TOBREX

Tobramütsiinile tundlike bakterite poolt põhjustatud silma ja silmamanuste väliste infektsioonide ravi
täiskasvanutel ning 1-aastastel ja vanematel lastel.

Antibakteriaalsete ravimite määramisel ja kasutamisel tuleb järgida kohalikke kehtivaid juhendeid.

Ainult silma manustamiseks.


Üle 12-aastased noorukid ja täiskasvanud, sh eakad
Kerge või keskmise raskusega infektsiooni korral tuleb ühe või mõlema (haigusest haaratud) silma
konjunktivaalkotti manustada väike kogus (ligikaudu 1,5 cm pikkune riba) salvi 2 või 3 korda
ööpäevas.

Raske infektsiooni korral tuleb ühe või mõlema silma konjunktivaalkotti manustada väike kogus
(ligikaudu 1,5 cm pikkune riba) salvi iga 3 kuni 4 tunni järel esimese kahe ööpäeva jooksul ning
seejärel 2 kuni 3 korda ööpäevas kuni infektsiooni taandumiseni.

Sarnaselt teiste antibiootikumidega tuleb jälgida bakteri tundlikkust ravimile.

Ravikuuri pikkuseks on tavaliselt 7...10 päeva.

Enne magamaminekut võib kasutada silmasalvi ja päevasel ajal Tobrex’i silmatilkasid (lahus).

Pärast ravimi manustamist on soovitatav sulgeda silm ja lühiajaliselt suruda kinni pisarakanal. See
vähendab silma manustatavate ravimite süsteemset imendumist ja süsteemsete kõrvaltoimete
tekkimise võimalust.

Teiste paiksete silmaravimite samaaegsel kasutamisel peab kahe ravimi manustamise vahe olema 5
minutit. Salv manustatakse alati järjekorras viimasena.

Lapsed
Tobrex silmasalvi võib kasutada 1-aastastel ja vanematel lastel täiskasvanutega samades annustes.
Hetkel olemasolevad andmed on esitatud lõigus 5.1. Ravimi ohutus ja efektiivsus alla 1-aastastel lastel
ei ole tõestatud, andmed puuduvad.

Maksa- ja neerukahjustus
Tobrex’i toimet nendel patsiendigruppidel uuritud ei ole. Sellele vaatamata pole annuse korrigeerimine
vajalik, kuna tobramütsiini paiksel manustamisel on süsteemne imendumine vähene.


Et vältida tuubi otsa ja salvi saastumist, tuleb jälgida, et tuubi otsaga ei puudutata silmalauge, sellega
piirnevaid alasid või teisi pindu.

Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

Ainult silma manustamiseks.

Mõningatel patsientidel võib esineda ülitundlikkust paikselt manustatavate aminoglükosiidide suhtes.
Kui ravimi kasutamise ajal tekib ülitundlikkusreaktsioon, tuleb ravi lõpetada.

Võib esineda ristuvat ülitundlikkust teiste aminoglükosiidide suhtes, ja võimalus, et patsiendid, kes on
ülitundlikud paikse tobramütsiini suhtes, võivad olla tundlikud ka teiste paiksete ja/või süsteemsete
aminoglükosiidide suhtes.

Süsteemset tobramütsiiniravi saanud patsientidel on esinenud raskeid kõrvaltoimeid, kaasa arvatud
neurotoksilisus, ototoksilisus ja nefrotoksilisus. Samaaegsel kasutamisel tuleb olla ettevaatlik.

Sarnaselt teiste antibakteriaalsete preparaatidega võib ka Tobrex'i pikaajaline kasutamine põhjustada
ravimile mittetundlike organismide, sh seente, vohamist. Superinfektsioonide tekkel tuleb kohaldada
vastav ravi.

Silmasalvid võivad aeglustada sarvkesta kahjustuste paranemist.

Patsientidele tuleb soovitada loobumist kontaktläätsede kandmisest silmainfektsiooni ajal.

Koostoimete uuringuid ei ole läbi viidud. Ravimi paiksel silma manustamisel ei ole kliiniliselt olulisi
koostoimeid kirjeldatud.
Koostoimetest on teatatud tobramütsiini süsteemse manustamise järgselt. Tobramütsiini süsteemne
imendumine on paiksel silma manustamisel nii madal, et igasugune koostoimete oht on minimaalne.

Kui korraga kasutatakse rohkem kui ühte silmaravimit, tuleb ravimid manustada vähemalt 5-
minutiliste vahedega. Silmasalvid manustatakse viimasena.

Rasedus
Tobrex silmasalvi mõju inimese fertiilsusele ravimi paiksel silma manustamisel ei ole uuritud.
Andmeid tobramütsiini sisaldava paikse silmaravimi kasutamise kohta rasedatel ei ole või on piiratud
koguses. Loomkatsed on näidanud kahjulikku toimet reproduktiivsusele (vt lõik 5.3).
Raseduse ajal ei soovitata tobramütsiini kasutada.

Imetamine
Ei ole teada, kas tobramütsiin eritub rinnapiima pärast ravimi paikset silma manustamist. Tobramütsiin
eritub inimese rinnapiima pärast süsteemset manustamist. Ohtu imikule ei saa välistada. Tuleb
langetada otsus, kas lõpetada imetamine või lõpetada/hoiduda tobramütsiini ravi(st), võttes arvesse
imetamise kasutegurit lapsele ning ravi kasutegurit naisele.

Tobrex'il ei ole või on ebaoluline toime autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele. Ajutine udune
nägemine või muud nägemishäired võivad mõjutada autojuhtimise või masinatega töötamise võimet.
Kui manustamise järgselt tekib nägemise ähmastumine, tuleb enne autojuhtimist või masinatega
töötamist oodata, kuni nägemine selgineb.

Ohutusprofiili kokkuvõte
Kliinilistes uuringutes kõige sagedamini teatatud kõrvaltoimed olid silma hüpereemia ja
ebamugavustunne silmas, mis esinesid vastavalt ligikaudu 1,4% ja 1,2% patsientidest.

Kõrvaltoimete kokkuvõte tabelis
Kliinilistes uuringutes Tobrex silmasalviga teatati järgmistest kõrvaltoimetest, mis on liigitatud
vastavalt järgnevale konventsioonile: väga sage (≥ 1/10), sage (≥ 1/100 kuni <1/10), aeg-ajalt
(≥1/1000 kuni <1/100), harv (≥1/10 000 kuni <1/1000) ja väga harv (<1/10 000). Igas
esinemissageduse grupis on kõrvaltoimed toodud tõsiduse vähenemise järjekorras. Kõrvaltoimed
ilmnesid tobramütsiini silmatilkade ja/või silmasalvi kasutamise järgselt:

Organsüsteemi klass
Kõrvaltoimed
Immuunsüsteemi häired
Aeg-ajalt: ülitundlikkus
Närvisüsteemi häired
Aeg-ajalt: peavalu
Silma kahjustused
Sage: ebamugavustunne silmas, silma hüpereemia
Aeg-ajalt: keratiit, sarvkesta abrasioon,
nägemiskahjustus, ähmane nägemine, silmalau erüteem,
konjunktiivi turse, silmalau turse, valu silmas,
kuivsilmsus, eritis silmast, kihelus silmas, suurenenud
pisaravool
Naha ja nahaaluskoe kahjustused
Aeg-ajalt: urtikaaria, dermatiit, madaroos, leukoderma,
kihelus, kuiv nahk

Lisaks on turuletulekujärgse järelevalve ajal tuvastatud järgmised kõrvaltoimed (esinemissagedust ei
saa hinnata olemasolevate andmete alusel):

Organsüsteemi klass
Kõrvaltoimed
Silma kahjustused
silma allergia, silma ärritus, silmalau kihelus
Naha ja nahaaluskoe kahjustused
lööve

Valitud kõrvaltoimete kirjeldus
Tobramütsiiniga süsteemset ravi saanud patsientidel on esinenud tõsiseid kõrvaltoimeid, sh
neurotoksilisus, ototoksilisus ja nefrotoksilisus (vt lõik 4.4).

Mõnel patsiendil võib esineda ülitundlikkus paikselt manustatavate aminoglükosiidide suhtes (vt lõik
4.4).

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine
Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See
võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist
võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Preparaadi omadustest tulenevalt ei ole lokaalse üleannustamise korral oodata mingeid toksilisi
mõjusid, sama kehtib ka pudeli või tuubi sisu juhusliku allaneelamise kohta.
Tobrex’i üleannustamise kliinilised sümptomid (punktkeratiit, erüteem, suurenenud pisaravool, turse
ja lausügelus) võivad sarnaneda mõningatel patsientidel täheldatavate kõrvaltoimetega.

Farmakoterapeutiline rühm: silmaravimid; infektsioonivastased ained; antibiootikumid, ATC-kood:
S01AA12

Toimemehhanism
Preparaat sisaldab tobramütsiini, antibiootikumi, millel on kiire bakteritsiidne toime ja kuulub
aminoglükosiidide gruppi. Toimib primaarselt bakterirakkudele pärssides polüpeptiidide moodustumist
ning ribosoomide sünteesi.

Resistentsuse mehhanism
Tobramütsiini resistentsus kujuneb mitmete erinevate mehhanismide teel, sh 1) ribosoomi allüksuse
muutustel bakterirakus; 2) tobramütsiini rakku transportimise häirel ja 3) tobramütsiini
inaktiveerimisel rea adenüleerivate, fosforüleerivate ja atsetüleerivate ensüümide poolt. Geneetilist
informatsiooni inaktiveerivate ensüümide tootmiseks võivad kanda bakteri kromosoomid või
plasmiidid. Võib esineda ristresistentsust teiste aminoglükosiidide suhtes.

Piirkontsentratsioonid
Piirkontsentratsioonid ning in vitro spekter (allpool) põhinevad süsteemsel kasutamisel saadud
andmetel. Need piirkontsentratsioonid ei pruugi olla rakendatavad paikse okulaarse manustamise
korral, sest lokaalselt on kontsentratsioonid kõrgemad ja paiksed füüsikalised/keemilised olud võivad
mõjutada toote aktiivsust. Vastavuses EUCASTiga on määratletud järgnevad tobramütsiini
piirkontsentratsioonid.

- Enterobacteriaceae
S ≤ 2 mg/l, R > 4 mg/l
- Pseudomonas spp. S ≤ 4 mg/l, R > 4 mg/l
- Acinetobacter spp. S ≤ 4 mg/l, R > 4 mg/l
- Staphylococcus spp.
S ≤ 1 mg/l, R > 1 mg/l
- Ei ole liigist tulenev
S ≤ 2 mg/l, R > 4 mg/l

Allpool ära toodud informatsioon annab ligilähedase juhise tõenäosuste kohta, kas mikroorganismid
on tundlikud Tobrex’i silmasalvile. Siin on ära toodud bakterite liigid, mis on kogutud silma pinnalt
infektsioonide (konjunktiviit) korral.

Omandatud resistentsuse levik võib teatud liikide puhul geograafiliselt ja ajaliselt varieeruda, mistõttu
on vajalik informatsioon resistentsuse kohta, eriti raskekujuliste infektsioonide ravimisel. Vajaduse
korral tuleks pöörduda asjatundja poole, kui lokaalse resistentsuse levik on selline, et tobramütsiini
efektiivsus vähemalt mõningate infektsiooni tüüpide puhul on küsitav.

TAVALISELT TUNDLIKUD LIIGID

Aeroobsed grampositiivsed mikroorganismid
Bacillus megaterium
Bacillus pumilus
Corynebacterium accolens
Corynebacterium bovis
Corynebacterium macginleyi
Corynebacterium pseudodiphtheriticum
Kocuria kristinae
Staphylococcus aureus (metitsilliin-tundlikud - MSSA)
Staphylococcus haemolyticus (metitsilliin-tundlikud - MSSH)

Aeroobsed gramnegatiivsed mikroorganismid
Acinetobacter junii
Acinetobacter ursingii
Citrobacter koseri
Escherichia coli
Klebsiella oxytoca
Klebsiella pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Moraxella oslonensis
Morganella morganii
Neisseria perflava
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Serratia liquifaciens

LIIGID, MILLE PUHUL VÕIB OLLA PROBLEEME OMANDATUD
RESISTENTSUSEGA
Acinetobacter baumanii
Bacillus cereus
Bacillus thuringiensis
Kocuria rhizophila
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus haemolyticus (metitsilliin-resistentsed - MRSH)
Staphylococcus, muud koagulaasnegatiivsed spp.
Staphylococcus aureus (metitsilliin-resistentsed - MRSA)
Serratia marcescens


LOOMUPÄRASELT RESISTENTSED ORGANISMID

Aeroobsed grampositiivsed mikroorganismid
Enterococcus faecalis
Streptococcus mitis
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus sanguis

Aeroobsed gramnegatiivsed mikroorganismid
Chryseobacterium indologenes
Haemophilus influenzae
Stenotrophomonas maltophilia

Anaeroobsed bakterid
Propionibacterium acnes

Lapsed
10 kliinilises uuringus, kus osales üle 600 pediaatrilise patsiendi, kasutati bakteriaalse konjunktiviidi,
blefariidi või befarokonjunktiviidi raviks tobramütsiini silmatilku või silmasalvi. Patsientide vanus jäi
vahemikku 1 kuni 18 aastat. Üldiselt oli laste ohutusprofiil võrreldav täiskasvanud patsientide
ohutusprofiiliga. Alla 1-aastaste laste puhul ei saa annustamissoovitusi anda, sest puuduvad vastavad
andmed.

Tobramütsiin penetreerub halvasti läbi sarvkesta ja konjunktiivi ning pärast tobramütsiini paikset
manustamist imenduvad silma minimaalsed kogused.
Tobramütsiini suur kontsentratsioon Tobrex’i silmasalvis viib infektsiooni kohale (silma pinnale)
tobramütsiini üldiselt palju suuremas kontsentratsioonis kui enamike resistentsete isolaatide MIC-id
(MIC-id > 64 µg/ml; tobramütsiini kontsentratsioon inimese silmas, pärast ühte Tobrex’i silmasalvi
annust on 848 ± 674 µg/ml, 1 minut pärast manustamist).

Tobramütsiini kontsentratsioon terve inimese pisarates jääb üle MIC (16
90
µg/ml nagu okulaarsete
isolaatide puhul kirjeldatud) vähemalt 44 minutiks pärast Tobrex’i silmasalviga ravimist.

Tobramütsiin eritub kiirelt ja täielikult uriiniga glomerulaarfiltratsiooni teel ning väljub organismist
peamiselt muutumatul kujul. Plasma poolväärtusaeg on ligikaudu 2 tundi, kliirens 0,04 l/h/kg ja
jaotusmaht 0,26 l/kg. Plasmavalkudega seonduv tobramütsiini osa jääb alla 10%. Tobramütsiini
biosaadavus suukaudsel manustamisel on madal (<1%).

Tobramütsiin imendub väga halvasti seedetrakti. On ilmnenud, et suured, parenteraalselt manustatavad
tobramütsiini annused põhjustavad nefrotoksilisust rottidel ja koertel ning ototoksilisust kassidel.

Prekliinilised uuringud on näidanud, et kui rottidele manustati tugeva organogeneesi perioodidel
intraperitoneaalselt (IP) 30 ja 60 mg/kg tobramütsiini, põhjustas see glomerulaarse tiheduse kasvu ja
kortikaalse ala kadu rottide loodete ja vastsündinud rottide neerudes. Sarnaselt peetakse
aminoglükosiide ototoksilisteks ka teistel laboriloomadel. Kestev süsteemne subkutaanne
tobramütsiini manustamine kassidele kogustes 20, 40 ja 80 mg/kg/päevas 30 nädala vältel andis
tulemuseks annusest sõltuva kõrva karvarakkude ning toetavate sensoorsete struktuuride
degenereerumise. Sellegipoolest arvatakse nüüd, et inimkõrv on anatoomiliselt rohkem kaitstud ning
seega loomade kõrvadest vähem tundlik aminoglükosiidist tulenevate kahjustuste suhtes.

Klorobutanool, veevaba
Vedel parafiin (mineraalõli)
Valge vaseliin

Ei kohaldata.

3 aastat.
4 nädalat pärast esmast avamist.

Hoida temperatuuril kuni 25°C.
Mitte hoida külmkapis.
Hoida pakend tihedalt suletuna.

Epoksüfenoolist äärisega alumiiniumtuub polüetüleenotsiku ja polüetüleenist korgiga.

3,5 g.

Erinõuded puuduvad.