TOBRADEX

Katarakti operatsiooniga seotud põletiku ennetamine ja ravi ning infektsioonide profülaktika
täiskasvanutel ja 2-aastastel ning vanematel lastel.

Silma manustamiseks.


Noorukid ja täiskasvanud, sh eakad
Väike kogus (ligikaudu 1,5 cm pikkune riba) salvi tuleb ühe või mõlema (haigusest haaratud) silma
konjunktivaalkotti manustada 3 või 4 korda ööpäevas. Vastavalt kliiniliste sümptomite kadumisele
võib manustamise sagedust järk-järgult vähendada. Ravi ei tohi lõpetada enne täielikku paranemist.

Enne magamaminekut võib kasutada silmasalvi ja päevasel ajal TOBRADEX silmatilku,
suspensiooni.

Pärast ravimi manustamist on soovitatav silm sulgeda. See vähendab silma manustatavate ravimite
süsteemset imendumist ja süsteemsete kõrvaltoimete tekkimise võimalust.

Soovitav on korrapäraselt kontrollida silmasisest rõhku.

Teiste paiksete silmaravimite samaaegsel kasutamisel peab kahe ravimi manustamise vahe olema 10
kuni 15 minutit. Salv manustatakse alati järjekorras viimasena.

Lapsed
TOBRADEX suspensiooni ja salvi võib kasutada 2-aastastel ja vanematel lastel samades annustes
nagu täiskasvanutel. Hetkel olemasolevad andmed on esitatud lõigus 5.1. Ravimi ohutus ja efektiivsus
alla 2-aastastel lastel ei ole tõestatud, andmed puuduvad.

Maksa- ja neerukahjustus
TOBRADEX’i toimet nendel patsiendigruppidel ei ole uuritud. Sellele vaatamata pole annuse
korrigeerimine vajalik, sest tobramütsiini paiksel manustamisel on süsteemne imendumine vähene.


Et vältida tuubi otsa ja salvi saastumist, tuleb jälgida, et tuubi otsaga ei puudutata silmalauge, sellega
piirnevaid alasid või teisi pindu.

Ülitundlikkus toimeainete või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes.

Herpes simplex keratiit

Vaccinia, Varicella poolt põhjustatud ja teised sarvkesta ja konjunktiivi viirusinfektsioonid.

Silma mükobakteriaalne infektsioon, mille võivad teiste hulgas põhjustanud olla Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium.

Silmastruktuuride seenhaigused.

Ainult silmas kasutamiseks. Mitte süstimiseks või neelamiseks.

Oftalmoloogiliste steroidide pikaajalise kasutamise tagajärjel võib tekkida silmasisese rõhu
tõus/glaukoom koos nägemisnärvi kahjustuse, nägemisteravuse ja vaatevälja defektiga ning tagumine
subkapsulaarne katarakt. Vastuvõtlikel patsientidel võib silmasisene rõhk tõusta ka tavalise
annustamise korral. Patsientidel, kes saavad pika-ajalist ravi oftalmoloogiliste kortikosteroididega,
tuleb rutiinselt ja sageli kontrollida silmasisest rõhku. See on eriti tähtis deksametasooni sisaldavaid
preparaate saavate laste puhul, sest alla 6-aastastel lastel on suurem risk steroidide poolt põhjustatud
silma hüpertensiooni tekkeks, mis võib ilmneda kiiremini kui täiskasvanute reaktsioon steroidide
kasutamisele. Ravimi manustamise sagedus ja ravi kestus peavad olema hoolikalt kaalutletud ning
alates ravi alustamisest tuleb jälgida silmasisest rõhku, olles teadlik, et lastel ilmneb risk steroidide
poolt põhjustatud silmasisese rõhu tõusuks kiiremini ja intensiivsemalt.

Mõnedel patsientidel võib esineda tundlikkust paikselt manustatavate aminoglükosiidide suhtes. Kui
selle ravimi kasutamise ajal tekib ülitundlikkus, tuleb ravi lõpetada.
Esineda võib ristuv ülitundlikkus muude aminoglükosiididega, eriti kanamütsiini, gentamütsiini ja
neomütsiiniga, seetõttu tuleb meeles pidada, et patsientidel, kellel on tekkinud ülitundlikkus
tobramütsiini paikse ravimvormi suhtes, võib esineda ülitundlikkus ka teiste lokaalselt ja/või
süsteemselt manustatavate aminoglükosiidide suhtes.
Süsteemsete aminoglükosiididega ravitud patsientidel on esinenud tõsiseid kõrvaltoimeid, sh
neurotoksilisus, ototoksilisus ja nefrotoksilisus. Samaaegsel kasutamisel on soovitav ettevaatus.
Kui TOBRADEX’i manustatakse samaaegselt süsteemsete aminoglükosiididega, tuleb jälgida ravimi
seerumikontsentratsiooni.

Kortikosteroidid võivad vähendada resistentsust ning olla abiks bakteriaalsete, viiruslike või
seeninfektsioonide kontrolli alla saamisel. Paikselt manustatavad kortikosteroidid võivad maskeerida
infektsiooni kliinilist pilti, takistades antibiootikumi ebaefektiivsuse äratundmist või alla suruda
ülitundlikkust tootes olevate ainete suhtes. Seeninfektsiooni tuleb kahtlustada patsientidel, kellel on
püsiv sarvkesta haavandumine ning kes on saanud või saavad ravi paiksete kortikosteroididega.
Seeninfektsiooni tekkimisel tuleb kortikosteroid-ravi katkestada ning kasutada muud sobivat ravimit.

Antibiootikumide, sh tobramütsiini pika-ajaline kasutamine võib põhjustada mittetundlike
mikroorganismide, k.a seente vohamist. Superinfektsiooni esinemisel tuleb rakendada sobivat ravi.

Sarvkesta või skleera õhenemist põhjustavate haiguste korral võib steroidide lokaalne kasutamine esile
kutsuda perforatsioone.

Paikselt silma manustatavad kortikosteroidid, sh ka silmasalvid, võivad aeglustada sarvkesta haavandi
paranemist.

Kontaktläätsi pole silmapõletiku või -nakkuse ravi ajal soovitatav kanda. Seetõttu peab soovitama
patsientidele kontaktläätsi mitte kanda ravi ajal.

Ravimi paiksel silma manustamisel ei ole esinenud kliiniliselt olulisi koostoimeid.

Aminoglükosiidi (tobramütsiini) ja muude süsteemselt, suukaudselt või paikselt manustatavate neuro-,
oto- või nefrotoksiliste ainete samaaegsel ja/või järjestikusel kasutamisel võib nende toksilisus
muutuda aditiivseks ning seetõttu tuleb selliseid kombinatsioone võimalusel alati vältida.

Rasedus ja imetamine

Fertiilsus
Paikselt silma manustatava TOBRADEX'i mõju inimese fertiilsusele ei ole uuritud.

Rasedus
Paikselt silma manustatava tobramütsiini ja deksametasooni kasutamise kohta rasedatel andmed
puuduvad või on piiratud. Loomkatsetes on tõestatud reproduktiivtoksiline toime kortikosteroidide ja
tobramütsiini süsteemsel manustamisel (vt lõik 5.3).
TOBRADEX’i pole raseduse ajal soovitatav kasutada.

Imetamine
Ei ole teada, kas paikselt silma manustatav tobramütsiin ja deksametasoon erituvad inimese
rinnapiima. Küll aga erituvad kortikosteroidid ja tobramütsiin inimese rinnapiima pärast süsteemset
manustamist. Riski rinnaga toidetavale lapsele ei saa välistada. Süsteemselt manustatud
kortikosteroidid imenduvad inimese rinnapiima hulkades, mis võivad mõjutada rinnaga toidetavat last.
Siiski jõuab paikselt manustatud ravimit organismi vähe. Tuleb otsustada, kas rinnaga toitmine lõpetada
või katkestada ravi TOBRADEX'iga, arvestades rinnaga toitmise kasu lapsele ning ravist saadavat
kasu naisele.

TOBRADEX'il pole toimet autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele või on see toime väga
vähene. Nagu teistegi silmasalvidega, võib patsiendil esineda ajutist nägemisteravuse langust või teisi
nägemishäireid, mis võivad mõjutada võimet juhtida liiklusvahendit või töötada masinatega. Kuni
nägemisteravuse taastumiseni ei tohi juhtida liiklusvahendit ega masinatega töötada.

Järgnevalt on loetletud kõrvaltoimed, millest teatati TOBRADEX'i kliinilistes uuringutes.
Kõrvaltoimed on liigitatud vastavalt esinemissagedusele: väga sage (>1/10), sage (>1/100 kuni <1/10),
aeg-ajalt (>1/1000 kuni <1/100), harv (>1/10 000 kuni <1/1000), väga harv (<1/10 000) või teadmata
(ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel). Igas esinemissageduse grupis on kõrvaltoimed toodud
tõsiduse vähenemise järjekorras.

Silma kahjustused
Aeg-ajalt: silmasisese rõhu tõus, valu silmas, punktkeratiit, silmalau turse, sügelus silmas,
ebamugavustunne silmas, silma ärritus, silma vesitsemine, silmalau punetus ja erüteem.

Harv: keratiit, silma allergia, hägune nägemine, kuivsilmsus, silma hüpereemia

Seedetrakti häired
Harv: düsgeusia

Turuletulekujärgsed teated
Kõrvaltoimed silmas, mis on ilmnenud turuletulekujärgsel perioodil ja millest ei ole teatatud
TOBRADEX’iga teostatud eelnevates kliinilistes uuringutes: ülitundlikkus, pearinglus, peavalu,
müdriaas, suurenenud pisaravool, iiveldus ja ebamugavustunne kõhus, lööve, näo turse ja naha
kihelus.

Valitud kõrvaltoimete kirjeldus
Kui paikselt manustatavat tobramütsiini manustatakse samaaegselt süsteemselt manustatavate
aminoglükosiididega, tuleb hoolikalt jälgida ravimite seerumikontsentratsioone (vt lõik 4.4).

Steroidkomponendi tõttu on sarvkesta või skleera õhenemist põhjustavate haiguste korral
perforatsioonirisk kõrgem, eriti pärast pikemat ravi (vt lõik 4.4).

Paikselt silma manustatav steroid võib põhjustada silmasisese rõhu tõusu ning kahjustada
nägemisnärvi, põhjustada nägemisteravuse vähenemist ning vaatevälja defekte, tagumise
subkapsulaarse katarakti teket (vt lõik 4.4).

Pärast steroidide ja antibiootikumide kooskasutamist on täheldatud sekundaarse infektsiooni teket.
Steroidide pikaajalise kasutamise korral tekivad sageli sarvkesta seeninfektsioonid. Seeninfektsiooni
võimalikkust tuleb kaaluda alati, kui tegemist on sarvkesta püsiva haavandumisega pärast steroidravi.
Samuti esineb sekundaarset silmainfektsiooni pärast peremeesorganismi reaktsioonide allasurumist.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine
Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See
võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist
võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Selle preparaadi omaduste tõttu ei ole oodata mingeid toksilisi toimeid ravimi okulaarsel
üleannustamisel ega ühe pudeli/tuubi sisu kogemata allaneelamisel. Üleannustamise juhtudest pole
teatatud.

TOBRADEX’i lokaalse üleannuse võib silma(de)st sooja veega välja pesta.

Farmakoterapeutiline grupp: põletiku- ja infektsioonivastaste ainete kombinatsioonid;
kortikosteroidide ja infektsioonivastaste ainete kombinatsioonid.

ATC kood: S01CA01

TOBRADEX’il on kahesuunaline toime: põletikuliste sümptomite suprimeerimine tugeva
kortikosteroidkomponendi deksametasooni kaudu ning infektsioonivastane toime antibiootikumi
tobramütsiini tõttu.

Toimemehhanism
Tobramütsiin on kiire toimega bakteritsiidne aminoglükosiid. Selle toimeks on polüpeptiidide
kokkupaneku inhibeerimine ja ribosoomide sünteesi pärssimine bakterirakus.

Resistentsuse mehhanism
Resistentsus tobramütsiini vastu tekib mitme erineva mehhanismi kaudu: 1) ribosomaalse alamühiku
muutused bakterirakus; 2) tobramütsiini transpordi takistamine bakterirakku ja 3) tobramütsiini
inaktivatsioon adenüleerivate, fosforüleerivate ja atsetüleerivate ensüümkaskaadide abil.
Inaktiveerivate ensüümide tootmise geneetiline info võib edasi kanduda bakterite kromosoomidesse
või plasmiididesse. Esineda võib ristresistentsust teiste aminoglükosiididega.

Piirkontsentratsioonid
Paikselt manustataval tobramütsiinil pole ametlikke piirkontsentratsioone.

Tundlikkus
Allpool toodud teave annab vaid umbkaudsed juhised selle kohta, kas mikroorganismid võivad olla
TOBRADEX’is oleva tobramütsiini suhtes tundlikud. Järgnevalt on loetletud bakteriliigid, mida on
leitud silma välispinna infektsioonide, nt konjunktiviidi puhul.

Omandatud resistentsuse levimus võib teatavate bakteriliikide puhul geograafiliselt ja ajaliselt
varieeruda ning soovitatav on resistentsuse kohta hankida kohalikku teavet, eriti juhul, kui ravitakse
raskeid infektsioone. Kui kohalik resistentsuse levimus on selline, kus tobramütsiini kasutamine
kasvõi mõne infektsiooni tüübi puhul on küsitav, tuleb vajadusel küsida nõu ekspertidelt.

TAVALISELT VASTUVÕTLIKUD LIIGID

Aeroobsed gram-positiivsed mikroorganismid
Bacillus cereus
Bacillus megaterium
Bacillus pumilus
Bacillus thuringiensis
Corynebacterium accolens
Corynebacterium bovis
Corynebacterium macginleyi
Corynebacterium pseudodiphtheriticum
Kocuria kristinae
Kocuria rhizophila
Staphylococcus aureus (metitsilliinitundlik - MSSA)
Staphylococcus epidermidis (metitsilliinitundlik - MSSE)
Staphylococcus haemolyticus (metitsilliinitundlik - MSSH)
Staphylococcus, muud koagulaasnegatiivsed spp. (metitsilliinitundlik - CONS)

Aeroobsed gram-negatiivsed mikroorganismid
Acinetobacter baumannii
Acinetobacter junii
Acinetobacter ursingii
Citrobacter koseri
Escherichia coli
Klebsiella oxytoca
Klebsiella pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Moraxella oslonensis
Morganella morganii
Neisseria perflava
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Serratia liquifaciens

LIIGID, MILLE PUHUL VÕIB OMANDATUD RESISTENTSUS OLLA PROBLEEM

Staphylococcus aureus (metitsilliinile resistentne - MRSA)
Staphylococcus epidermidis (metitsilliinile resistentne - MRSE)
Staphylococcus haemolyticus (metitsilliinile resistentne - MRSH)
Staphylococcus, muud koagulaasnegatiivsed spp. (metitsilliinile resistentne - CONS)
Serratia marcescens
LOOMUPÄRASELT RESISTENTSED ORGANISMID

Aeroobsed gram-positiivsed mikroorganismid
Enterococci faecalis
Streptococcus mitis
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus sanguis

Aeroobsed gram-negatiivsed mikroorganismid
Chryseobacterium indologenes
Haemophilus influenzae
Stenotrophomonas maltophilia

Anaeroobsed bakterid
Propionibacterium acnes


Deksametasoon on keskmise tugevusega kortikosteroid, mis tungib hästi silma kudedesse.
Kortikosteroididel on põletikuvastane ning vasokonstriktoorne toime. Need suruvad alla põletikulist
vastust ning sümptomeid mitmete haiguste puhul, ilma neid haigusi etioloogiliselt ravimata.

Lapsed
TOBRADEX silmatilkade ja silmasalvi ohutus ja efektiivsus lastel on leidnud tõestust laiaulatusliku
kliinilise kogemuse põhjal, kuid andmed on siiski piiratud. Bakteriaalse konjunktiviidi raviks
kasutatava TOBRADEX suspensiooni kliinilises uuringus said 29 pediaatrilist patsienti vanuses
1…17 aastat raviks 1 või 2 tilka TOBRADEX'i iga 4 või 6 tunni järel 5 või 7 päeva jooksul. Selles
uuringus ei täheldatud mingeid erinevusi täiskasvanute ja laste ohutusprofiilide vahel.

Deksametasoon
TOBRADEX silmasalviga ei ole kliinilisi farmakokineetika uuringuid läbi viidud. TOBRADEX
silmatilkadega ja suspensiooniga läbi viidud uuringud on näidanud, et pärast ravimi lokaalset silma
manustamist satub vähesel määral deksametasooni süsteemsesse ringlusse. Pärast ühe tilga
TOBRADEX’i manustamist mõlemasse silma neli korda ööpäevas kahel järjestikusel päeval oli
ravimi sisaldus plasmas vahemikus 220...888 pg/ml (keskmiselt 555 ± 217 pg/ml).

Deksametasoon elimineerub metaboliitidena. Ligikaudu 60% annusest on uriinis tuvastatav 6-β-
hüdroksüdeksametasoonina. Esialgset deksametasooni uriinis ei leidu. Plasma eliminatsiooni
poolväärtusaeg on suhteliselt lühike, 3...4 tundi. Deksametasoon seondub ligikaudu 77...84% ulatuses
seerumi albumiiniga. Kliirens on vahemikus 0,111...0,225 l/h/kg ja jaotusruumala on 0,576...1,15 l/kg.
Deksametasooni suukaudne biosaadavus on ligikaudu 70%.

Tobramütsiin
TOBRADEX silmasalviga ei ole kliinilisi farmakokineetika uuringuid läbi viidud. Uuringud
TOBRADEX silmatilkadega, suspensiooniga on näidanud, et ravimi paiksel manustamisel on
tobramütsiini süsteemne imendumine vähene. Pärast ühe tilga TOBRADEX’i manustamist mõlemasse
silma 4 korda ööpäevas kahel järjestikusel päeval ei olnud 9 patsiendil 12-st tobramütsiini sisaldus
plasmas mõõdetav. Kõige kõrgem määratud kontsentratsioon oli 0,25 µg/ml, mis on kaheksa korda
madalam kui kontsentratsioon 2 µg/ml, mis jääb alla nefrotoksilise ohu läve.

Tobramütsiin eritub kiiresti ja ulatuslikult uriiniga glomerulaarfiltratsiooni teel, peamiselt esialgse
ravimina. Plasma poolväärtusaeg on ligikaudu kaks tundi, kusjuures kliirens on 0,04 l/h/kg ja
jaotusruumala 0,26 l/kg. Tobramütsiini seonduvus plasmavalkudega on väike, alla 10%. Tobramütsiini
suukaudne biosaadavus on madal (<1%).

Mõlema toimeaine süsteemse toksilisuse profiil on hästi tõestatud. Süsteemset eksponeeritust
tobramütsiinile toksilistes annustes, mis ületavad tunduvalt silmas lokaalselt kasutatavad annused,
võib seostada nefro- ja ototoksilisusega. Deksametasooni süsteemne ringlus võib põhjustada
kõrvaltoimeid, mis meenutavad glükokortikosteroidide balansihäireid. Küülikutega läbiviidud
TOBRADEX silmasuspensiooni korduvannuste toksilisuse uuringud näitasid süsteemseid
kortikosteroidseid toimeid, kuid kasutatud annused ületasid sedavõrd inimesel süsteemselt ringleva
aine hulga, et need tulemused on kliiniliselt vähetähtsad. Kui TOBRADEX’i kasutatakse soovitustele
vastavalt, on selliste kõrvaltoimete esinemine ebatõenäoline.

Mutageensus
In vitro ja in vivo läbiviidud uuringutes mõlema toimeainega mutageense toime kohta tõendeid ei
leitud.

Teratogeensus
Tobramütsiin läbib platsentaarbarjääri ning imendub loote vereringesse ja amnionivedelikku.
Loomuuringutes, milles emasloomadele manustati süsteemselt loote organogeneesi ajal tobramütsiini
suuri annuseid, on loodetel täheldatud nefro- ja ototoksilisuse teket. Teistes uuringutes, milles
manustati parenteraalselt rottidele ja küülikutele tobramütsiini annustes kuni 100 mg/kg/ööpäevas
(>400-kordne maksimaalne kliiniline annus), ei ilmnenud mingeid tõendeid viljakuse ega loote
kahjustuste kohta.

Loomuuringutes on tuvastatud kortikosteroidide teratogeensus. Tiinetele küülikutele 0,1%-lise
deksametasooni preparaadi silma manustamisel oli tulemuseks looteanomaaliate sagenemine ja
üsasisese kasvu peetus. Kroonilist deksametasoonravi saavatel rottidel on täheldatud loote
kasvupeetust ja loote suremuse tõusu.

TOBRADEX'i kartsinogeense potentsiaali hindamiseks ei ole uuringuid läbi viidud.

Klorobutanool, veevaba
Vedel parafiin (mineraalõli)
Valge vaseliin

Puuduvad spetsiifilised sobivusuuringud.

2 aastat.

Visata ära 4 nädalat pärast esmast avamist.

Hoida temperatuuril kuni 25ºC.

Mitte hoida külmkapis.

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

Epoksüfenoolalumiiniumist tuub koos polüetüleenist otsiku ja polüetüleenkorgiga.

Karp, mis sisaldab ühte 3,5 g tuubi.

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele