon, halutsinatsioonid,
Aeg-ajalt
mania
Paanikahoog, bruksism, rahutus, suitsiidimõtted,
Teadmata
suitsidaalne käitumine2
Väga sage
Unisus, unetus, peavalu
Sage
Treemor, paresteesia, pearinglus, tähelepanu häired
Aeg-ajalt
Minestamine
Närvisüsteemi häired
Grand mal krambid, düskineesia, maitsetundlikkuse
Harv
häired
Krambid, serotoniini sündroom,
Teadmata
ekstrapüramidaalhäire, akatiisia, liikumishäired
Aeg-ajalt
Müdriaas
Silma kahjustused
Teadmata
Nägemishäired
Kõrva ja labürindi
Sage
Tinnitus
kahjustused
Aeg-ajalt
Bradükardia, tahhükardia
Südame häired
EKG-s pikenenud QT-intervall1, ventrikulaarsed
Teadmata
arütmiad, sh torsades de pointes1
Vaskulaarsed häired
Harv
Hemorraagia
Teadmata
Ortostaatiline hüpotensioon
Respiratoorsed, rindkere
Sage
Haigutamine
ja mediastiinumi häired
Teadmata
Ninaverejooks
Väga sage
Suukuivus, iiveldus
Seedetrakti häired
Sage
Diarröa, oksendamine, kõhukinnisus
Teadmata
Seedetrakti verejooks (sh rektaalne verejooks)
Maksa ja sapiteede
Harv
Hepatiit
häired
Teadmata
Muutused maksafunktsiooni analüüsides
Väga sage
Suurenenud higistamine
Naha ja nahaaluskoe
Sage
Pruuritus
kahjustused
Aeg-ajalt
Urtikaaria, alopeetsia, lööve, purpur, fotosensitiivsus
Teadmata
Verevalumid, angioödeem
Lihas-skeleti ja sidekoe
Sage
Müalgia, artralgia
kahjustused
Neerude ja kuseteede
Aeg-ajalt
Kusepeetus
häired
Impotentsus, ejakulatsioonihäired, ejakulatsiooni
Sage
võimetus
Reproduktiivse süsteemi
Aeg-ajalt
Menorraagia (naised)
ja rinnanäärme häired
Metrorraagia (naised)
Teadmata
Priapism, galaktorröa (mehed)
Sage
Väsimus
Üldised häired ja
manustamiskoha
Aeg-ajalt
Tursed
reaktsioonid
Harv
Palavik
Patsientide arv: tsitalopraam/platseebo = 1346/545
1 QT-intervalli pikenemise ja ventrikulaarsete arütmiate, sh torsades de pointes’ juhtusid on
kirjeldatud turuletulekujärgsel perioodil, peamiselt naissoost patsientidel, hüpokaleemiaga või
olemasoleva QT-intervalli pikenemise või muude südamehaigusega patsientidel (vt lõigud 4.3, 4.4,
4.5,

ja 5.1).
2 Suitsiidimõtete ja suitsidaalse käitumise juhtudest on teatatud tsitalopraamravi ajal või peatselt pärast
ravi lõpetamist (vt lõik 4.4).

Luumurrud
Epidemioloogilised uuringud, mis viidi läbi peamiselt 50-aastastel ja vanematel patsientidel, näitavad
suurenenud riski luumurdude tekkeks SSRI ja TTA ravi saavatel patsientidel. Selle riski
toimemehhanism on teadmata.

SSRI ravi lõpetamisega seotud ärajätunähud
Tsitalopraamravi katkestamisel (eelkõige järsku) võivad sageli tekkida ärajätunähud. Pearinglus,
sensoorsed häired (sh paresteesia), unehäired (sh unetus ja intensiivsed unenäod), agiteeritus või
ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus,
südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärritatavus ja nägemishäired on kõige sagedamini
teatatud reaktsioonid. Üldiselt on need nähud kerge kuni keskmise raskusega ning mööduvad
iseenesest, kuid siiski võivad mõnedel patsientidel avalduda raskemal kujul ja/või kesta kauem.
Seetõttu on soovitatav juhtudel, kui tsitalopraamravi ei ole enam vajalik, ravi lõpetada annust järk-
järgult vähendades (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

4.9

Toksilisus
Tsitalopraami üleannustamise kohta on kliinilisi andmeid vähe ja paljudel juhtudel on tegemist teiste
ravimite/alkoholi samaaegse üleannustamisega. Kirjeldatud on küll surmaga lõppenud tsitalopraami
üleannustamise juhtusid, kuid enamasti on olnud tegemist teiste ravimite samaaegse üleannustamisega.
Tsitalopraamiga ravitakse patsiente, kellel esineb potentsiaalne oht suitsidaalseks käitumiseks. On
teada mitmeid enesetapukatseid. Siiski on detailsemad andmed kasutatud annuste ja võimalike
kombinatsioonide kohta teiste ravimite või alkoholiga sageli puudulikud.

Sümptomid
Tsitalopraami üleannustamise korral kirjeldatud sümptomid on järgmised: krambid, tahhükardia,
somnolentsus, QT-intervalli pikenemine, kooma, oksendamine, treemor, hüpotensioon,
südameseiskus, iiveldus, serotoniinisündroom, agiteeritus, bradükardia, pearinglus, Hisi kimbu sääre
blokaad, QRS-kompleksi laienemine, hüpertensioon, müdriaas, torsades de pointes, stuupor,
higistamine, tsüanoos, hüperventilatsioon ja kodade ning vatsakeste arütmia .

Ravi
Spetsiifiline antidoot puudub. Seetõttu on abivahendid sümptomaatilise ja toetava iseloomuga.
Kaaluda tuleb aktiivsöe ja osmootse toimega lahtisti (nt naatriumsulfaat) manustamist ning mao
tühjendamist. Kui teadvus on häiritud, tuleb patsient intubeerida. Soovitav on jälgida EKG-d ja elulisi
näitajaid.
Krampe on võimalik kupeerida diasepaami abil. Laienenud QRS-kompleksi on võimalik
normaliseerida hüpertoonilise füsioloogilise lahuse infusiooniga.
On teada juhtum, kus täiskasvanu jäi ellu pärast 5200 mg tsitalopraami suukaudset manustamist.
Kui üleannustamine on toimunud südame paispuudulikkuse/bradüarütmiaga patsiendil, kaasuvalt QT-
intervalli pikendavaid ravimeid võtvatel või metabolismihäiretega, nt maksafunktsiooni häired,
patsiendil, on soovitatav EKG jälgimine.

Farmakoterapeutiline rühm: Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid.
ATC-kood. N06AB04

Toimemehhanism.
Biokeemiliste ja käitumisuuringute abil on tõestatud, et tsitalopraam on efektiivne serotoniini (5-HT)
tagasihaarde inhibiitor. Tolerantsust serotoniini tagasihaarde inhibitsioonile ei teki isegi tsitalopraami
pikaajalisel manustamisel.
Tsitalopraam on olemasolevatest selektiivsetest serotoniini tagasihaarde inhibiitoritest (SSRI)
selektiivseim. Sellel puudub või on minimaalne toime noradrenaliini (NA), dopamiini (DA) ja
gammaaminovõihappe (GABA) tagasihaardele.
Erinevalt paljudest tritsüklilistest antidepressantidest ja mõnedest uuematest SSRI-dest puudub (või
esineb minimaalsel määral) tsitalopraamil afiinsus 5-HT1A ja 5-HT2 serotoniiniretseptorite, D1 ja D2
dopamiiniretseptorite, α , α ja β-adrenergiliste retseptorite, H1 histamiiniretseptorite, koliinergiliste
1
2
muskariiniretseptorite, bensodiasepiini- ja opioidretseptorite suhtes. Puuduvat või ebaolulist afiinsust
nimetatud retseptorite suhtes on tõestanud mitmed isoleeritud elunditel in vitro ja in vivo läbi viidud
funktsionaalsed testid. Nende retseptorite aktiivsuse puudumine seletab, miks esineb tsitalopraamravi
ajal vähemal määral kõrvaltoimeid, nagu suukuivust, sapipõiefunktsiooni- ja seedehäireid, kergeid
akommodatsioonihäireid, sedatsiooni, kardiotoksilisust ja ortostaatilist hüpotensiooni.
Arvatakse, et esimesele REM-une faasile eelneva perioodi pikenemine pärast magamaheitmist on
antidepressiivse toime indikaator. Tsitalopraam pikendab seda perioodi ja suurendab aeglaste lainetega
iseloomustuva sügava une osakaalu sarnaselt tritsüklilistele antidepressantidele, teistele SSRI-dele ja
MAO inhibiitoritele.

Kuigi tsitalopraam ei seostu opioidretseptoritega, potentseerib see levinud valuvaigistite
notsitseptiivset toimet.
Tsitalopraami peamisteks metaboliitideks on samuti SSRI-d, kuigi viimaste toime ja selektiivsus on
madalam kui tsitalopraamil. Siiski on metaboliidid selektiivsemad kui paljud uuemad SSRI-d.
Tsitalopraami metaboliidid ei osale lähteravimi antidepressiivses toimes.
Tsitalopraam ei avalda negatiivset toimet inimese kognitiivsetele funktsioonidele ega
psühhomotoorsele aktiivsusele; eraldi või koos alkoholiga manustatult võib ravimil olla minimaalne
sedatiivne toime.
Ühekordne tsitalopraami annus ei mõjustanud tervetel vabatahtlikel süljeeritust. Tsitalopraam ei
avaldanud olulist mõju kliinilistes uuringutes osalenud tervete vabatahtlike kardiovaskulaarsetele
parameetritele. Tsitalopraam ei mõjusta kasvuhormoonide seerumisisaldust. Nagu ka muude SSRI-de
puhul, võib prolaktiini seerumisisaldus tsitalopraami tõttu tõusta serotoniini stimuleeriva aktiivsuse
sekundaarse tagajärjena.

Tervete vabatahtlikega läbiviidud topeltpimedas, platseebokontrolliga EKG uuringus oli QT muutus
võrreldes algväärtusega (Fridericia-korrigeerimine) 7,5 (90% CI 5,9…9,1) msec annusel 20 mg
ööpäevas ja 16,7 (90% CI 15,0…18,4) msec annusel 60 mg ööpäevas (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.8
ja 4.9).

Imendumine
Tsitalopraam imendub peaaegu täielikult, sõltumata toidutarbimisest. Tsitalopraami maksimaalne
kontsentratsioon (T
) saabub ligi 3 tundi pärast suukaudset manustamist. Suukaudse manustamise
max
korral on ravimi biosaadavuseks ligikaudu 80%.

Jaotumine
Tsitalopraam sedastatav jaotusruumala (V ) on ligikaudu 12...17 l/kg. Plasmavalkudega on
d β
tsitalopraamist ja selle peamistest metaboliitidest seotud alla 80%.

Biotransformatsioon
Tsitalopraami metaboliseerumisel tekivad aktiivsed ühendid demetüültsitalopraam,
didemetüültsitalopraam ja tsitalopraami lämmastikoksiid ning inaktiivne propioonhappe derivaat.
Kõik aktiivsed metaboliidid on ka SSRI-d, kuigi nende aktiivsus jääb tsitalopraami omale alla.
Peamine plasmafraktsioon moodustub muutumatust tsitalopraamist. Demetüültsitalopraami ja
didemetüültsitalopraami kontsentratsioonid jäävad vastavalt vahemikku 30...50% ja 5...10%
tsitalopraami kontsentratsioonist. Tsitalopraami biomuundumist demetüültsitalopraamiks vahendavad
CYP2C19 (ligikaudu 60%), CYP3A4 (ligikaudu 30%) ja CYP2D6 (10%) subsüsteemid.

Eritumine
Eliminatsiooni poolväärtusaeg T
= 1,5 ööpäeva, süsteemne plasmakliirens Cl jääb vahemikku 0,3
0,5β
kuni 0,4 l/min, suukaudne plasmakliirens Cl
= 0,4 l/min.
suukaudne
Maksa kaudu eritub 85% tsitalopraamist, ülejäänud 15% neerude kaudu. Ligi 12...23% ööpäevasest
doosist eritub uriiniga muutumatu tsitalopraami kujul. Maksa (residuaalne) kliirens on ligikaudu
0,3 l/min, renaalne kliirens jääb vahemikku 0,05...0,08 l/min.
Farmakokineetika on lineaarne. Stabiilne plasmakontsentratsioon saabub 1...2 nädalaga. Ööpäevase
annuse 40 mg manustamisel on keskmiseks plasmakontsentratsiooniks 300 nmol/l, kõikudes 165 ja
405 nmol/l vahel. Väljendunud seost tsitalopraami plasmasisalduse ja ravi- või kõrvaltoime vahel pole
leitud.

Üle 65-aastased patsiendid
Aeglasema ainevahetuse tõttu on eakamatel patsientidel täheldatud pikemat bioloogilist
poolväärtusaega (1,5...3,75 ööpäeva) ning madalamaid kliirensiväärtusi (0,08...0,3 l/min). Stabiilse
seisundi väärtused on eakamatel patsientidel võrreldes noorematega sarnaste annuste korral ligikaudu
kahekordsed.

Maksafunktsiooni häired
Tsitalopraam eritub häirunud maksafunktsiooniga patsientidel aeglasemalt. Tsitalopraami bioloogiline
poolväärtusaeg ligikaudu kahekordistub ja stabiilse seisundi plasmasisaldus tõuseb ligi kaks korda
võrreldes patsientidega, kelle maksafunktsioon on sarnase annuse manustamisel normaalne.

Neerufunktsiooni häired
Tsitalopraami eliminatsioon on kerge ja mõõduka neerufunktsiooni häire korral aeglustunud,
kusjuures farmakokineetikas olulised muutused puuduvad. Siiani pole piisavalt teavet raske
neerufunktsiooni häirega patsientide (kreatiniini kliirens alla 20 ml/min) ravi kohta.

Tsitalopraami ägeda toksilisuse aste on madal. Kroonilise toksilisuse uuringute käigus ei tuvastatud
tsitalopraami terapeutiliste annuste kasutamisel kahjulikke toimeid.
Korduvtoksilisuse katsetes rottidega täheldati mitmete organite fosfolipidoosi. Pöörduv fosfolipidoos
on teada mitmete lipofiilsete amiinide puhul, mille tulemusena ei teki morfoloogilisi ega
funktsionaalseid muutusi. Fosfolipidoosi kliiniline tähtsus ei ole teada.
Embrüotoksilised uuringud rottidega näitasid, et suurtes annustes põhjustab tsitalopraam lootel skeleti
anomaaliaid. Toime on arvatavasti seotud tsitalopraami farmakoloogilise aktiivsusega või seotud
emasrotilt saadud mürgitusega. Potentsiaalne oht inimesele on teadmata.

Tableti sisu:
laktoosmonohüdraat
mikrokristalne tselluloos
preželatiniseeritud maisitärklis
kroskarmelloosnaatrium
kolloidne ränidioksiid
magneesiumstearaat

Kilekate:
Kattev kile Sepifilm 752 White (hüdroksüpropüülmetüültselluloos, mikrokristalne tselluloos,
makrogoolstearaat 2000, titaandioksiid), makrogool 6000

Ei kohaldata.

2 aastat.

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

Läbipaistmatu valge PVC/PVDC/ Al blisterpakend, papist karp.
Pakendi suurused: 20, 30, 50, 60, 90, 100 õhukese polümeerikattega tabletti.
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erinõuded puuduvad.