PRESTARIUM ARGININE 5MG

Arteriaalne hüpertensioon.

Sümptomaatiline südamepuudulikkus.

Stabiilne südame isheemiatõbi: tüsistuste riski vähendamine patsientidel, kellel on anamneesis
müokardiinfarkt ja/või revaskularisatsiooni protseduur.

Annus on individuaalne, sõltudes patsiendi haiguse profiilist (vt lõik 4.4) ja ravivastusest.

Hüpertensioon
Prestarium Arginine’t võib kasutada monoteraapiana või kombinatsioonis teiste antihüpertensiivsete
ravimitega.

Soovitatav algannus on 5 mg üks kord ööpäevas hommikuti.

Tugevasti aktiveerunud reniini-angiotensiini-aldosterooni süsteemiga patsientidel (eriti renovaskulaarse
hüpertensiooni, soola- ja/või vedelikupuuduse, südame dekompensatsiooni või raske hüpertensiooniga)
võib vererõhk pärast algannuse manustamist tugevasti langeda. Sellistele patsientidele soovitatakse
algannusena 2,5 mg ja ravi peaks alustama meditsiinilise järelevalve all.
Annust võib pärast kuuajalist ravi suurendada 10 mg-ni ööpäevas.



Pärast Prestarium Arginine ravi alustamist võib tekkida sümptomaatiline hüpotensioon, eriti
patsientidel, kes saavad samaaegselt diureetilist ravi. Seetõttu on vajalik ettevaatus, kuna nendel
patsientidel võib tekkida soola- ja/või vedelikupuudus.
Võimalusel soovitatakse lõpetada ravi diureetikumiga 2…3 päeva enne ravi alustamist Prestarium
Arginine’ga (vt lõik 4.4).
Kui hüpertensiivsel patsiendil diureetilist ravi ei ole võimalik katkestada, võib alustada ravi Prestarium
Arginine 2,5 mg annusega. Jälgida tuleb neerufunktsiooni ja seerumi kaaliumisisaldust. Järgmine
Prestarium Arginine annus tuleb kohandada vastavalt ravivastusele. Vajadusel võib jätkata
diureetikumravi.
Eakate patsientide puhul tuleks ravi alustada annusega 2,5 mg ööpäevas, mida võib pärast kuuajalist
ravi vajadusel suurendada 5 mg-ni, seejärel vajadusel 10 mg-ni, vastavalt neerufunktsioonile (vt allpool
olevat tabelit).

Sümptomaatiline südamepuudulikkus
On soovitatav, et Prestarium Arginine’i, tavaliselt kombinatsioonis kaaliumi mittesäästva diureetikumi
ja/või digoksiini ja/või beetablokaatoriga, kasutatakse meditsiinilise järelevalve all võetuna
algannusena 2,5 mg hommikuti. Seda annust võib taluvuse korral suurendada pärast 2-nädalast ravi
kuni 5 mg-ni üks kord ööpäevas. Annuse kohaldamine sõltub iga patsiendi kliinilisest ravivastusest.

Raske südamepuudulikkuse korral ja suure riskiga patsiendid (neerufunktsiooni kahjustuse elektrolüütide tasakaaluhäiretega patsiendid, samaaegselt diureetikume ja/või vasodilataatoreid
kasutavad patsiendid) peaksid ravi alustama meditsiinilise järelevalve all (vt lõik 4.4).

Patsientidel, kellel on suur risk sümptomaatilisele hüpotensioonile, nt soolade vaegus koos või ilma
hüponatreemiata, hüpovoleemiaga või tugevat diureetilist ravi saavad patsiendid, tuleks võimalusel
enne ravi alustamist Prestarium Arginine’ga neid sümptomeid korrigeerida. Nii enne kui ka pärast ravi
alustamist Prestarium Arginine’ga tuleb hoolikalt kontrollida vererõhku, neerufunktsiooni ja seerumi
kaaliumisisaldust (vt lõik 4.4).

Stabiilne südame isheemiatõbi
Ravi alguses tuleks Prestarium Arginine võtta 5 mg ööpäevas hommikuti kahe esimese nädala jooksul
ja siis võib sõltuvalt neerufunktsioonist ning eeldusel, et 5 mg-st annust talutakse hästi, suurendada
annust 10 mg-ni ööpäevas.
Vanemaealised patsiendid peaksid saama ravi annuses 2,5 mg ööpäevas esimesel nädalal ja 5 mg
päevas teisel nädalal, enne kui annust suurendatakse kuni 10 mg-ni, lähtuvalt neerufunktsioonist (vt
Tabel 1 „Annuse kohandamine neerufunktsiooni kahjustuse korral). Annust peaks suurendama ainult
juhul, kui eelmist väiksemat annust on hästi talutud.

Patsientide erirühmad
Neerufunktsiooni kahjustusega patsiendid
Neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel sõltub annus kreatiniini kliirensist nagu märgitud tabelis 1:

Tabel 1: Annuse kohandamine neerufunktsiooni kahjustuse korral
Kreatiniini kliirens (ml/min)
Soovitatav annus
Cl ≥60
5 mg ööpäevas
CR
30 < Cl < 60
2,5 mg ööpäevas
CR
15 < Cl < 30
2,5 mg üle päeva
CR
Hemodialüüsi saavad haiged *

Cl < 15
2,5 mg dialüüsi päeval
CR
* Perindoprilaadi dialüüsi kliirens on 70ml/min.
Hemodialüüsi saavatele patsientidele tuleb ravimit manustada pärast dialüüsi.




Maksafunktsiooni kahjustusega patsiendid
Maksafunktsiooni kahjustusega patsientidel ei ole annuse kohandamine vajalik (vt lõigud 4.4 ja 5.2).

Lapsed
Ravimi efektiivsust ja ohutust ei ole lastel ja noorukitel (alla 18-aastased) uuritud. Seetõttu ei soovitata
ravimit lastel ja noorukitel kasutada.

Suukaudne.
Prestarium Arginine't soovitatakse võtta üks kord ööpäevas hommikuti enne sööki.

-
Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine või mõne teise AKE inhibiitori
suhtes;
-
Anamneesis angioödeem seoses varasema AKE inhibiitorraviga;
-
Pärilik või idiopaatiline angioödeem;
-
Raseduse teine ja kolmas trimester (vt lõigud 4.4 ja 4.6);
-
Aliskireeni samaaegne kasutamine diabeetikutel või neerukahjustusega patsientidel
(glomerulaarfiltratsioonimäär < 60 ml/min/1,73m²) (vt lõigud 4.4 ja 4.5).

Stabiilne südame isheemiatõbi
Kui perindopriili ravi esimese kuu jooksul ilmneb ebastabiilne stenokardia (tõsine või mitte), tuleb enne
ravi jätkamist hoolikalt hinnata kasu ja riske.

Hüpotensioon
AKE inhibiitorid võivad põhjustada ülemäärast vererõhu langust. Sümptomaatiline hüpotensioon esineb
mittekomplitseeritud kõrgvererõhuhaigetel harva ning võib esineda patsientidel, kellel on tekkinud
vedelikuvaegus pärast diureetikumravi, soolavaba dieeti, dialüüsi, kõhulahtisust või oksendamist või
kellel on raske reniinsõltuv hüpertensioon (vt lõigud 4.5 ja 4.8). Hüpotensiooni sümptomeid on
täheldatud sümptomaatilise südamepuudulikkusega patsientidel, kellel kaasneb (või ei kaasne)
neerupuudulikkus. Sagedamini on seda täheldatud raske südamepuudulikkusega patsientidel, kes
saavad suurtes annustes lingudiureetikume, kellel esineb hüponatreemia või funktsionaalne
neerukahjustus. Sümptomaatilise hüpotensiooni riskiga patsientide puhul peab ravi alustama hoolika
meditsiinilise järelevalve all (vt lõigud 4.2 ja 4.8). Sama kehtib ka patsientide kohta, kellel esinevad
stenokardia või tserebrovaskulaarsed häired ja kellel ülemäärane hüpotensioon võiks esile kutsuda
müokardi- või ajuinfarkti.

Kui vererõhk langeb, tuleb haige asetada selili lamama ja vajadusel tuleb taastada vedeliku maht
intravenoosselt naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%) lahusega. Mööduva hüpotensiooni teke pärast
algannuse manustamist ei välista edasiste annuste manustamist, mis ei tekita tavaliselt probleeme, kui
vererõhk on taastunud pärast intravenoosse lahuse manustamist.

Mõnedel südame paispuudulikkusega patsientidel, kellel on normaalne või madal vererõhk, võib
Prestarium Arginine põhjustada ülemäärast süsteemse vererõhu langust. See toime on ennetatav ja
tavaliselt ei pea ravi katkestama. Kui hüpotensioon muutub sümptomaatiliseks, võib Prestarium
Arginine annust vähendada või ravi katkestada.

Aordi- ja mitraalklapi stenoos/hüpertroofiline kardiomüopaatia
Nagu teistegi AKE inhibiitorite puhul, tuleb Prestarium Arginine't manustada ettevaatusega
mitraalklapi stenoosi ja vasaku vatsakese väljavoolu takistuse, näiteks aordistenoosi või hüpertroofilise
kardiomüopaatia korral.




Neerufunktsiooni kahjustus
Neerufunktsiooni kahjustuse korral (kreatiniini kliirens < 60 ml/min) määratakse algannus vastavalt
patsiendi kreatiniini kliirensile (vt lõik 4.2) ja seejärel vastavalt ravivastusele. Rutiinne kaaliumi- ja
kreatiniini sisalduse kontroll kuulub nende patsientide puhul tavalise ravipraktika juurde (vt lõik 4.8).

Sümptomaatilise südamepuudulikkusega patsientidel võib AKE inhibiitoritega ravi alustamisel
tekkinud hüpotensioon viia neerufunktsiooni kahjustuse süvenemiseni. Teatatud on ägedast mööduva
iseloomuga neerupuudulikkusest.

Uni- või bilateraalse neeruarteri stenoosiga patsientidel, keda on ravitud AKE inhibiitoritega, võib
esineda uurea ja kreatiniini sisalduse tõusu veres, mis taandub pärast ravi lõpetamist. See on eriti
tõenäoline neerupuudulikkusega patsientidel. Kui sellele lisandub renovaskulaarne hüpertensioon, siis
on risk järsu hüpotoonia ja neerupuudulikkuse tekkeks. Niisuguste patsientide puhul tuleb ravi alustada
haiglas, väikeste annustega ja hoolika tiitrimisega. Kuna diureetikumravi võib olla lisafaktoriks, tuleb
nende manustamine lõpetada ja neerufunktsiooni jälgida ravi esimese nädala jooksul Prestarium
Arginine’ga.

Mõnedel eelneva neeruhaiguseta hüpertensiivsetel patsientidel on tõusnud uurea ja kreatiniini sisaldus
veres, mis on tavaliselt tagasihoidlik ja mööduva iseloomuga, eriti kui Prestarium Arginine't on
manustatud koos diureetikumiga. See on eriti tõenäoline eelnevalt esineva neerufunktsiooni
kahjustusega patsientidel. Vajalikuks võib osutuda Prestarium Arginine ja/või diureetikumi annuse
vähendamine ja/või ravi katkestamine.

Hemodialüüsi saavad patsiendid
Anafülaktoidsetest reaktsioonidest on teatatud patsientidel, kes on saanud hemodialüüsi high-flux
membraanidega ja keda on samaaegselt ravitud AKE inhibiitoritega. Seetõttu tuleb nendel patsientidel
kaaluda teist tüüpi dialüüsimembraani või teise ravimiklassi kuuluva antihüpertensiivse ravimi
kasutamist.

Neerutransplantatsioon
Puuduvad kogemused Prestarium Arginine manustamise kohta hiljuti siirdatud neeruga patsientidel.

Ülitundlikkus/angioödeem
Angioödeem näol, jäsemetel, huultel, limaskestadel, keelel, häälepaeltel ja/või kõris on harva esinenud
patsientidel, kes saavad ravi AKE inhibiitoritega, sealhulgas Prestarium Arginine’ga (vt lõik 4.8). See
võib tekkida ükskõik millal ravi ajal. Sellistel juhtudel tuleb ravi Prestarium Arginine’ga koheselt
katkestada ja alustada vastavat ravi kuni sümptomite taandumiseni. Turse, mis haarab näo ja huuled,
taandub tavaliselt ilma ravita, kuigi antihistamiinide kasutamine leevendab neid sümptomeid.

Larüngaalne angioödeem võib osutuda fataalseks. Turse, mis haarab keele, häälepaelad või kõri, võib
takistada hingamist, seetõttu tuleb otsekohe anda esmaabi. Tuleb manustada adrenaliini ja/või hoida
hingamisteed avatud. Patsient tuleb hospitaliseerida ja jälgida, kuni sümptomid on täielikult taandunud.

Kui varem on esinenud angioödeemi, mis ei ole seotud AKE inhibiitoriga, siis on suurem tõenäosus
angioödeemi tekkeks AKE inhibiitorravi ajal (vt lõik 4.3).

Harva on teatatud intestinaalsest angioödeemist AKE inhibiitoriga ravitud patsientidel. Nendel
patsientidel esines kõhuvalu (koos iivelduse ja oksendamisega või ilma); mõnel juhul ei esinenud varem
näoturset ja C-1 esteraasi tase oli normaalne. Angioödeem diagnoositi kõhu kompuutertomograafia,
ultraheli või kirurgilise operatsiooni käigus ning sümptomid kadusid pärast AKE inhibiitori kasutamise
lõpetamist. Intestinaalne angioödeem peab kuuluma kõhuvalu esinemise korral AKE inhibiitorit
kasutava patsiendi diferentsiaaldiagnoosi.




Anafülaktoidsed reaktsioonid madala tihedusega lipoproteiin(LDL)-afereesi ajal
Harva on teatatud eluohtlikest anafülaktoidsetest reaktsioonidest patsientidel, kellel on läbi viidud
madala tihedusega lipoproteiin(LDL)-aferees dekstraan-sulfaat absorbendiga. Reaktsioone saab vältida
AKE inhibiitorravi ajutise katkestamisega enne iga afereesi.

Anafülaktilised reaktsioonid desensibiliseeriva ravi ajal
On andmeid anafülaktoidsete reaktsioonide kohta patsientidel, kes saavad AKE inhibiitorravi ajal
desensibiliseerivat ravi (nt kiletiivaliste mürgiga). Samadel patsientidel ei tekkinud neid reaktsioone,
kui ravi AKE inhibiitoriga ajutiselt katkestati, kuid tekkisid uuesti tähelepanuta jätmisel.

Maksapuudulikkus
AKE inhibiitoreid on harva seostatud sündroomiga, mis algab kolestaatilise kollatõvega ja
progresseerub raskeks maksanekroosiks, mis võib (mõnikord) lõppeda surmaga. Sündroomi mehhanism
ei ole teada. AKE inhibiitoreid saavad patsiendid, kellel areneb kollatõbi või tõuseb märkimisväärselt
maksaensüümide väärtus, peaksid lõpetama ravi AKE inhibiitoriga ja saama vastavat meditsiinilist abi
(vt lõik 4.8).

Neutropeenia/agranulotsütoos/trombotsütopeenia/aneemia
AKE
inhibiitorravi
saavatel
patsientidel
on
esinenud
neutropeeniat,
agranulotsütoosi,
trombotsütopeeniat ja aneemiat. Normaalse neerufunktsiooniga patsientidel, kellel ei ole muid
komplikatsioone, esineb neutropeeniat harva. Perindopriili tuleb kasutada äärmise ettevaatlikusega
veresoonte kollageenhaiguse, immunosupressantravi, allopurinool- või prokaiinamiidravi või nende
tegurite kombinatsiooni korral, eriti eelnevalt teadaoleva neerufunktsiooni kahjustuse korral. Mõnedel
sellistel patsientidel arenes raske infektsioon, mis mõnel juhul ei allunud intensiivsele
antibiootikumravile. Perindopriili kasutamisel sellistel patsientidel tuleb perioodiliselt kontrollida
leukotsüütide arvu ja patsiente tuleb teavitada, et nad teataksid võimalikust infektsioonist (nt kurguvalu,
palavik).

Rass
AKE inhibiitorid põhjustavad angioödeemi suurema tõenäosusega mustanahalistel patsientidel.
Nagu teistelgi AKE inhibiitoritel, võib perindopriili vererõhku alandav toime olla väiksem
mustanahalistel patsientidel, tõenäoliselt madalama reniinisisalduse suurema esinemissageduse tõttu
mustanahaliste populatsioonis.

Köha
AKE inhibiitorravi ajal võib esineda köha. Köha on mitteproduktiivne ja kuiv, mis kaob pärast ravi
katkestamist. AKE inhibiitoritest indutseeritud köha tuleb arvestada köha diferentsiaaldiagnoosi hulka.

Kirurgia/anesteesia
Prestarium Arginine võib blokeerida ulatuslike operatsioonide või anesteesia (kui anesteesiat viiakse
läbi ainetega, mis võivad põhjustada hüpotensiivset šokki) ajal angiotensiin II moodustumist mis
mõjutab reniini vabastamist. Ravi tuleb katkestada üks päev enne operatsiooni. Kui tekib oletatavasti
selle mehhanismi järgi hüpotensioon, tuleb tagada organismi piisav vedelikumaht.

Hüperkaleemia
Mõnedel patsientidel on ilmnenud ravi ajal AKE-inhibiitoritega, sealhulgas perindopriiliga,
kaaliumisisalduse tõus veres. Hüperkaleemia tekkimise riskifaktoriteks on neerupuudulikkus,
neerufunktsiooni halvenemine, vanus (> 70-aastased), kontrollimatu diabetes mellitus, vedeliku
tasakaalu häired, eriti dehüdratatsioon, äge südame dekompensatsioon, metaboolne atsidoos, samaaegne
kaaliumit säästvate diureetikumide (nt spironolaktoon, eplerenoon, triamtereen või amiloriid),
kaaliumilisandite või kaaliumit sisaldavate soolaasendajate kasutamine; samuti on hüperkaleemia
tekkerisk suurem neil patsientidel, kes kasutavad muid ravimeid, mis tõstavad vere kaaliumisisaldust (nt
hepariin). Kaaliumilisandite, kaaliumit säästvate diureetikumide või kaaliumit sisaldavate
soolaasendajate kasutamine, eriti halvenenud neerufunktsiooniga patsientidel, võib viia vere



kaaliumisisalduse märkimisväärse tõusuni. Hüperkaleemia võib põhjustada tõsiseid, mõningatel
juhtudel fataalse lõppega arütmiaid. Kui eelnevalt mainitud ravimite samaaegset kasutamist peetakse
vajalikuks, peab neid kasutama ettevaatlikult ja regulaarselt kontrollima vere kaaliumisisaldust (vt lõik
4.5).

Diabeedihaiged
Diabeedihaigetel, kes kasutavad suukaudseid diabeediravimeid või insuliini, tuleb AKE inhibiitori
kasutamisel jälgida glükoosisisaldust, eriti ravi esimesel kuul (vt lõik 4.5).

Liitium
Liitiumi ja perindopriili kombinatsiooni üldiselt ei soovitata (vt lõik 4.5).

Kaaliumi säästvad ravimid, kaaliumilisandid või kaaliumi sisaldavad soolaasendajad
Perindopriili ja kaaliumi säästvate ravimite, kaaliumilisandite või kaaliumi sisaldavate soolaasendajate
kombinatsiooni üldiselt ei soovitata (vt lõik 4.5).

Reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (RAAS) kahekordne blokaad
Tundlikel patsientidel, eriti kui kombineeritakse seda süsteemi mõjutavate ravimitega, on teatatud
hüpotensioonist, sünkoobist, insuldist, hüperkaleemiast ja muutustest neerufunktsioonis (sh äge
neerupuudulikkus). Reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi kahekordne blokaad kombineerides
angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorit (AKE-inhibiitor) angiotensin II retseptori blokaatoriga
(ARB) või aliskireeniga ei ole seetõttu soovitatav.
Diabeetikutel või neerukahjustusega patsientidel (glomerulaarfiltratsioonimäär < 60 ml/min/1,73m²) on
kombinatsioon aliskireeniga vastunäidustatud (vt lõigud 4.3 ja 4.5).

Rasedus
Ravi AKE inhibiitoritega ei tohi alustada raseduse ajal. Juhul kui ravi jätkamine AKE inhibiitoritega ei
ole tingimata vajalik, peaksid rasestumist planeerivad patsiendid üle minema alternatiivsele
antihüpertensiivsele ravile, mille raseduse ajal kasutamise ohutusprofiil on tõestatud. Kui rasedus on
avastatud, tuleb ravi AKE inhibiitoritega koheselt katkestada ja vajadusel alustada alternatiivset ravi (vt
lõigud 4.3 ja 4.6).

Abiained
Ravimi laktoosisisalduse tõttu ei tohi harvaesineva päriliku galaktoositalumatuse, glükoosi-galaktoosi
imendumishäirete või laktaasipuudulikkusega patsiendid seda ravimit võtta.

Hüperkaleemiat indutseerivad ravimid
Mõned ravimid või ravimrühmad võivad suurendada hüperkaleemia esinemist: aliskireen,
kaaliumisoolad, kaaliumi säästvad diureetikumid, AKE-inhibiitorid, angiotensiin II retseptori
antagonistid, MSPVA-d, hepariin, immunosupressandid nagu tsüklosporiin või takroliimus,
trimetoprim. Nende ravimite kombineerimine suurendab hüperkaleemia tekkeriski.

Samaaegne kasutamine on vastunäidustatud (vt lõik 4.3)
Aliskireen:
Diabeetikutel või neerukahjustusega patsientidel suureneb hüperkaleemia, neerufunktsiooni
halvenemise ja kardiovaskulaarse haigestumuse ning suremuse risk.

Samaaegne kasutamine ei ole soovitatav (vt lõik 4.4)
Aliskireen:
Teistel patsientidel peale diabeetikute või neerukahjustusega patsientide suureneb hüperkaleemia,
neerufunktsiooni halvenemise ja kardiovaskulaarse haigestumuse ning suremuse risk.




Samaaegne ravi AKE-inhibiitorite ja angiotensiini retseptorite blokaatoritega:
Kirjanduse andmetel on aterosklerootilise haigusega, südamepuudulikkusega või lõpporgani
kahjustusega diabeediga patsientidel samaaegset AKE-inhibiitorite ja angiotensiini retseptorite
blokaatorite kasutamist seostatud hüpotensiooni, sünkoobi, hüperkaleemia ja neerufunktsiooni
halvenemise (sealhulgas äge neerupuudulikkus) esinemissageduse suurenemisega võrreldes reniin-
angiotensiin-aldosterooni süsteemi monoteraapia kasutamisega. Kahekordset blokaadi (nt
kombineerides AKE-inhibiitorit angiotensiin II retseptori blokaatoriga) tuleb individuaalsetel juhtudel
piirata jälgides hoolikalt neerufunktsiooni, kaaliumitaset ja vererõhku.

Estramustiin:
Kõrvaltoimete, nagu angioneurootiline turse (angioödeem), suurenenud risk.

Kaaliumi säästvad diureetikumid ( nt triamtereen, amiloriid), kaalium (soolad):
Hüperkaleemia (potentsiaalselt eluohtlik), eriti kui esineb neerukahjustus (aditiivne hüperkaleemiline
toime).
Perindopriili kombinatsioon eelpool nimetatud ainetega ei ole soovitatav (vt lõik 4.4). Kui samaaegne
manustamine on siiski vältimatu, tuleb seda teha ettevaatusega ja koos seerumi kaaliumisisalduse
sagedase kontrolliga. Spironolaktooni kasutamise kohta südamepuudulikkuse ravis, vt allpool.

Liitium:
Liitiumi ja AKE inhibiitori koosmanustamisel on täheldatud seerumi liitiumisisalduse mööduvat tõusu
ja toksilisust. Perindopriili manustamist koos liitiumiga ei soovitata, kuid kombineerimise vajadusel
tuleb seerumi liitiumisisaldust sagedasti kontrollida (vt lõik 4.4).

Samaaegne kasutamine, mis nõuab erilist ettevaatust
Antidiabeetilised ravimid (insuliin, suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid):
Epidemioloogilised uuringud on näidanud, et AKE inhibiitorite ja antidiabeetiliste ravimite (insuliin,
suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid) kooskasutamine võib suurendada vere glükoosisisaldust
langetavat toimet põhjustades hüpoglükeemia riski. Selline fenomen ilmnes eriti kombineeritud ravi
esimeste nädalate jooksul ning eelneva neerukahjustusega patsientidel.

Baklofeen:
Suurenenud antihüpertensiivne toime. Jälgida vererõhku ning kohandada vajadusel antihüpertensiivse
ravimi annust.

Kaaliumi mittesäästvad diureetikumid:
Diureetikume saavatel patsientidel, eriti vedeliku ja/või sooladevaeguse korral, võib AKE inhibiitorravi
alguses esineda ülemäärast vererõhu langust. Hüpotensiivset toimet saab vältida diureetikumravi
lõpetades ning suurendades vedeliku või soolade tarbimist enne perindopriilravi alustamist, seda nii
madalate kui suuremate annuste korral.
Arteriaalse hüpotensiooni korral, kui eelnev diureetiline ravi võib olla põhjustanud vedeliku-
/soolavaegust, tuleb enne AKE-inhibiitorravi alustamist diureetikumi kasutamine lõpetada (hiljem võib
taasalustada kaaliumi mittesäästva diureetikumi kasutamist), või tuleb AKE-inhibiitorravi alustada
madalas annuses ja suurendada järk-järgult.
Diureetikumidega ravitava südame paispuudulikkuse korral tuleb AKE-inhibiitorravi alustada väga
madalas annuses, võimalusel pärast vastava kaaliumi mittesäästva diureetikumi annuse vähendamist.
Kõigil juhtudel peab AKE-inhibiitorravi esimestel nädalatel jälgima neerufunktsiooni (kreatiniini tase).

Kaaliumi säästvad diureetikumid (eplerenoon, spironolaktoon):
Spironolaktoon või eplerenoon annusevahemikus 12,5 mg kuni 50 mg ööpäevas ja AKE-inhibiitorid
madalas annuses:
II kuni IV klassi südamepuudulikkuse (NYHA) ravis (väljutusfraktsioon <40%,) ning eelneva AKE-
inhibiitorravi ja lingudiureetikumide kasutamise korral esineb potentsiaalselt eluohtliku hüperkaleemia
risk, eriti kui ei jälgita antud kombinatsiooni kohta käivaid annustamissoovitusi.



Enne selle kombinatsiooniga alustamist tuleb veenduda hüperkaleemia ja neerukahjustuse puudumises.
Ravi esimesel kuul on soovitatav kaleemia ja kreatineemia jälgimine 1 kord nädalas ning edaspidi 1
kord kuus.

Mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA-d), sealhulgas atsetüülsalitsüülhape ≥ 3 g ööpäevas:
AKE inhibiitorite manustamisel samaaegselt mittesteroidsete põletikuvastaste ainetega (nt
atsetüülsalitsüühape põletikuvastase toimega annuste korral, COX-2 inhibiitorid ja mitte-selektiivsed
MSPVA-d) võib väheneda antihüpertensiivne toime. Samuti võib AKE inhibiitorite ja MSPVA-de
samaaegne kasutamine suurendada riski neerufunktsiooni halvenemiseks (sealhulgas akuutse
neerupuudulikkuse teke) ja põhjustada vere kaaliumisisalduse langust, eriti eelneva kahjustunud
neerufunktsiooniga patsientidel. Seda kombinatsiooni tuleks kasutada ettevaatusega, eriti eakatel.
Patsiendid peaksid olema piisavalt hüdreeritud, samuti tuleks kaaluda neerufunktsiooni jälgimist pärast
kombinatsioonravi alustamist ning regulaarselt ravi ajal.

Samaaegne kasutamine, mis nõuab mõningast ettevaatust
Antihüpertensiivsed ained ja vasodilataatorid:
Nende ainete koosmanustamisel võib suureneda perindopriili hüpotensiivne toime. Nitroglütseriini ja
teiste nitraatide või teiste vasodilataatorite koosmanustamine võib vererõhku veelgi alandada.

Gliptiinid (linagliptiin, saksagliptiin, sitagliptiin, vildagliptiin):
Samaaegset AKE-inhibiitorravi saavatel patsientidel on gliptiini põhjustatud dipeptidüülpeptidaasi IV
(DPP-IV) vähenenud aktiivsuse tõttu suurenenud angioödeemi risk.

Tritsüklilised antidepressandid/antipsühhootikumid/anesteetikumid:
Teatud anesteetikumide, tritsükliliste antidepressantide ja antipsühhootikumide koosmanustamine AKE
inhibiitoritega võib põhjustada vererõhu langust (vt lõik 4.4).

Sümpatomimeetikumid:
Sümpatomimeetikumid võivad vähendada AKE inhibiitorite antihüpertensiivset toimet.

Kuld:
Harva on teatatud nitritoidreaktsioonidest (sümptomiteks on näo punetus, iiveldus, oksendamine ja
hüpotensioon) patsientidel, kes saavad ravi kullapreparaadi (naatriumaurotiomalaat) süstelahusega ja
samaaegselt AKE inhibiitor-ravi sh perindopriili.

Rasedus:
AKE-inhibiitorite kasutamine raseduse esimesel trimestril ei ole soovitatav (vt lõik 4.4). AKE
inhibiitorite kasutamine raseduse teisel ja kolmandal trimestril on vastunäidustatud (vt lõigud 4.3 ja
4.4).

AKE inhibiitorite kasutamise korral raseduse esimesel trimestril ei ole epidemioloogiline
tõestusmaterjal teratogeensuse riski tekke osas lõplik; kuigi väikest riski suurenemist ei saa siiski
välistada. Juhul kui ravi jätkamine AKE inhibiitoritega ei ole tingimata vajalik, peaksid rasestumist
planeerivad patsiendid üle minema alternatiivsele antihüpertensiivsele ravile, mille raseduse ajal
kasutamise ohutusprofiil on tõestatud. Kui rasedus on avastatud, tuleb ravi AKE inhibiitoritega koheselt
katkestada ja vajadusel alustada alternatiivset ravi.
AKE inhibiitorite kasutamine raseduse teise ja kolmanda trimestri ajal võib teadaolevalt põhjustada
fetotoksilisust (neerufunktsiooni vähenemine, oligohüdramnion, koljuluude luustumise peetumine) ja
neonataalset toksilisust (neerupuudulikkus, hüpotensioon, hüperkaleemia) (vt lõik 5.3). Kui alates
raseduse teisest trimestrist on kasutatud AKE inhibiitoreid, soovitatakse ultraheliga kontrollida



neerufunktsiooni ja koljut. Imikuid, kelle emad on raseduse ajal kasutanud AKE inhibiitoreid, tuleb
pidevalt jälgida hüpotensiooni võimaliku tekke suhtes (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Imetamine:
Kuna ei ole saadaval infot Prestarium Arginine kasutamise kohta rinnaga toitmise ajal, ei ole
Prestarium Arginine soovitatav ning eelistatult tuleks kasutada alternatiivset ravi, mille ohutuse profiil
rinnaga toitmise ajal on paremini tõestatud, eriti kui imetatakse vastsündinut või enneaegset imikut.

Fertiilsus:
Puudub toime reproduktiivsusele või fertiilsusele.

Prestarium Arginine ei mõjuta otseselt autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet, kuid mõnedel
patsientidel võivad vererõhu langusest tekkida häired, seda eriti ravi algul või kombinatsioonis teiste
antihüpertensiivsete ravimitega.
Selle tulemusena võib autojuhtimise või masinate käsitsemise võime väheneda.

a.
Ohutusprofiili kokkuvõte

Perindopriili ohutusprofiil on sama, mis teistel AKE-inhibiitoritel.
Kõige sagedamini kliiniliste uuringute käigus teatatud ja perindopriili kasutamisel täheldatud
kõrvaltoimed on: pearinglus, peavalu, paresteesia, vertiigo, nägemishäired, tinnitus, hüpotensioon,
köha, düspnoe, kõhuvalu, kõhukinnisus, kõhulahtisus, düsgeusia, düspepsia, iiveldus, oksendamine,
sügelus, nahalööve, lihaskrambid ja asteenia.

b.
Kõrvaltoimete loetelu tabelina

Perindopriili kasutamisel kliiniliste uuringute ja turuletulekujärgse kasutamise ajal on täheldatud
järgmisi kõrvaltoimeid, mis on reastatud järgneva esinemissageduse alusel:
Väga sage (≥1/10); sage (≥1/100, <1/10); aeg-ajalt (≥1/1000, <1/100); harv (≥1/10 000, <1/1000), väga
harv (<1/10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

MedDRA organsüsteemi
Kõrvaltoimed
Sagedus
klass
Vere ja lümfisüsteemi
Eosinofiilia
Aeg-ajalt*
häired
Agranulotsütoos või pantsütopeenia
Väga harv
Hemoglobiini ja hematokriti vähenemine
Väga harv
Leukopeenia/neutropeenia
Väga harv
Hemolüütiline aneemia kaasasündinud G-6PDH
Väga harv
puudulikkusega patsientidel (vt lõik 4.4)
Trombotsütopeenia
Väga harv
Ainevahetus- ja
Hüpoglükeemia (vt lõigud 4.4 ja 4.5)
Aeg-ajalt*
toitumishäired
Hüperkaleemia, pöörduv ravi lõpetamisel (vt lõik 4.4)
Aeg-ajalt*
Hüponatreemia
Aeg-ajalt*
Psühhiaatrilised häired
Meeleolu häired
Aeg-ajalt
Unehäired
Aeg-ajalt
Närvisüsteemi häired
Pearinglus
Sage
Peavalu
Sage
Paresteesia
Sage



MedDRA organsüsteemi
Kõrvaltoimed
Sagedus
klass
Vertiigo
Sage
Unisus
Aeg-ajalt*
Minestus
Aeg-ajalt*
Segasus
Väga harv
Silma kahjustused
Nägemishäired
Sage
Kõrva ja labürindi
Tinnitus
Sage
kahjustused
Südame häired
Palpitatsioonid
Aeg-ajalt*
Tahhükardia
Aeg-ajalt*
Stenokardia (vt lõik 4.4)
Väga harv
Arütmia
Väga harv
Müokardiinfarkt, kõrge riskiga patsientidel tõenäoliselt Väga harv
sekundaarne liigse hüpotensiooni tõttu (vt lõik 4.4)
Vaskulaarsed häired
Hüpotensioon (ja hüpotensiooniga seotud toimed)
Sage
Vaskuliit
Aeg-ajalt*
Insult, kõrge riskiga patsientidel tõenäoliselt
Väga harv
sekundaarne liigse hüpotensiooni tõttu (vt lõik 4.4)
Respiratoorsed, rindkere ja Köha
Sage
mediastiinumi häired
Düspnoe
Sage
Bronhospasm
Aeg-ajalt
Eosinofiilne kopsupõletik
Väga harv
Riniit
Väga harv
Seedetrakti häired
Kõhuvalu
Sage
Kõhukinnisus
Sage
Kõhulahtisus
Sage
Düsgeusia
Sage
Düspepsia
Sage
Iiveldus
Sage
Oksendamine
Sage
Suukuivus
Aeg-ajalt
Pankreatiit
Väga harv
Maksa ja sapiteede häired Tsütolüütiline või kolestaatiline hepatiit (vt lõik 4.4)
Väga harv
Naha ja nahaaluskoe
Sügelus
Sage
kahjustused
Lööve
Sage

Urtikaaria (vt lõik 4.4)
Aeg-ajalt
Näo, jäsemete, huulte, limaskestade, keele, häälepilu
Aeg-ajalt
ja/või kõriturse (vt lõik 4.4)
Valgustundlikkuse reaktsioonid
Aeg-ajalt*
Pemfigoid
Aeg-ajalt*
Hüperhidroos
Aeg-ajalt
Erythema multiforme
Väga harv
Lihas-skeleti ja sidekoe
Lihaskrambid
Sage
kahjustused
Artralgia
Aeg-ajalt*
Müalgia
Aeg-ajalt*
Neerude ja kuseteede
Neerupuudulikkus
Aeg-ajalt
häired
Äge neerupuudulikkus
Väga harv
Reproduktiivse süsteemi ja Erektsioonihäired
Aeg-ajalt
rinnanäärme häired
Üldised häired ja
Asteenia
Sage



MedDRA organsüsteemi
Kõrvaltoimed
Sagedus
klass
manustamiskoha
Valu rinnus
Aeg-ajalt*
reaktsioonid
Halb enesetunne
Aeg-ajalt*
Perifeerne turse
Aeg-ajalt*
Püreksia
Aeg-ajalt*
Uuringud
Vere uureasisalduse suurenemine
Aeg-ajalt*
Vere kreatiniinisisalduse suurenemine
Aeg-ajalt*
Vere bilirubiinisisalduse suurenemine
Harv
Maksaensüümide aktiivsuse suurenemine
Harv
Vigastus, mürgistused ja
Kukkumine
Aeg-ajalt*
protseduuri tüsistused
* Sagedus on arvutatud spontaanse teatamise käigus avastatud kliiniliste uuringute kõrvaltoimetest

Kliinilised uuringud
Juhuslikult valitud perioodil, EUROPA uuringus, peeti arvestust vaid tõsiste kõrvaltoimete üle. Tõsised
kõrvaltoimed ilmnesid vaid vähestel patsientidel: 16 (0,3%) patsiendil 6122-st perindopriili saanutest ja
12 (0,2%) patsiendil 6107-st platseebot saanutest. Perindopriili ravi saanud patsientidel avastati
hüpotensioon kuuel patsiendil, angioödeem kolmel patsiendil ja äkiline südameseiskumine ühel
patsiendil. Köha, hüpotensiooni või teiste talumatuse nähtude tõttu ravist loobunud patsientide arv oli
perindopriili rühmas suurem kui platseebo rühmas, vastavalt 6,0% (n=366) ja 2,1% (n=129).

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine
Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See
võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist
võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Puuduvad piisavad andmed üleannustamise kohta inimestel. AKE inhibiitorite üleannustamise
sümptomiteks on tugev hüpotensioon, šokk, häired elektrolüütide tasakaalus, neerupuudulikkus,
hüperventilatsioon, tahhükardia, südamepekslemine, bradükardia, pearinglus, ärevus ja köha.
Üleannustamise puhul on soovitatav haiget ravida intravenoosselt naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%)
lahusega. Hüpotensiooni tekkimisel tuleb haige asetada selili lamama. Otstarbekaks võib osutuda
infusioonravi angiotensiin II-ga ja/või intravenoosselt katehhoolamiinidega. Perindopriili saab
vereringest eemaldada hemodialüüsiga (vt lõik 4.4). Südamestimulaatorit võib kasutada ravile allumatu
bardükardia korral. Elutähtsaid funktsioone, elektrolüütide ja kreatiniini sisaldust seerumis peab
pidevalt kontrollima.

Farmakoterapeutiline rühm: Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid.
ATC-kood: C09AA04

Toimemehhanism
Perindopriil on ensüümi inhibiitor, mis muudab angiotensiin I angiotensiin II-ks (angiotensiini
konverteeriv ensüüm - AKE). Konverteeriv ensüüm ehk kinaas on eksopeptidaas, mis võimaldab muuta
angiotensiin I vasokonstriktoorseks angiotensiin II-ks, lagundades veresooni laiendava bradükiniini
inaktiivseks heptapeptiidiks. AKE pärssimise tulemuseks on angiotensiin II sisalduse vähenemine
plasmas, mis aktiveerib plasma reniini, inhibeerides reniini vallandumise negatiivset tagasisidet ja



vähendab aldosterooni sekretsiooni. Kuna AKE inaktiveerib bradükiniini, põhjustab AKE inhibiitori
kasutamine bradükiniini suurema aktiivsuse ringlevates ja lokaalsetes kallikreiin-kiniini süsteemides (ja
seega ka prostaglandiinsüsteemi aktiveerumise). Võimalik, et selline mehhanism aitab kaasa AKE
inhibiitorite vererõhku alandavale toimele ja on osaliselt vastutav tema mõnede kõrvaltoimete eest (nt
köha).
Perindopriil toimib oma aktiivse metaboliidi - perindoprilaadi - kaudu. Teised metaboliidid ei oma in
vitro mitte mingisugust AKE aktiivsust pärssivat toimet.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus
Hüpertensioon:
Perindopriil toimib aktiivselt kõigi hüpertensiooni raskusastmete (kerge, mõõduka, raskekujulise)
korral; täheldatakse nii süstoolse kui diastoolse rõhu alanemist nii selili kui püstiasendis.
Perindopriil alandab perifeerset vaskulaarset vastupanu, alandades patoloogiliselt tõusnud vererõhku.
Perifeerne verevool suureneb, kuid südame löögisagedus ei tõuse.
Renaalne verevool reeglina suureneb, kuid glomerulaarfiltratsioon (GFR) tavaliselt ei muutu.
Maksimaalne hüpotensiivne toime saabub 4…6 tundi pärast ühekordset perindopriili annust ja toime
püsib 24 tundi: kõikidest toimetest on maksimaalne toime 87...100%.
Vererõhk langeb kiiresti. Patsientidel, kellele ravim toimib, saabub raviefekt ühe kuu jooksul ja see
püsib ilma ravimtolerantsuse tekketa.
Ravi katkestamisega ei kaasne tagasilöögiefekti.
Perindopriil vähendab vasaku vatsakese hüpertroofiat.
Perindopriili vasodilatoorsed omadused inimesel on leidnud kinnitust. Perindopriil parandab suurte
arterite elastsust ja vähendab veresoonkesta/valendiku suhet väikestes arterites.
Abistav ravi tiasiidiga toob kaasa aditiivset tüüpi sünergia. Samuti vähendab AKE inhibiitori
kombineerimine tiasiidiga diureetikumraviga tekkinud hüpokaleemiariski.

Südamepuudulikkus:
Perindopriil kergendab südame tööd, vähendades südame eelkoormust ja järelkoormust.
Uuringutel südamepuudulikkusega patsientidega täheldati:
- vasaku ja parema vatsakese täitumisrõhu vähenemist,
- üldise perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemist,
- südame väljutusmahu suurenemist ja südameindeksi paranemist.
Võrdlusuuringutes, kerge kuni mõõduka südamepuudulikkusega patsiendile pärast esmast
perindopriilarginiini 2,5 mg annuse manustamist, ei täheldatud märkimisväärset vererõhu langust
võrreldes platseeboga.

Stabiilse südame isheemiatõvega patsiendid:
EUROPA uuring oli multitsentriline, rahvusvaheline, randomiseeritud, topeltpime, platseeboga
kontrollitud kliiniline uuring, mis kestis 4 aastat.
Kaksteist tuhat kakssada kaheksateist (12218) üle 18 aasta vanust patsienti randomiseeriti 8 mg
perindopriili (n=6110) või platseebo rühma (n=6108).
Uuringus osalenutel oli südame isheemiatõve tunnuseid ilma südamepuudulikkuse kliiniliste
sümptomiteta.
Kõikidest patsientidest oli 90%-l olnud eelnev müokardiinfarkt ja/või tehtud pärgarterite
revaskularisatsioon.
Enamik patsiente sai uuringuravimit lisaks konventsionaalsele ravile, mille hulka kuulusid
trombotsüütide agregatsiooni inhibiitorid, vere lipiide alandavad ravimid ja beeta-adrenoblokaatorid.
Peamine efektiivsuse hindamise kriteerium oli kombinatsioon kardiovaskulaarsest suremusest,
mitteeluohtlikust müokardiinfarktist ja/või edukalt ravitud südameseiskusest. Perindopriili ravi,
annusega 8 mg ööpäevas, andis märkimisväärse esmase tulemusnäitaja 1,9% vähenemise (suhteline risk
vähenes 20%, 95%CI [9,4; 28,6] - p<0,001).
Müokardiinfarkti ja/või revaskularisatsiooni anamneesiga patsientide puhul vähenes platseeboga
võrreldes esmane lõpptulemus 2,2% ja vastav risk 22,4% (95%CI [12,0; 31,6] - p<0,001).

Imendumine
Pärast suukaudset manustamist imendub perindopriil kiiresti ning maksimaalne plasmakontsentratsioon
saabub ühe tunni jooksul. Perindopriili poolväärtusaeg plasmas on üks tund.

Perindopriil on proravim. 27% perindopriili manustatud annusest jõuab verre aktiivse metaboliidina
perindoprilaadina. Lisaks aktiivsele perindoprilaadile toodab perindopriil veel viit metaboliiti, mis kõik
on inaktiivsed. Perindoprilaadi maksimaalne plasmakontsentratsioon saabub 3…4 tunni jooksul.
Toit vähendab perindopriili muundumist perindoprilaadiks, seega ka biosaadavust, seetõttu tuleb
perindopriilarginiini võtta üksikannusena hommikuti enne sööki.
Perindopriili manustatud annuse ja tema plasmakontsentratsiooni vahel on lineaarne sõltuvus.

Jaotumine
Konjugeerimata perindoprilaadi jaotusmaht on ligikaudu 0,2 L/kg. Perindoprilaadi siduvus
plasmavalkudega on 20%, peamiselt angiotensiini konverteeriva ensüümiga, kuid see sõltub
kontsentratsioonist.

Eritumine
Perindoprilaat eritub uriiniga ja konjugeerimata fraktsiooni lõpp-poolväärtusaeg on umbes 17 tundi,
mistõttu püsikontsentratsioon saabub 4 päevaga.

Eripopulatsioonid
Eakatel patsientidel väheneb perindoprilaadi eritumine, niisamuti on see ka südame- ja
neerupuudulikkusega haigetel. Neerupuudulikkuse puhul on soovitatav annuse kohaldamine sõltuvalt
kahjustuse astmest (kreatiniini kliirens).
Perindoprilaadi dialüüsi kliirens on 70 ml/min.
Tsirroosihaigetel on perindopriili kineetika muutunud: esmasmolekuli maksakliirens on poole võrra
väiksem. Siiski ei ole moodustuva perindoprilaadi kogus vähenenud ja seetõttu ei ole vaja annust
kohandada (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

Suukaudse korduvtoksilisuse uuringutel (rottidel ja ahvidel) olid märklaudorganiks neerud, kuid
neerukahjustus oli mööduv.
In vitro ja in vivo andmetel ei ole täheldatud mutageensust.
Reproduktsioonitoksilisuse uuringutes (rotid, hiired, küülikud ja ahvid) ei ilmnenud embrüotoksilisust
ega teratogeensust. Siiski on andmeid, et angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid mõjutavad
loote arengut hilises faasis, mis võib viia näriliste ja küülikute loote surmani ja kaasasündinud
toimeteni: on täheldatud neerukahjustusi ja loote- ning sünnijärgset surma. Fertiilsus ei halvenenud ei
isas-ega emasrottidel.
Kartsinogeensust rottidel ja hiirtel pikaaegsetes uuringutes ei täheldatud.

Tableti sisu:
laktoosmonohüdraat
magneesiumstearaat
maltodekstriin
veevaba kolloidne ränidioksiid



naatriumtärklisglükolaat (tüüp A)

Tableti kate:
glütserool
hüpromelloos
vaskklorofülliin
makrogool 6000
magneesiumstearaat
titaandioksiid

Ei kohaldata.

3 aastat.

Hoida purk tihedalt suletuna, niiskuse eest kaitstult.

Valge polüpropüleenpakend, mis on varustatud polüetüleenist voolavuse vähendajaga ja valge
läbipaistmatu korgiga, mille all on desikantgeel.
Karp sisaldab 5, 10, 14, 20, 30, 50, 60 (üks 60 või kaks 30 tabletiga purki), 90 (üks 90 või kolm 30
tabletiga purki), 100 (üks 100 või kaks 50 tabletiga purki), 120 (üks 120 või neli 30 tabletiga purki) või
500 (üks 500 või kümme 50 tabletiga purki) tabletti.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erinõuded puuduvad.