Anu Ambos: 2.tüüpi diabeedi ravi on meeskonnatöö
Pärnu Teatrimajas toimunud Balti Perearstide Konverentsil esines endokrinoloog Anu Ambos ettekandega „Teist tüüpi diabeet – ravijuhised ja tegelik elu”, kus rääkis 2. tüüpi diabeedi diagnoosimise ja ravi kitsaskohtadest ning rõhutas erinevate spetsialistide koostöö vajadust.
Dr Ambos alustas oma ettekannet tõdemusega, et Eestis diabeediregistrit pole ning päris täpselt ei teata, kui palju meil 2. tüüpi diabeetikuid on. On vaid ligikaudsed arvud, mis on võetud naaberriikide vastavasisulisi uurimusi kasutades. Eestis saab 2.tüüpi diabeedi levimuse kohta välja tuua vaid ühe väikese uuringu, kus on käsitletud Väike-Maarja ja seda ümbritsevate alade populatsiooni diabeedi levimust (Rajasalu et al. Eesti Arst 2008). Selle uuringu 25-70 aastaste patsientide (uuriti 368 inimest) 2. tüüpi diabeedi levimuseks saadi 8,7%. Anu Ambose sõnutsi pole ka terve Eesti 2.tüüpi diabeedi levimus tõenäoliselt uuringus saadud hulgast väiksem. Tema kinnitusel viiakse praegu Tartu Ülikoolis läbi ka suuremahulisemaid 2. tüüpi diabeedi levimusuuringuid ning lähemate aastate jooksul on ehk oodata ka juba uusi publikatsioone.
2008. aasta septembris valmis uus 2.tüüpi diabeedi ravijuhend, mille töötasid välja Eesti endokrinoloogid ja esmatasandi spetsialistid. „Tahtsime, et ravijuhend oleks lühike, lihtne ja just perearstidele suunatud,” selgitas dr Ambos. „Sisse jäid mitmed diabeedi ravi aspektid, mida teised ravijuhendid ei kata, samas pidime loobuma näiteks diabeedi preventsiooni, düslipideemia ja veel mõnegi teise probleemi käsitlusest,” tõi dr Ambos välja ravijuhendi plussid ja miinused. Ravijuhend on tema kinnitusel kindlasti vajalik, sest aitab perearstidel õigeid raviotsuseid teha. „2007.aastal Lõuna-Eestis läbiviidud uuringust selgus, et suurel osal perearstidest on nimistus vaid 20-50 diabeetikut, sellise hulga patsientidega ei saagi tekkida suurt ravi (ka insuliinravi) kogemust,” arvas Anu Ambos.
Järgnevalt rääkis dr Ambos 2. tüüpi diabeedi diagnoosimise kitsaskohtadest. Diabeet on meil tema kinnitusel aladiagnoositud – sellele viitavad ka Eesti Haigekassale saadetud raviarved. Lisaks ei armasta perearstid kasutada glükoosi tolerantsustesti (GTT), populaarne on aga diabeedi diagnoosimine HbA1c alusel. „HbA1c aga ei sobi hetkel diagnoosimiseks,” kinnitas Anu Ambos. „On tehtud ettepanekuid, et glükohemoglobiini võiks kasutada diabeedi diagnoosimise kriteeriumina, kuid niikaua, kui veel pole teada sellist läviväärtust, millest alates saaksime kindlalt öelda, et inimene on diabeetik, HbA1c diabeedi diagnoosi määramiseks kasutada ei saa.”
Vastavalt ravijuhisele kuuluvad patsientide esmase uurimise ja pideva jälgimise juurde teatud ajavahemiku tagant tehtavad protseduurid ning uuringud. Kõik 2. tüüpi diabeetikud saavad tasuta glükomeetri ning peavad veresuhkrut regulaarselt mõõtma – eesmärgiks tühja kõhu veresuhkur 6,0mmol/l või vähem, kaks tundi pärast sööki 7,5mmol/l või alla selle. HbA1c tuleb perearsti juures hästi kompenseeritud diabeedi puhul kontrollida kaks, halvasti kompenseeritud diabeedi korral aga neli korda aastas – eesmärkväärtuseks 6,5% või vähem. Vererõhku (soovitud tulemus < 130/80 mmHg ja nefropaatia puhul < 125/75 mmHg) ja kehamassiindeksit (eesmärgiks BMI=20-25) peaks mõõtma aga igakordsel arsti külastusel. Lipiidide väärtusi, mikroalbuminuuriat, kreatiniini väärtust ning GFR on perearstil kohustus mõõta kord aastas. Lisaks peaks patsient korra aastas käima silmaarsti ning podiaatri vastuvõtul. Eesti Haigekassa 2008. aasta andmete kohaselt on ka siin vajakajäämisi.
Anu Ambos kirjeldas ravijuhisele toetudes, milline peaks olema perearsti ja endokrinoloogi koostöö: „Perearst diagnoosib 2. tüüpi diabeeti ning alustab suukaudset ravi, lisaks nõustab patsienti dieedi ning elustiili osas. Endokrinoloogi konsultatsioon osutub vajalikuks siis, kui perearstil esineb kahtlus, et tegemist võiks olla 1. tüüpi diabeediga. Perearst tegeleb 2. tüüpi diabeetiku suukaudse ravi jälgimisega ja alustab vajadusel insuliinravi.” Dr Ambose sõnul peaks suunama patsiendi spetsialistile, kui esinevad väljakujunenud komplikatsioonid või on alustatud insuliinraviga.
Dr Ambos peatus ettekandes lähemalt ka diabeedi ravi tendentsidel. Eesti Haigekassa 2008. aasta andmete kohaselt on viimaste aastate jooksul kasvanud nii suukaudset ravi saanute kui insuliini süstivate patsientide hulk. Ühtekokku sai eelmisel aastal antidiabeetilist ravi 3-3,5% elanikkonnast. Enim kasutatakse suukaudsetest ravimitest metformiini (27 020 patsiendil), kaugele maha ei jää ka sulfonüüluuread (21 249 patsiendil), nii glitasoone, TZD-d kui sitagliptiini on välja kirjutatud oluliselt vähem – oma osa on siin kindlasti senisel Haigekassa rahastamisskeemil, usub dr Ambos. Hetkel pakub Eesti Haigekassa soodustust 100% ulatuses kõikidele insuliinidele, metformiinile ja sulfonüüluuretale 75/90%, sitagliptiinile ja glitasoonidele 75/90% kolmikravi korral ning 50% muudel juhtudel. Alates 1.jaanuarist 2009 on 50% soodustusega Exenatide (Byetta).
Anu Ambose sõnutsi on Eestis probleemiks diabeedi alaravimine: piisavalt ei kasutata maksimaalselt efektiivseid ravidoose - seda nii metformiini kui sulfonüüluureate puhul - , ega alustata insuliinraviga kõigi patsientide puhul, kes seda vajaksid.
Lähemalt rääkis dr Ambos ka 2. tüüpi diabeedi kompensatsioonist. Perearst Anneli Rätsepa läbiviidud uuringus leiti, et ainult dieediga piirdunud patsientide keskmine HbA1c oli 6,348 %, suukaudset antidiabeetilist ravi saavatel patsientidel 7,577% ning kombinatsioonravi patsientidel (suukaudne ravi+insuliin) 7,984%. „Tegelikult olin neid tulemusi nähes üllatunud – kartsin halvemat,” kommenteeris dr Ambos uuringu tulemusi.
Lisaks 2. tüüpi diabeedi alaravimisele ning diagnoosimise kitsaskohtadele tõi Anu Ambos välja veel mõned probleemid, mis lahendamist vajaksid: „Meil on vajaka podiaatriaõdedest ning diabeedinõustajatest, puudulik on diabeetilise jala hoolduse meeskonnatöö ning puudus on ka korralikust diabeedi, selle komplikatsioonide ja erinevate ravimeetodite kulude sotsioökonoomilisest analüüsist.
Ettekannet lõpetades rõhutas Anu Ambos, et 2.tüüpi diabeedi ravi on meeskonnatöö, kus osalevad ühelt poolt nii patsient kui tema pere, perearst ja diabeedinõustaja, teiselt poolt aga erinevate erialade spetsialistid.
Pildil Regionaalhaigla endrokrinoloog Anu Ambos. Pildi autor Andres Kralla. Pilt: Äripäev.
Autor: Evelin Jõemägi
Kas see artikkel oli kasulik?
Jaga
Lisa kommentaar