TAMBOCOR

Paroksüsmaalne kodade virvendus, kui ravivajadus on kindlaks tehtud ja ei esine vasaku vatsakese
talitlushäireid (vt lõik 4.4). Supraventrikulaarsed tahhüarütmiad, sealhulgas Wolff-Parkinson-White’i
sündroom ja teised lisajuhteteedest põhjustatud tahhüarütmiad. Eluohtlik ventrikulaarne tahhükardia.
Märkus: Ravimit tohib määrata ainult kardioloog või intensiivraviarst.

Täiskasvanud: Boolussüst: Flekainiidi soovitatakse manustada aeglase infusioonina 2 mg/kg
(maksimaalne annus 150 mg) 30 minuti vältel lahjendatuna 5% glükoosilahuses. Hädaabiolukorras või
kiire toime saavutamiseks võib sama annuse flekainiidi manustada aeglase boolussüstina mitte vähem
kui 10 minuti jooksul või jaotatuna mitmeks annuseks. Kõik patsiendid, kes saavad boolussüsti,
peaksid olema pideva EKG jälgimise all. Süstimine tuleb peatada, kui kontroll arütmia üle on
saavutatud.
Intravenoosne infusioon: Kui ravimit on vaja manustada parenteraalselt pikema aja vältel, soovitatakse
ravi alustada aeglase boolussüstiga nagu kirjeldatud ülal ja jätkata intravenoosse infusiooniga järgmise
skeemi alusel:
esimene tund: 1,5 mg/kg/tunnis;
teine ja järgnevad tunnid: 0,1…0,25 mg/kg/tunnis.
Infusiooni ei soovitata jätkata kauem kui 24 tunni jooksul. Kui see osutub siiski vajalikuks või kui
patsientidele manustatav annus on soovitatud vahemiku ülemise piiri lähedal, tuleks jälgida ravimi
taset plasmas. Esimese 24 tunni jooksul manustatav maksimaalne kumulatiivne annus ei tohiks ületada
600 mg. Raske neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniini kliirens alla 20 ml/min/m2) tuleb
eeltoodud annuseid vähendada poole võrra.
Püsiva ventrikulaarse tahhükardiaga patsientidele tuleb Tambocor’i manustada aeglaselt ja pideva
EKG jälgimise all. Sarnast ettevaatust tuleb rakendada patsientide puhul, kellel on anamneesis
südamepuudulikkus ning kellel võib seisund manustamise ajal dekompenseeruda. Sellistele
patsientidele soovitatakse esimene annus manustada kauem kui 30 minuti jooksul.
Üleminek suukaudsele manustamisele peaks toimuma nii kiiresti kui võimalik, selleks tuleb infusioon
lõpetada ja manustada üks Tambocor’i tablett (100 mg). Suu kaudu manustamist tuleb jätkata nagu
näidatud suukaudse ravimi kasutusjuhendis.
Lapsed
Tambocor’i ei soovitata kasutada alla 12-aastastel lastel, kuna puuduvad andmed ravimi toime kohta
selles vanuserühmas.
Eakad patsiendid
Eakatel inimestel võib flekainiidi eliminatsioon olla aeglustunud ning püsiva staadiumi saavutamine
võib võtta kaks kuni kolm korda rohkem aega.

Maksakahjustusega patsiendid
Kuna flekainiid metaboliseerub ulatuslikult (peamiselt maksas), ei tohi raske maksakahjustusega
patsientidele Tambocor’i manustada, välja arvatud juhul, kui oodatav kasu ületab võimalikud ohud.
Neerukahjustusega patsiendid
Neerukahjustustega patsientide puhul (kreatiniini kliirens alla 20 ml/min/m2) tuleb Tambocor’i
kasutamisel olla ettevaatlik ja ülaltoodud annuseid tuleb vähendada poole võrra.

Tambocor on vastunäidustatud südamepuudulikkuse ja kardiogeense šoki korral, samuti
müokardiinfarkti põdenud patsientidele, kellel on kas asümptomaatiline ventrikulaarne ekstrasüstoolia
või asümptomaatiline ebapüsiv ventrikulaarne tahhükardia.
Samuti on see vastunäidustatud püsiva atriaalse fibrillatsiooniga patsientidele, kelle siinusrütmi pole
proovitud taastada, ning hemodünaamiliselt olulise klapirikkega patsientidele.
Siinussõlme düsfunktsiooni, atriaalse erutusjuhtivuse defekti, teise või kõrgema astme
atrioventrikulaarse blokaadi, mõlema sääre blokaadi või tagumise hemiblokaadiga patsientidele tohib
Tambocor'i manustada vaid elektrilise kardiostimulatsiooni kohese rakendamisvõimaluse olemasolul.

Enne Tambocor'i kasutamist tuleb korrigeerida elektrolüütide tasakaaluhäired.
Ettevaatlik tuleb olla patsientide puhul, kellel on kardiogeenne šokk, madal vererõhk,
neerupuudulikkus või maksafunktsiooni langus. Nagu teisedki arütmiaravimid, võib Tambocor
põhjustada supraventikulaarset või ventrikulaarset tahhükardiat või seniseid nähte tugevdada.
Ventrikulaarne proarütmiline toime ulatub ventrikulaarsete ekstrasüstolite kõrgenenud
esinemissagedusest tõsisema ventrikulaarse tahhükardiani, näiteks püsiv tahhükardia või siinusrütmi
konversioonile resistentne tahhükardia. Tambocor’i uuringute käigus ilmnesid kõik need juhud
esimese 14 päeva jooksul alates ravi algusest.
Mõnede patsientide puhul on defibrilleerimine osutunud raskendatuks. Enamikul teatatud juhtudel oli
tegu eelnenud haigusega, millega kaasnes südame laienemine, müokardiinfarkt, arterosklerootiline
südamehaigus või südamepuudulikkus.
Flekainiidi tuleks vältida, kui patsiendil on struktuurne orgaaniline südamehaigus või esineb vasaku
vatsakese talitlushäireid.

Patsientide puhul, kellel on soodumus südamepuudulikkuse tekkeks, võib flekainiidi mõningane
negatiivne inotroopne toime saada määravaks.
On teada, et Tambocor tõstab endokardi stimulatsiooniläve, st langetab endokardi tundlikkust
kardiostimulatsioonile. See toime on pöörduv ja on rohkem väljendunud ägeda kui kroonilise
stimulatsiooni puhul. Tambocor’i tuleb kasutada ettevaatlikult patsientidel nii püsitehisrütmuri kui ka
ajutise transvenoosse kardiostimulatsiooni korral, ning teda ei tohi ilma stimulatsiooni sidumishäirete
esmaabi võimaluseta kasutada patsientidel, kellel on halb stimulatsioonilävi või mitteprogrammeeritav
tehisrütmur. Tavaliselt piisab sidumise taastamiseks impulsi kestuse või pinge kahekordistamisest,
kuid Tambocor’i kasutades võib esmasel implanteerimisel olla keeruline saavutada läve alla 1 voldi.
Suuremahulises platseebokontrolliga uuringus müokardiinfarkti läbi teinud patsientidel, kellel esines
asümptomaatiline ventrikulaarne arütmia, oli flekainiidi suukaudne kasutamine võrreldes platseebo
kasutamisega seotud suremuse või mittefataalse südameseiskuse esinemise 2,2-kordse tõusuga. Samas
uuringus täheldati isegi kõrgemat suremust neil flekainiidiga ravitud patsientidel, kes olid läbi teinud
rohkem kui ühe müokardiinfarkti.
Pole tehtud võrreldavaid platseebokontrolliga uuringuid, mille alusel saaks otsustada, kas flekainiid on
ka teistel patsiendirühmadel seotud suurema suremuse riskiga.

Koostoimed teiste ravimitega ning muud koostoime vormid

Flekainiid on I klassi antiarütmikum ning koostoimed on võimalikud teiste antiarütmikumidega, kus
tekib aditiivne toime või kui ravim mõjutab flekainiidi metabolismi. Flekainiidiga omavad
koostoimeid järgmised teadaolevad ravimite kategooriad:

Südameglükosiidid: flekainiid võib põhjustada digoksiini plasmataseme tõusu umbes 15% võrra, mis
ei oma kliinilist tähtsust patsientide puhul, kellel plasmatase on terapeutilistes piirides. Digitaliseeritud
patsientidel on soovitatav mõõta digoksiini sisaldust plasmas mitte varem kui 6 tundi pärast digoksiini
võtmist ning enne ja pärast flekainiidi võtmist.

II klassi antiarütmikumid: flekainiidi kasutamisel koos beeta-blokaatoritega ja kardiodepressiivsete ravimitega, nagu näiteks verapamiil, võib tekkida aditiivne negatiivne inotroopne
toime.

III klassi antiarütmikumid: kui flekainiidi manustatakse samaaegselt amiodarooniga, tuleb flekainiidi
tavalist annust vähendada 50% võrra ja patsienti tuleks hoolega jälgida kõrvaltoimete tekke suhtes.
Sellistel puhkudel on tungivalt soovitatav jälgida plasmataset.

IV klassi antiarütmikumid: flekainiidi kasutamine koos teiste Na-kanali blokaatoritega pole soovitatav.

Antidepressandid: fluoksetiin tõstab flekainiidi sisaldust plasmas; tritsükliliste antidepressantidega
kaasneb kõrgenenud arütmiaoht; reboksetiiniga koosmanustamisel on soovitatav ettevaatus.

Epilepsiaravimid: vähesed andmed ensüümi-indutseerijatega (fenütoiin, fenobarbitaal, karbamasepiin)
ravitud patsientide kohta näitavad, et flekainiidi eliminatsiooni kiirus suurenes ainult 30%.

Antipsühhootikumid: klosapiin - rütmihäirete suurem oht.

Antihistamiinikumid: misolastiini ja terfenadiiniga kaasneb ventrikulaarse arütmia suurem oht (vältida
samaaegset kasutamist).

Malaariaravimid: kiniin tõstab flekainiidi taset plasmas.

Viirusevastased ravimid: ritonaviir, lopinaviir ja indinaviir tõstavad ventrikulaarse arütmia ohtu
(vältida samaaegset kasutamist).

Diureetikumid: hüpokaleemia (klassiefekt) suurendab kardiaalset toksilisust.

Haavandtõve ravimid: tsimetidiin inhibeerib flekainiidi metabolismi. Tervel inimesel, kellele
manustatakse tsimetidiini (1 g päevas) ühe nädala vältel, tõuseb flekainiidi tase umbes 10% võrra.

Suitsetamisvastased ravimid: bupropiooni kasutamist koos ravimitega, mida metaboliseerib isoensüüm
CYP2D6, kaasa arvatud flekainiid, tuleks alustada ettevaatlikult ning võimalikult väikestes annustes.
Kui patsiendile, kes juba saab flekainiidi, määratakse lisaks bupropioon, tuleks kaaluda algse ravimi
senise annuse vähendamist.

Ravi Tambocor'iga sobib kasutamiseks koos suukaudsete antikoagulantidega.

Rasedus ja imetamine

Ravimi ohutus raseduse ajal ei ole tõestatud.
Tambocor võib erituda rinnapiima.

Toime puudub.

Organism tervikuna: Asteenia, väsimus, palavik, turse.

Südame häired: Võib avaldada proarütmilist toimet, enamasti siiski struktuurse südamehaiguse ja/või
vasaku vatsakese puudulikkusega patsientidel.

Kodade laperdusega patsientidel on seoses Tambocor’i kasutamisega täheldatud 1:1 AV-juhtivuse
teket, mis järgneb esialgsele kodade töö aeglustumisele ning mille lõplikuks tagajärjeks on vatsakeste
töö kiirenemine. Kõige rohkem on taolist toimet täheldatud süsti tegemisel ägeda kardioversiooni
eesmärgil. Toime on tavaliselt lühiajaline ja taandub ravi katkestamisel kiiresti.

II ja III astme AV-blokaad, bradükardia, südamepuudulikkus/kongestiivne südamepuudulikkus, valu
rinnus, madal vererõhk, müokardiinfarkt, südamepekslemine, siinuspaus või -seiskus ja tahhükardia
(AT või VT).

Naha ja nahaaluskoe kahjustused: Teatatud on erinevatest allergilistest nahareaktsioonidest,
sealhulgas lööbest ning harvadel juhtudel tõsisest nõgestõvest. Üksikjuhtudel on esinenud ka
valgustundlikkust ja löövet.

Immuunsüsteemi häired: Vähestel juhtudel on teatatud antinukleaarsete antikehade esinemisest, nii
koos süsteemse põletikuga kui ilma.

Vere ja lümfisüsteemi häired: Aeg-ajalt on teatatud erütrotsüütide, leukotsüütide ja trombotsüütide
arvu vähenemisest. Sellised muutused on tavaliselt väikesed.

Psühhiaatrilised häired: Harva on esinenud hallutsinatsioone, depressiooni, segasust, amneesiat,
ärevust ja unetust.

Seedetrakti häired: Aeg-ajalt esineb iiveldust ja oksendamist. Teatatud on ka järgmiste nähtude
esinemisest: kõhuvalu, anoreksia, kõhukinnisus, kõhulahtisus, düspepsia ja meteorism (puhitus).

Maksa ja sapiteede häired: Tambocor’i ravikuuriga seonduvalt on korduvalt teatatud
maksaensüümide aktiivsuse tõusust ja ikterusest. Seni on see ravi lõpetamisel alati olnud pöörduv.
Teatatud on ka maksafunktsiooni häire esinemisest.

Närvisüsteemi häired: Kõige sagedamini esineb uimasust, pearinglust ja valgustundlikkust, mis on
harilikult mööduvat laadi. Harvem on teatatud düskineesia esinemisest, mis flekainiidi kasutamise
lõpetamisel paranes. Harvadel juhtudel on esinenud krampe ning pikaajalise ravi korral paaril juhul
perifeerset neuropaatiat, paresteesiat ja ataksiat. Samuti on esinenud nahaõhetust, peavalu,
hüpoesteesiat, suurenenud higieritust, unisust, minestamist, tinnitust, treemorit ja vertiigot.

Silma kahjustused: Esineda võib nägemishäireid, nt kahekordne ja ähmane nägemine, kuid need
sümptomid on enamasti mööduvad ja kaovad ravi jätkamisel või annuse vähendamisel.
Väga harvadel juhtudel on esinenud sarvkestaladestusi.

Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired: Teatatud on düspnoe ja harvadel juhtudel
pneumoniidi esinemisest.

Spetsiifilist antidooti ei ole. Teadaolevalt puudub meetod flekainiidi kiireks eemaldamiseks
organismist, kuid happelise diureesi forsseerimine ja uriini pH mõõtmine võib teoreetiliselt aidata.
Dialüüs ega hemoperfusioon ei anna tulemusi ja antikolinergiliste ainete manustamist ei soovitata.
Sõltuvalt patsiendi hemodünaamilisest seisundist ja teadvuse tasemest kuuluvad ravimeetodite hulka
inotroopse ravimi manustamine, kaltsiumkloriidi intravenoosne manustamine, ajutine
kardiostimulatsioon või hingamise mehhaaniline toetamine.

Farmakoterapeutiline grupp: IC klassi antiarütmikumid; ATC kood: C01B C04.

Elektrofüsioloogia
Flekainiid aeglustab aktsioonipotentsiaali kiire depolarisatsiooni 0-faasi nii kodade kui vatsakeste
tasemel ja His’i kimbu juhtivust.
Erinevalt IA klassi antiarütmikumidest (pikendavad aktsioonipotentsiaali) ja IB klassi
antiarütmikumidest (lühendavad aktsioonipotentsiaali) ei mõjuta IC klassi kuuluv flekainiid
aktsioonipotentsiaali kestust.
Flekainiid aeglustab intraatriaalset erutusjuhtivust (PA) ja juhtivust atrioventrikulaarsõlmes
(pikendades A-H intervalli). Peamiselt avaldub atrioventrikulaarset erutusjuhtivust aeglustav toime
siiski His’i kimbu säärtes (pikendades HV-intervalli). Elektrokardiogrammil on erutusjuhtivuse
aeglustumine nähtav PR-intervalli pikenemisena. Intraventrikulaarse juhtivuse aeglustumine põhjustab
QRS-kompleksi laienemise ja QT-intervalli pikenemise. JT-intervall ei pikene, mis tähendab, et
flekainiid ei mõjuta ventrikulaarset repolarisatsiooni.
Flekainiid ei pikenda kuigivõrd atriaalseid ja ventrikulaarseid refraktaarperioode, küll aga avaldab ta
olulist toimet lisajuhteteedele anterograadsele ja eriti retrograadsele erutusjuhtivusele.
Sellest tuleneb ravimi efektiivsus Wolf-Parkinson-White’i sündroomi korral.
Samuti pikendab flekainiid atrioventrikulaarse sõlme kiirete juhteteede refraktaarperioode.
Sellega seletub flekainiidi efektiivsus supraventrikulaarse tahhükardia kontrollimisel (junctional re-
entry tüüpi tahhükardia puhul).
Flekainiid hoiab efektiivselt ära atriaalse fibrillatsiooni taastumise. Kodade laperduse korral toime
puudub.
Flekainiid ei mõjuta tavaliselt siinussõlme funktsiooni, kuigi võib põhjustada südame löögisageduse
aeglustumist; siinussõlme düsfunktsiooni korral võib siinussõlme taastumisaeg ja sinuatriaalne
juhtivusaeg pikeneda.

Hemodünaamika
Flekainiidil on vähene, kuid selgelt negatiivne inotroopne toime.
Tavaliselt pole sellel kliinilisi tagajärgi, välja arvatud juhul, kui patsiendil esineb vasaku vatsakese
raske talitlushäire. Sellisel juhul võib flekainiid vähendada väljutusfraktsiooni ja südame
väljutusmahtu ning põhjustada häireid vasaku vatsakese töös. Seetõttu võib ravi kestel välja kujuneda
kompensatoorne tahhükardia.
Nagu eespool mainitud, ei mõjuta flekainiid tavaliselt südame löögisagedust, välja arvatud juhul, kui
patsiendil esineb siinussõlme düsfunktsioon.

Flekainiidi keskmine terapeutiline tase plasmas on 200…1000 ng/ml (0,4…2,1 µmol/ml). Kui tase
plasmas ületab 700 ng/ml, esineb sagedamini kõrvaltoimeid südamele nagu erutusjuhtehäired või
bradükardia.
Flekainiid jaotub võrdselt kõigis kudedes. Jaotusmaht on 8…9 l/kg. Flekainiid seondub
plasmavalkudega keskmiselt 48% (37…58%) ulatuses ja üsna laias vahemikus ei sõltu see ravimi
tasemest plasmas. Seetõttu pole põhjust eeldada valkudega seonduvusest tingitud kliiniliselt olulisi
koostoimeid teiste ravimitega.
Märkimisväärne osa flekainiidist metaboliseerub maksas. Umbes 30% ühekordsest annusest eritub
uriiniga. Alla 1% eritub sapiga, mis näitab, et ei esine olulist enterohepaatilist ringlust. Flekainiidi
peamine metaboliit on meta-O-dealküleeritud flekainiid, mis eritub nii vaba vormina kui
konjugeerituna glükuroniidi või sulfaadiga. Metaboliitidel puudub oluline arütmiavastane toime.
Neerupuudulikkusega patsientidel on flekainiidi plasmakliirens olulises korrelatsioonis kreatiniini
kliirensiga. Mõnedel patsientidel võib biotransformatsioon kompenseerida flekainiidi puuduliku
eliminatsiooni neerude kaudu, kuid neerukahjustuse süvenedes muutumatu ravimi eritumise ulatus
väheneb ja flekainiidi poolväärtusaeg plasmas pikeneb. Sarnaselt võib eliminatsioonikiirus väheneda
seoses vanusega. Normaalne kogukliirens on 350 ml/min, kuid plasmas sisaldub ainult vähene osa
flekainiidist. Seetõttu ei aita hemodialüüs üleannustamise korral eliminatsiooni kiirendada.

Ei ole kohaldatav.

Naatriumatsetaat, jää-äädikhape, süstevesi.

Ei ole teada.

3 aastat.

Hoida temperatuuril kuni 30°C. Mitte hoida sügavkülmas. Hoida valguse eest kaitstult.
Lahjendatud lahus tuleb ära kasutada 12 tunni jooksul, juhul kui seda säilitatakse
temperatuuril kuni 25°C.

10 mg/ml süstelahus 15 ml ampullis, 5 tk pakendis.

Kasutamis- ja käsitsemisjuhend ning hävitamise juhend

Soovitused lahjendamiseks: TAMBOCOR'i süstelahus tuleks eelistatult lahjendada 5%
glükoosilahuses.
Kui kasutatakse lahuseid, mis sisaldavad kloriide, nagu naatriumkloriid või Ringeri laktaatlahus, tuleb
süstelahus lahjendada mitte vähem kui 500 ml lahuses, kuna vastasel korral tekib sade.