GRACIAL

Raseduse vältimine.

Gracial’i väljakirjutamisel tuleb võtta arvesse konkreetsel naisel käesoleval hetkel esinevaid
riskifaktoreid, eriti venoosse trombemboolia (VTE) riskifaktoreid, ja seda, milline on VTE risk koos
Gracial'iga võrreldes teiste kombineeritud hormonaalsete kontratseptiividega (KHK) (vt lõigud 4.3
ja 4.4).

Kuidas Gracial'i võtta
Tablette tuleb võtta pakendile märgitud järjekorras iga päev enam-vähem samal ajal koos mõningase
koguse vedelikuga. 22 järjestikuse päeva jooksul võetakse iga päev 1 tablett, alustades sinistest
tablettidest 7 päeva jooksul ning jätkates valgete tablettidega 15 päeva jooksul. Iga järgmist pakendit
alustatakse pärast 6-päevast tabletivaba perioodi, mille jooksul tekib tavaliselt menstruatsioonitaoline
vereeritus. See algab tavaliselt 2…3. päeval pärast viimase tableti võtmist ning ei pruugi lõppeda enne
järgmise pakendiga alustamist.

Kuidas alustada Gracial'i võtmist
Viimase kuu jooksul ei ole kasutatud hormonaalseid rasestumisvastaseid ravimeid
Tablettide võtmist tuleb alustada naise normaalse menstruaaltsükli esimesest päevast (st
menstruaalverejooksu esimene päev). Lubatud on alustada ka tsükli 2…5. päeval, kuid siis
soovitatakse tabletivõtmise esimese 7 päeva jooksul kasutada lisaks barjäärimeetodit.

Üleminek hormonaalselt kombineeritud suukaudselt kontratseptiivilt (COC), vaginaalselt rõngalt või
transdermaalselt plaastrilt
Eelistatult peaks naine alustama Gracial’i võtmist päeval pärast eelnevalt kasutatud KHK viimase
toimeainet sisaldava (aktiivse) tableti võtmist, kuid hiljemalt eelneva KHK tavalisele tabletivabale või
platseebot sisaldava tableti perioodile järgneval päeval. Juhul kui on kasutatud tuperõngast või
transdermaalset plaastrit, peaks naine alustama Gracial’i kasutamist eelistatult selle eemaldamise
päeval, kuid hiljemalt siis, kui oleks pidanud toimuma järgmine paigaldamine.

Kui naine on kasutanud eelnevat meetodit järjepidevalt ja korrektselt ning on veendunud, et ei ole
rase, on üleminek eelnevalt kasutatud kombineeritud hormonaalselt kontratseptiivilt lubatud vabalt
valitud tsükli päeval.
Eelnevalt kasutatud meetodi hormoonivaba perioodi ei tohi kunagi pikendada üle selle lubatud
kestuse.

Kõik rasestumisvastased vahendid (transdermaalne plaaster, tuperõngas) ei pruugi olla müügil kõigis
EL-i riikides.

Üleminek ainult gestageeni sisaldavalt meetodilt (ainult gestageeni sisaldav tablett e „minipill“,
süstitav ravim, implantaat) või gestageeni vabastavalt emakasiseselt süsteemilt (IUS)
Naine võib „minipillilt“ ümber lülituda suvalisel päeval (implantaadilt või IUS-ilt selle eemaldamise
päeval, süstitavalt ravimilt päeval, kui peaks tehtama järgmine süste), kuid ta peab kõigil neil juhtudel
kasutama lisaks barjäärimeetodit esimesel seitsmel tabletivõtmise päeval.

Esimesel trimestril tehtud abordi järgselt
Naine võib alustada tableti võtmist koheselt. Sel juhul ei ole tal vaja kasutada lisaks muid
rasestumisvastaseid meetmeid.

Sünnituse või teisel trimestril tehtud abordi järgselt
Informatsiooni imetamise kohta vt lõik 4.6.
Soovitav on alustada 21…28-ndal päeval pärast sünnitust või teise trimestri aborti. Kui alustatakse
hiljem, peab naisele soovitama lisaks kasutada barjäärimeetodit esimesel seitsmel tabletivõtmise
päeval. Kui seksuaalvahekord on siiski eelnevalt toimunud, tuleb enne KHK kasutamise alustamist
välistada rasedus või oodata ära esimene menstruatsioon.

Võtmatajäänud (ununenud) tablettide korral
Kui kasutaja on tabletivõtmisega hilinenud vähem kui 12 tundi, ei ole rasestumisvastane toime
vähenenud. Naine peab võtma tableti niipea, kui see talle meenub. Järgmised tabletid peaks võtma
tavalisel ajal.

Kui kasutaja on tableti võtmisega hilinenud rohkem kui 12 tundi, võib rasestumisvastane toime olla
vähenenud. Võtmatajäänud tablettide korral tuleb toimida vastavalt kahele põhireeglile:
1.
tablettide võtmist ei tohi kunagi katkestada kauemaks kui kuueks päevaks,
2.
hüpotaalamus-hüpofüüs-munasarja telje adekvaatseks pärssimiseks on vajalik 7-päevane pidev
tablettide võtmine.

Sellest lähtudes kehtivad igapäevases praktikas järgmised soovitused:
•
1. nädal

Kasutaja peab võtma viimase võtmatajäänud tableti niipea, kui see talle meenub, isegi kui see
tähendab kahe tableti samaaegset võtmist. Seejärel tuleb jätkata tablettide võtmist tavalisel ajal.
Järgneva 7 päeva jooksul tuleb kasutada lisaks barjäärimeetodit, näiteks kondoomi. Kui
seksuaalvahekord leidis aset eelnenud 7 päeva jooksul, tuleb arvestada raseduse võimalusega. Mida
rohkem tablette on vahele jäänud ning mida lähemale jääb see regulaarsele tabletivabale perioodile,
seda suurem on rasestumise risk.
•
2. nädal

Kasutaja peab võtma viimase võtmatajäänud tableti niipea, kui see talle meenub, isegi kui see
tähendab kahe tableti samaaegset võtmist. Seejärel tuleb jätkata tablettide võtmist tavalisel ajal.
Eeldusel, et naine on enne esimest võtmata jäänud tabletti 7 päeva jooksul korralikult tablette võtnud,
puudub vajadus kasutada lisameetmeid raseduse vältimiseks. Kui see aga nii ei ole või kui võtmata on
jäänud rohkem kui 1 tablett, tuleks järgneva 7 päeva jooksul soovitada lisameetmeid raseduse
vältimiseks.
•
3. nädal

Ravimi usaldatavuse vähenemise risk on suur läheneva tabletivaba perioodi tõttu. Rasestumisvastase
toime vähenemist võib siiski vältida, kohandades tabletivõtmise graafikut. Järgides ühte kahest
järgnevast võimalusest ei ole vajadust kasutada lisameetmeid raseduse vältimiseks tingimusel, et
esimese tableti võtmatajäämisele (unustamisele) eelneva 7 päeva jooksul on naine võtnud kõik tabletid
õigesti. Kui see aga nii ei ole, tuleks naisel soovitada järgida esimest soovitust ja kasutada järgneva
7 päeva jooksul lisameetmeid.
1.
Kasutaja peab võtma viimase võtmatajäänud tableti niipea, kui see talle meelde tuleb, isegi kui
see tähendab kahe tableti samaaegset võtmist. Seejärel tuleb jätkata tablettide võtmist
tavapärasel ajal. Järgmise pakendiga tuleb alustada kohe pärast eelmise pakendi lõpetamist, st
kahe pakendi vahele ei jäeta tabletivaba perioodi. Kasutajal ei ilmne menstruatsioonitaolist
vereeritust tõenäoliselt enne, kui teine pakend on ära kasutatud, kuid tal võib esineda määrivat
veritsust või vaheveritsust tablettide võtmise ajal.
2.
Naisele võib soovitada ka tablettide võtmise lõpetamist kasutusel olevast pakendist. Sel juhul
peab ta pidama 6-päevase tabletivaba perioodi, kaasa arvatud päevad, mil tabletid jäid võtmata.
Seejärel tuleb alustada järgmist pakendit.

Kui naisel jäid tabletid võtmata ja sellele järgnevalt ei tekkinud esimese normaalse tabletivaba
perioodi jooksul menstruatsioonitaolist vereeritust, tuleb arvestada raseduse võimalusega.

Nõuanded seedetrakti häirete korral
Raskete seedetrakti häirete korral ei pruugi imendumine olla täielik ning lisaks tuleb kasutada
täiendavaid rasestumisvastaseid meetmeid.
Kui naine oksendab 3…4 tunni jooksul pärast tableti võtmist, tuleks järgida samu soovitusi nagu
võtmatajäänud tablettide puhul (vt lõik 4.2). Kui naine ei taha oma senist tabletivõtmise graafikut
muuta, peab ta võtma vajaliku(d) lisatableti(d) teisest pakendist.

Kuidas menstruatsiooni nihutada või edasi lükata
Menstruatsiooni edasilükkamine ei ole ravimi näidustus. Kui siiski erandjuhtudel on vamenstruatsiooni edasi lükata, peab naine jätkama valgete tablettidega uuest Gracial’i pakendist ilma
tabletivaba perioodita. Tsüklit võib pikendada seni kuni soovitakse, kuni teise pakendi lõppemiseni
(maksimaalselt 15 päeva). Sel ajal võib esineda määrivat veritsust või vaheveritsust. Sellisel juhul
soovitatakse regulaarset Gracial’i võtmist jätkata pärast tavalist 6-päevast tabletivaba perioodi.
Menstruatsiooni alguse nihutamiseks harjumuspäraselt skeemijärgselt nädalapäevalt mõnele teisele
päevale tuleb naisele soovitada tabletivaba perioodi lühendada nii mitme päeva võrra, kui ta soovib.
Mida lühem on intervall, seda suurem on menstruatsiooni vahelejäämise ning määriva veritsuse või
vaheveritsuse võimalus teise pakendi kasutamise ajal (sarnaselt menstruatsiooni edasi lükkamisele).

KHK-sid ei tohi kasutada järgmiste seisundite esinemisel. Kui mõni neist seisunditest peaks esimest
korda ilmnema KHK kasutamise ajal, peab ravimi kasutamise otsekohe lõpetama.
• Venoosne trombemboolia (VTE) või selle tekkerisk.
o Venoosne trombemboolia - käesolev (antikoagulant-ravil) või anamneesis (nt
süvaveenitromboos või kopsuemboolia).
o Teadaolev pärilik või omandatud eelsoodumus venoosse trombemboolia tekkeks, nt
aktiveeritud C-valgu (APC) resistentsus (sh V faktori Leideni mutatsioon), antitrombiin-
III vaegus, C-valgu vaegus, S-valgu vaegus.
o Suurem kirurgiline protseduur koos pikaajalise liikumatusega (vt lõik 4.4).
o Mitme riskifaktori esinemisest tingitud venoosse trombemboolia kõrge risk (vt lõik 4.4).
• Arteriaalne trombemboolia (ATE) või selle tekkerisk.
o Arteriaalne trombemboolia - käesolev või anamneesis (nt müokardiinfarkt) või selle eelne
seisund (nt stenokardia).
o Tserebrovaskulaarne haigus - insult praegu või anamneesis või selle eelne seisund (nt
mööduv isheemiline atakk).
o Teadaolev pärilik või omandatud eelsoodumus arteriaalse trombemboolia tekkeks, nt
hüperhomotsüsteineemia ja fosfolipiidivastased antikehad (kardiolipiinivastased
antikehad, luupusantikoagulant).
o Varem esinenud koldeliste neuroloogiliste sümptomitega migreen.
o Kõrge risk arteriaalse trombemboolia tekkeks mitme riskifaktori esinemise tõttu (vt
lõik 4.4) või kui esineb üks tõsine riskifaktor näiteks:
• vaskulaarsete sümptomitega suhkurtõbi;
• raske hüpertensioon;
• raske düslipoproteineemia.
• Pankreatiit või selle esinemine anamneesis, kui sellega kaasneb raske hüpertriglütserideemia.
• Olemasolev raske maksahaigus või selle esinemine anamneesis, kuni maksafunktsiooni näitajad
ei ole normaliseerunud.
• Olemasolev maksakasvaja või selle esinemine anamneesis (hea- või pahaloomuline).
• Teadaolev või kahtlustatav suguhormoonsõltuv (nt suguelundite või rinnanäärmete)
pahaloomuline kasvaja.
• Endomeetriumi hüperplaasia.
• Diagnoosimata vaginaalne verejooks.
• Teadaolev või kahtlustatav rasedus.
• Ülitundlikkus toimeainete või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

4.4.1 Hoiatused

Mis tahes allpool nimetatud seisundi või riskifaktori esinemisel tuleb Gracial'i sobivust arutada koos
naisega.

Naisele tuleb öelda, et nimetatud seisundite või riskifaktorite ägenemisel või esmakordsel ilmnemisel
tuleb pöörduda oma arsti poole, et teha kindlaks, kas Gracial'i kasutamine tuleb katkestada.

1.
Vereringehäired
Venoosse trombemboolia (VTE) risk

• Mis tahes kombineeritud hormonaalse kontratseptiivi (KHK) kasutamine suurendab venoosse
trombemboolia (VTE) tekkeriski, võrreldes mittekasutamisega. Levonorgestreeli,
norgestimaati või noretisterooni sisaldavad ravimid on madalaima VTE tekkeriskiga.
Teistel ravimitel, nt Gracial'il, võib VTE risk olla kuni kaks korda suurem. Otsus mis
tahes ravimi kasutamise kohta, mis ei ole madalaima VTE tekkeriskiga, tuleb teha alles
pärast naisega nõu pidamist, veendumaks, et ta mõistab Gracial'i kasutamisega seotud
VTE tekkeriski; seda, kuidas tema olemasolevad riskifaktorid seda riski mõjutavad ja et
tema VTE tekkerisk on kõige kõrgem esimesel kasutamisaastal. On olemas ka mõned
tõendid selle kohta, et VTE risk suureneb ka KHK-de uuesti võtma hakkamisel pärast
4-nädalast või pikemat pausi.
• Naistel, kes ei kasuta KHK-d ja ei ole rasedad, tekib VTE ühe aasta jooksul ligikaudu kahel
naisel 10 000-st. Sõltuvalt olemasolevatest riskifaktoritest (vt allpool), võib see risk olla
individuaalselt ka palju kõrgem.
• Hinnanguliselt1 tekib VTE ühe aasta jooksul 9…12 naisel 10 000-st, kes kasutavad
desogestreeli sisaldavaid KHK-sid; levonorgestreeli sisaldavate KHK-de kasutajate seas on
vastav näitaja ligikaudu kuus juhtu2.
• VTE juhtude arv aastas on mõlemal juhul väiksem, kui VTE eeldatav esinemissagedus raseduse
ajal või sünnitusjärgsel perioodil.
• VTE võib 1…2% juhtudest lõppeda surmaga.


1 Need juhud määratleti epidemioloogilise uuringu kõikide andmete alusel, kasutades erinevate ravimite suhtelisi
riske võrrelduna levonorgestreeli sisaldavate KHK-dega.
2 Levonorgestreeli sisaldavate KHK-de kasutajate suhteline risk 10 000 naiseaasta kohta on vahemikus 5...7
võrrelduna näitajaga ligikaudu 2,3…3,6 mittekasutajatel.
VTE juhtude arv 10 000 naise kohta ühes aastas
VTE juhtude
arv
KHK-de mitte-kasutajad
Levonorgestreeli sisaldavad KHK-d
Desogestreeli sisaldavad KHK-d
(2 juhtu)
(5…7 juhtu)
(9…12 juhtu)



Väga harva on KHK-de kasutajatel teatatud tromboosi esinemisest teistes veresoontes, nt maksa,
mesenteeriumi, neeru või silma võrkkesta veenides ja arterites.

VTE riskifaktorid
KHK kasutajatel võib venoosse trombemboolia tüsistuste risk märkimisväärselt suureneda naistel,
kellel esinevad täiendavad riskifaktorid, eriti, kui neid on mitu (vt tabel).

Gracial on vastunäidustatud, kui naisel on mitu riskifaktorit, mille tõttu on risk venoosse tromboosi
tekkeks kõrge (vt lõik 4.3). Kui naisel on riskifaktoreid rohkem kui üks, võib riski suurenemine olla
suurem, kui üksikute riskifaktorite summa. Sellisel juhul tuleb arvestada naise VTE koguriskiga. Kui
ravimi kasu/riski suhet peetakse negatiivseks, ei tohi KHK-d määrata (vt lõik 4.3).

Tabel. VTE riskifaktorid
Riskifaktor
Märkus
Rasvumine (kehamassiindeks üle
KMI tõusuga suureneb risk märkimisväärselt.
30 kg/m²)

Eriti oluline on seda arvestada juhul, kui esineb ka teisi
riskifaktoreid.
Pikaajaline liikumatus, suurem
Nendel juhtudel on soovitatav plaastri/pilli/rõnga
kirurgiline protseduur, mis tahes
kasutamine katkestada (plaanilise kirurgilise
jalgade või vaagnapiirkonna
protseduuri korral vähemalt neli nädalat varem) ja mitte
operatsioon, neurokirurgia või ulatuslik taasalustada enne, kui täielikust liikumisvõime
trauma
taastumisest on möödunud kaks nädalat. Soovimatu

raseduse vältimiseks tuleb kasutada muud
Märkus: ajutine liikumatus, sh
rasestumisvastast vahendit.
lennureis kestvusega üle 4 tunni, võib

samuti olla VTE riskifaktoriks, eriti
Kui Gracial’i kasutamist ei ole eelnevalt katkestatud,
naistel, kellel esineb ka teisi
tuleb kaaluda tromboosivastast ravi.
riskifaktoreid.

Esinemine perekonnas (venoosne
Päriliku eelsoodumuse kahtlusel tuleb enne mis tahes
trombemboolia õdedel/vendadel või
KHK määramise otsust saata naine eriarsti
vanematel, eriti just suhteliselt noores
konsultatsioonile.
eas, nt enne 50. eluaastat)
Teised VTE-ga seotud haigusseisundid Vähkkasvaja, süsteemne erütematoosluupus,
hemolüütilis-ureemiline sündroom, krooniline
põletikuline soolehaigus (Crohni tõbi või haavandiline
koliit) ja sirprakuline aneemia.
Vanuse tõus
Eriti üle 35 aasta.

Puudub üksmeel varikoossete veenide ja pindmise tromboflebiidi võimaliku rolli kohta venoosse
tromboosi tekkimisel või progresseerumisel.

Arvestada tuleb trombemboolia tekkeriski suurenemist raseduse ajal ja eriti 6 nädala vältel pärast
sünnitust (teavet raseduse ja imetamise kohta vt lõigust 4.6).

VTE sümptomid (süvaveenitromboos ja kopsuemboolia)
Sümptomite ilmnemisel tuleb soovitada naistele kohest arsti poole pöördumist ning tervishoiutöötajate
teavitamist sellest, et ta kasutab KHK-d.

Süvaveenitromboosi sümptomid võivad olla:
- ühepoolne jala ja/või jalalaba paistetus või paistetus piki jalaveeni;
- valu või tundlikkus jalas, mis võib tunda anda ainult seistes või kõndides;
- haige jala kõrgem temperatuur, jalanaha punetus või värvimuutus.

Kopsuemboolia sümptomid võivad olla:
- äkki tekkinud ebaselge põhjusega õhupuudus või kiire hingamine;
- äkki tekkinud köha, millega võib kaasneda veriköha;
- terav valu rindkeres;
- tugev peapööritus või pearinglus;
- kiire või ebakorrapärane südamerütm.

Mõned nendest sümptomitest (nt õhupuudus, köha) on mittespetsiifilised ja neid võidakse ekslikult
tõlgendada tavalisemate või vähemtõsiste haigustena (nt hingamisteede nakkused).

Veresoone sulgusele viitavad teised nähud võivad olla jäseme äkiline valu, paistetus ja kergelt sinine
värvus.

Kui veresoone sulgus tekib silmas, võivad sümptomid varieeruda valutust hägustunud nägemisest kuni
nägemiskaotuseni. Mõnikord võib nägemiskaotus tekkida peaaegu kohe.

Arteriaalse trombemboolia (ATE) risk
Epidemioloogilised uuringud on seostanud KHK-de kasutamist arteriaalse trombemboolia
(müokardiinfarkt) või tserebrovaskulaarse haiguse (nt mööduv isheemiline atakk, insult) suurema
tekkeriskiga. Arteriaalne trombemboolia võib lõppeda surmaga.

ATE riskifaktorid
Riskifaktoritega KHK-de kasutajatel suureneb arteriaalse trombemboolia tüsistuste või
tserebrovaskulaarse haiguse risk veelgi (vt tabel). Gracial on vastunäidustatud, kui naisel on üks tõsine
või mitu ATE riskifaktorit, mille tõttu on tal kõrge risk arteriaalse tromboosi tekkeks (vt lõik 4.3). Kui
naisel on riskifaktoreid rohkem kui üks, võib riski suurenemine olla suurem, kui üksikute riskifaktorite
summa. Sellisel juhul tuleb arvestada ATE koguriski naisele. Kui ravimi kasu/riski suhet peetakse
negatiivseks, ei tohi KHK-d määrata (vt lõik 4.3).

Tabel. ATE riskifaktorid
Riskifaktor
Märkus
Vanuse tõus
Eriti üle 35 aasta.
Suitsetamine
Naistel tuleb soovitada mitte suitsetada, kui nad
soovivad kasutada KHK-d. Üle 35-aastastel naistel, kes
jätkavad suitsetamist, tuleb tungivalt soovitada kasutada
mõnda teist rasestumisvastast meetodit.

Hüpertensioon

Rasvumine (kehamassiindeks üle
KMI tõusuga suureneb risk märkimisväärselt.
30 kg/m²)
Eriti oluline naistel, kellel esineb ka teisi riskifaktoreid.
Esinemine perekonnas (arteriaalne
Päriliku eelsoodumuse kahtluse korral tuleb enne mis
trombemboolia õdedel/vendadel või
tahes KHK määramise otsust saata naine eriarsti
vanematel, eriti just suhteliselt noores
konsultatsioonile.
eas, nt enne 50. eluaastat)
Migreen
Migreeni esinemissageduse või raskusastme
suurenemine (mis võib olla tserebrovaskulaarse häire
varajaseks sümptomiks) KHK kasutamise ajal võib olla
ravimi kasutamise kohese katkestamise põhjuseks.
Teised vaskulaarsete häiretega seotud
Suhkurtõbi, hüperhomotsüsteineemia, südameklapi
haigusseisundid
kahjustus ja kodade virvendus, düslipoproteineemia ja
süsteemne erütematoosluupus.

ATE sümptomid
Sümptomite ilmnemisel tuleb naistele soovitada kohest arsti poole pöördumist ning tervishoiutöötajate
teavitamist sellest, et ta kasutab KHK-d.

Tserebrovaskulaarse haiguse sümptomid võivad olla:
- äkki tekkinud tuimus või nõrkus näos, käsivarres või jalas, eriti ühel kehapoolel;
- äkki tekkinud kõndimisraskus, pearinglus, tasakaalu- või koordinatsioonihäired;
- äkki tekkinud segasusseisund, rääkimis- või mõistmisraskus;
- äkki tekkinud nägemishäire ühes või mõlemas silmas;
- äkki tekkinud tugev või pikaajaline teadmata põhjusega peavalu;
- teadvusekaotus või minestamine krampidega või ilma.

Ajutised sümptomid viitavad mööduvale isheemilisele atakile (TIA).

Müokardiinfarkti sümptomid võivad olla:
- valu, ebamugavustunne, survetunne, raskustunne, pigistus- või täistunne rindkeres,
käsivarres või rinnaku all;
- ebamugavustunne, mis kiirgub selga, lõuga, kõripiirkonda, käsivarde, kõhtu;
- täistunne, seedehäired või lämbumistunne;
- higistamine, iiveldus, oksendamine või pearinglus;
- äärmine nõrkus, ärevus või õhupuudus;
- kiire või ebakorrapärane südamerütm.

2.
Kasvajad
• Epidemioloogilised uuringud on näidanud, et suukaudsete kontratseptiivide pikaajaline
kasutamine on riskifaktoriks emakakaelavähi arenemisel inimese papilloomviirusega (HPV)
nakatunud naistel. Siiski on siiani selgusetu, millisel määral mõjutavad seda segavad tegurid (nt
erinevused seksuaalpartnerite arvus või rasestumisvastaste barjäärimeetodite kasutamises).
• 54 epidemioloogilise uuringu metaanalüüsist teatati, et samal ajal COC-e kasutavatel naistel
esineb veidi suurem suhteline risk rinnanäärmevähi diagnoosimiseks (RR = 1,24). See
suurenenud risk väheneb järk-järgult 10 aasta jooksul pärast COC-i kasutamise lõpetamist.
Kuna rinnanäärmevähki esineb alla 40-aastastel naistel harva, siis ülemäärane rinnanäärmevähi
diagnooside arv praeguste või hiljutiste COC-i kasutajate seas on väike võrreldes
rinnanäärmevähi üldise riskiga. Need uuringud ei anna tõendeid haigestumise põhjuslikkuse
kohta. Suurenenud riski põhjuseks võib olla rinnanäärmevähi varasem diagnoosimine COC-i
kasutajatel, COC-i bioloogilised toimed või mõlema kombinatsioon. COC-i kunagi kasutanute
seas ei ole rinnanäärmevähk avastamise hetkel reeglina kliiniliselt nii kaugele arenenud kui
nendel, kes pole kunagi COC-i kasutanud.
• Harvadel juhtudel on teatatud healoomulistest maksakasvajatest ning veelgi harvem
pahaloomulistest maksakasvajatest KHK-de kasutajate seas. Üksikjuhtudel on need kasvajad
põhjustanud eluohtlikke kõhuõõnesiseseid verejookse. Kui KHK-d kasutaval naisel esineb
tugev valu ülakõhus, maksa suurenemine või kõhuõõnesisese verejooksu nähud, tuleb
diferentsiaaldiagnostikas arvestada maksakasvaja võimalusega.

3.
Muud seisundid
• Hüpertriglütserideemiaga naistel või nendel, kellel see on perekonnaanamneesis, võib esineda
KHK kasutamise ajal suurem pankreatiidirisk.
• Kuigi paljudel KHK-d kasutavatel naistel on teatatud vererõhu vähesest tõusust, esineb kliinilise
tähtsusega vererõhu tõusu harva. KHK kasutamise ja kliinilise hüpertensiooni vahelist seost ei
ole tõestatud. Kui KHK kasutamise ajal tekib siiski püsiv kliinilise tähtsusega hüpertensioon, on
mõistlik arstil KHK kasutamine lõpetada ning ravida hüpertensiooni. Kui antihüpertensiivse
raviga saavutatakse normotensiivsed väärtused, võib sobivuse korral KHK tagasi kasutusse
võtta.
• Järgmiste seisundite tekkest või ägenemisest on teatatud nii KHK kasutamisega kui ka
rasedusega, kuid seost KHK kasutamisega ei ole siiski tõestatud: ikterus ja/või sügelus, mis on
seotud kolestaasiga; sapikivide moodustumine; porfüüria; süsteemne erütematoosne luupus;
hemolüütilis-ureemiline sündroom; chorea Sydenham; rasedusherpes; otoskleroosist tingitud
kuulmislangus; (pärilik) angioödeem.
• Ägedate või krooniliste maksafunktsiooni häirete tekkimisel võib vajalikuks osutuda KHK
kasutamine katkestada kuni maksafunktsiooni näitajate normaliseerumiseni. Kolestaatilise
ikteruse, mis esmalt tekkis raseduse või eelneval suguhormoonide kasutamise ajal, kordumine,
nõuab KHK kasutamise lõpetamist.
• Kuigi KHK-d võivad omada toimet perifeersele insuliiniresistentsusele ja glükoositaluvusele,
puuduvad tõendid raviskeemi muutmise vajadusest KHK-sid kasutavatel diabeetikutel. Siiski
tuleb KHK-sid võtvaid diabeediga naisi hoolikalt jälgida.
• KHK-de kasutamisega on seostatud Crohni tõbe ja haavandilist koliiti.
• Mõnikord võivad esineda kloasmid, eriti naistel, kellel on anamneesis raseduspigmentlaik.
Kloasmide tekkele kalduvatel naistel tuleb KHK-de kasutamise ajal hoiduda liigse päikese ja
ultraviolettkiirguse eest.
• Gracial sisaldab < 100 mg laktoosi tableti kohta. Harvaesineva päriliku galaktoositalumatuse,
Lapp-laktaasi vaeguse või glükoosi-galaktoosi malabsorptsiooniga patsiendid, kes on
laktoosivabal dieedil, peavad selle kogusega arvestama.
Kontratseptiivseid meetodeid valides tuleks kogu eelnevat informatsiooni arvesse võtta.

4.4.2 Meditsiiniline läbivaatus/konsultatsioon

Enne Gracial’i alustamist või taasalustamist tuleb naiselt võtta täielik meditsiiniline anamnees (sh
perekonnaanamnees) ja välistada rasedus. Tuleb mõõta vererõhku ja teostada füüsiline läbivaatus
lähtudes vastunäidustustest (vt lõik 4.3) ja hoiatustest (vt lõik 4.4). Oluline on juhtida naise tähelepanu
venoosse ja arteriaalse tromboosiga seotud teabele, sh Gracial’i riskile võrreldes teiste KHK-dega,
VTE ja ATE sümptomitele, teadaolevatele riskifaktoritele ja sellele, mida teha tromboosikahtluse
korral.

Naisele tuleb rõhutada ravimi pakendi infolehe tähelepaneliku lugemise vajadust ja seal antud
soovituste järgimist. Uuringute sagedus ja olemus peavad põhinema kehtivatel ravijuhistel ning neid
tuleb kohandada igale naisele eraldi.

Naistele tuleb selgitada, et hormonaalsed rasestumisvastased vahendid ei kaitse HIV-nakkuse (AIDS)
ega teiste sugulisel teel levivate haiguste eest.

4.4.3 Efektiivsuse vähenemine

KHK-de efektiivsus võib väheneda tablettide võtmatajätmisega (vt lõik 4.2.3), seedetrakti häiretega (vt
lõik 4.2.4) või samaaegselt võetava ravimiga (vt lõik 4.5.1).

Taimseid preparaate, mis sisaldavad liht-naistepuna (Hypericum perforatum), ei tohiks kasutada
Gracial’i võtmise ajal, kuna on risk plasma kontsentratsiooni ja Gracial’i kliinilise toime
vähenemiseks (vt lõik 4.5).

4.4.4 Menstruaaltsüklit reguleeriva toime vähenemine

Kõigi KHK-de kasutamisel võib esineda ebaregulaarset veritsust (“määrimist” või vaheveritsust), eriti
kasutamise esimestel kuudel. Seetõttu omab ebaregulaarsete verejooksude hindamine mõtet alles
pärast umbes kolme tsükli pikkust adaptatiivset perioodi.

Kui ebaregulaarsed verejooksud jätkuvad või tekivad pärast eelnevaid regulaarseid menstruaaltsükleid,
tuleb kahtlustada mittehormonaalseid põhjusi ning sobivate diagnostiliste meetmete abil välistada
pahaloomulisus ja rasedus. Nende hulka võib kuuluda küretaaž.

Mõnedel naistel võib tabletivabal perioodil vereeritust mitte esineda. Kui KHK-d on manustatud
vastavalt lõigus 4.2 kirjeldatud juhistele, on ebatõenäoline, et naine on rasestunud. Kui aga enne
esimest ärajäänud menstruaalverejooksu ei võetud KHK-d vastavalt nendele juhistele või kui ära on
jäänud kaks menstruaalverejooksu, tuleb enne KHK kasutamise jätkamist välistada rasedus.

4.5.1
Suukaudsete kontratseptiivide ja muude ravimite koostoimete tagajärjeks võivad olla vaheveritsus
ja/või rasestumisvastase toime kadumine. Kirjanduses on märgitud järgmisi koostoimeid:

Maksaainevahetus. Koostoimeid võib esineda mikrosomaalseid ensüüme indutseerivate ravimitega,
mille tulemuseks võib olla suguhormoonide kliirensi suurenemine (nt hüdantoiinid, barbituraadid,
primidoon, bosentaan, karbamasepiin, rifampitsiin, rifabutiin ja tõenäoliselt ka okskarbasepiin,
modafiniil, topiramaat, felbamaat, ritonaviir, griseofulviin ja liht-naistepuna sisaldavad preparaadid).
Ka indutseeriva võimekusega HIVi proteaasi inhibiitorid (nt ritonaviir ja nelfinaviir) ning
mittenukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid (nt nevirapiin ja efavirens) võivad mõjutada
maksaainevahetust. Maksimaalset ensüümi induktsiooni ei esine üldjuhul enne 2…3 nädalat pärast
ravimi võtmise alustamist, aga see võib püsida vähemalt 4 nädala jooksul pärast ravimi kasutamise
lõpetamist.

Antibiootikumidega, nagu ampitsilliin ja tetratsükliinid, on samuti täheldatud rasestumisvastase toime
kadumist. See toimemehhanism ei ole selge.

Naised, kes saavad raviks samal ajal mõnda nendest ravimitest, peavad ajutiselt lisaks KHK-le
kasutama barjäärimeetodit või valima muu kontratseptsioonimeetodi. Mikrosomaalseid ensüüme
indutseerivate ravimite korral tuleb barjäärimeetodit rakendada antud ravimi samaaegse kasutamise
ajal ning 28 päeva jooksul pärast selle ärajätmist. Mikrosomaalseid ensüüme indutseerivate ravimite
pikaajalisel kasutamisel tuleks kaaluda mõne muu rasestumisvastase meetodi kasutamist. Naised, kes
saavad antibiootikumravi (välja arvatud rifampitsiini ja griseofulviini, mis toimivad samuti nagu
mikrosomaalseid ensüüme indutseerivad ravimid), peavad kasutama barjäärimeetodit veel kuni
7 päeva pärast ravimi ärajätmist. Kui periood, mille jooksul kasutatakse barjäärimeetodit kestab kauem
kui KHK tablettide pakendi lõpuni, tuleb järgmist KHK pakendit alustada ilma tavalise tabletivaba
perioodita.

Suukaudsed kontratseptiivid võivad mõjutada teiste ravimite metabolismi. Plasma- ja
koekontsentratsioonid võivad vastavalt kas suureneda (nt tsüklosporiin) või väheneda (nt lamotrigiin).

Märkus: Võimalike koostoimete väljaselgitamiseks tuleb lugeda samaaegselt ordineeritavate ravimite
ravimi omaduste kokkuvõtet.

4.5.2 Laboratoorsed analüüsid

Kontratseptiivsete steroidide kasutamine võib mõjutada teatud laboratoorsete analüüside tulemusi, sh
maksa-, kilpnäärme-, neerupealiste- ja neerufunktsiooni biokeemilisi parameetreid, (transport)valkude,
nt kortikosteroide siduva globuliini plasmataset ja lipiidide/lipoproteiinide fraktsioone, süsivesikute
metabolismi ning verehüübivuse ja fibrinolüüsi parameetreid. Muutused jäävad üldiselt normi
piiridesse.

Gracial ei ole raseduse ajal näidustatud. Kui rasestumine toimub Gracial'i kasutamise ajal, tuleb
edasine ravimi manustamine lõpetada. Siiski ei ole enamus epidemioloogilistest uuringutest näidanud,
et enne rasedust KHK-d kasutanud naiste puhul esineks suurem vastsündinu sünnidefektide risk ja
KHK-de tahtmatul manustamisel raseduse varajases faasis ei ole täheldatud teratogeenseid toimeid.

Sünnitusjärgsel perioodil tuleb arvesse võtta suurenenud VTE riski, kui taas alustatakse Gracial’i
kasutamist (vt lõigud 4.2 ja 4.4).


KHK-d võivad mõjutada imetamist, kuna nad võivad vähendada rinnapiima hulka ning muuta selle
koostist. Seega ei tohiks üldjuhul KHK kasutamist soovitada enne, kui laps on täielikult rinnapiimast
võõrutatud. Väikesed kogused kontratseptiivseid steroide ja/või nende metaboliite võivad erituda
rinnapiima, kuid puuduvad tõendid, et see võiks imiku tervist kahjustada.

Ei ole täheldatud toimet autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele.

Valitud kõrvaltoimete kirjeldus
KHK-sid kasutavatel naistel on täheldatud suuremat riski arteriaalsete ja venoossete trombootiliste ja
trombembooliliste seisundite, sh müokardiinfarkti, insuldi, mööduva isheemilise ataki, venoosse
tromboosi ja kopsuemboolia tekkeks. Neid seisundeid on põhjalikumalt kirjeldatud lõigus 4.4.

KHK-sid kasutavatel naistel on raporteeritud ka teisi kõrvaltoimeid, mida on põhjalikumalt kirjeldatud
lõigus 4.4.

Nii nagu kõigi KHK-dega: võivad tekkida muutused tupeveritsuses, eriti kasutamise esimestel kuudel.
Nendeks võivad olla muutused veritsuse sageduses (ära jäämine, harvenemine, sagenemine või
pidevaks muutumine), intensiivsuses (vähenemine või rohkenemine) või kestuses.

Võimalikud KHK kasutamisega seotud kõrvaltoimed, millest on teatatud Gracial’i kasutajatel või
KHK-de kasutajatel üldiselt on loetletud allpool toodud tabelis.1 Kõik kõrvaltoimed on loetletud
organsüsteemi klassi ja esinemissageduse järgi: sage (≥ 1/100), aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100) ja
harv (< 1/1000).

Organsüsteemi klass Sage
Aeg-ajalt
Harv
Immuunsüsteemi


Ülitundlikkus
häired
Ainevahetus- ja

Vedeliku peetus

toitumishäired
Psühhiaatrilised häired Depressiivne
Libiido vähenemine
Libiido suurenemine
meeleolu, meeleolu
muutused
Närvisüsteemi häired Peavalu
Migreen

Silma kahjustused


Kontaktläätsede
talumatus
Vaskulaarsed häired


Venoosne
trombemboolia
Arteriaalne
trombemboolia
Seedetrakti häired
Iiveldus, kõhuvalu
Oksendamine,

kõhulahtisus
Naha ja nahaaluskoe

Lööve, urtikaaria
Nodoosne erüteem,
kahjustused
multiformne erüteem
Reproduktiivse
Rindade valulikkus,
Rindade suurenemine Vaginaalne eritis,
süsteemi ja
rindade hellus
rinnanäärmete eritis
rinnanäärme häired
Uuringud
Kehakaalu tõus

Kehakaalu langus
1 Nimekirjas on kõige sobivam MedDRA termin, mis kirjeldab teatud kõrvaltoimet. Nimekirjas ei ole sünonüüme ega seotud
seisundeid, kuid ka nendega tuleb arvestada.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine
Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See
võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist
võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Puuduvad teated tõsistest kahjulikest toimetest üleannustamise tagajärjel. Võimalikeks sümptomiteks
sellisel juhul on iiveldus, oksendamine ja noortel tüdrukutel vähene vaginaalne verejooks. Antidooti ei
ole ning edasine ravi peab olema sümptomaatiline.

Farmakoterapeutiline rühm: gestageenide ja östrogeenide muutuvad kombinatsioonid, ATC-kood:
G03AB05

Gracial on kahefaasiline suukaudne kontratseptiiv, mille gestageenseks komponendiks on
desogestreel. Kahefaasilisuse põhimõte kujutab endast madalat gestageeni annust, mida astmeliselt
suurendatakse, samal ajal kui östrogeeni annust vähendatakse. Sellest lähtuvalt paraneb
menstruatsioonitsükli regulaarsus, võrreldes monofaasiliste suukaudsete kontratseptiividega, kusjuures
säilib ka kõrge kontratseptiivne efektiivsus.

KHK-de rasestumisvastane toime põhineb erinevate faktorite koostoimel, milledest kõige tähtsamaks
peetakse ovulatsiooni pärssimist ja muutusi emakakaela sekreedis. Peale rasestumise vältimise on
KHK-del oma negatiivsetele omadustele vaatamata (vt lõigud 4.4 ja 4.8) mitmeid positiivseid
omadusi, millest võib kasu olla rasestumisvastase meetodi valikul. Menstruaaltsükkel muutub
korrapärasemaks, menstruatsioon on sageli valutum ning veritsus vähesem. Viimane võib viia
rauapuuduse esinemissageduse vähenemiseni. Lisaks sellele on tõendeid rinnanäärmete fibroomide,
munasarja tsüstide, vaagna põletikuliste haiguste, emakavälise raseduse ning endomeetriumi- ja
munasarjavähi riski vähenemise kohta suurema annusega (50 mikrogrammi etünüülöstradiooli)
KHK-de kasutamise korral. Seda, kas see kehtib ka väiksema annusega KHK-de kasutamise korral, ei
ole veel selge.

Lapsed
Alla 18-aastaste noorukite kohta puuduvad ohutuse ja efektiivsuse kliinilised andmed.

Desogestreel
Imendumine
Pärast Gracial'i suukaudset manustamist imendub desogestreel kiiresti ja täielikult ning muundub
etonogestreeliks. Maksimaalne kontsentratsioon seerumis saabub ligikaudu 1,5 tunni pärast.
Biosaadavus on 62…81%.

Jaotumine
Etonogestreel seondub seerumi albumiini ja suguhormoone siduva globuliiniga (SHBG). Ainult
2…4% seerumis leiduva ravimi üldkontsentratsioonist esineb vaba steroidina, kusjuures 40…70%
seondub spetsiifiliselt SHBG-ga. Etünüülöstradiooli poolt indutseeritud SHBG taseme suurenemine
mõjutab plasmavalkudevahelist jaotumist, mis põhjustab SHBG-ga seotud fraktsiooni suurenemist ja
albumiiniga seotud fraktsiooni vähenemist. Desogestreeli näiv jaotusruumala on 1,5 l/kg.

Metabolism
Etonogestreel metaboliseeritakse täielikult teadaolevate steroidide metabolismi radade kaudu. Seerumi
metaboolne kliirens on ligikaudu 2 ml/min/kg. Samaaegselt manustatud etünüülöstradiooliga ei ole
avastatud mingeid koostoimeid.

Eritumine
Etonogestreeli tase seerumis väheneb kahefaasiliselt. Lõpliku jaotusfaasi poolväärtusaeg on ligikaudu
30 tundi. Desogestreel ja selle metaboliidid erituvad uriini ja sapiga vahekorras 6:4.

Tasakaalukontsentratsiooni seisundid
Etonogestreeli farmakokineetikat mõjutab SHBG tase, mida etünüülöstradiool kolm korda suurendab.
Igapäevasel manustamisel tõuseb ravimi tase seerumis ligikaudu kahe- kuni kolmekordselt ning
saavutab tasakaalukontsentratsiooni ravitsükli teisel poolel.

Etünüülöstradiool
Imendumine
Pärast suukaudset manustamist imendub etünüülöstradiool kiiresti ja täielikult. Maksimaalne
kontsentratsioon seerumis saabub 1…2 tunni jooksul. Presüsteemse konjugatsiooni ja esmase
maksapassaaži metabolismi tulemusel on absoluutne biosaadavus ligikaudu 60%.

Jaotumine
Etünüülöstradiool seondub suures ulatuses, kuid mittespetsiifiliselt seerumi albumiinidega (ligikaudu
98,5%) ning indutseerib SHBG kontsentratsiooni suurenemist seerumis. Kindlaks tehtud näiv
jaotusruumala on ligikaudu 5 l/kg.

Metabolism
Etünüülöstradiool allub presüsteemsele konjugatsioonile nii peensoole limaskestas kui maksas.
Etünüülöstradiool metaboliseerub peamiselt aromaatse hüdroksüülimise kaudu, kuid moodustub suur
arv hüdroksüleeritud ja metüleeritud metaboliite, mis esinevad nii vabade metaboliitidena kui ka
konjugeerituna glükuroniidide ja sulfaatidega. Metaboolne kliirens on ligikaudu 5 ml/min/kg.

Eritumine
Etünüülöstradiooli tase seerumis väheneb kahefaasiliselt, kusjuures lõpliku jaotusfaasi poolväärtusaeg
on ligikaudu 24 tundi. Muutumatul kujul etünüülöstradiool ei eritu; metaboliidid erituvad aga uriini ja
sapiga vahekorras 4:6. Metaboliitide eritumise poolväärtusaeg on ligikaudu üks ööpäev.

Tasakaalukontsentratsiooni seisundid
Tasakaalukontsentratsioonid saavutatakse 3…4 päeva pärast, mil ravimi tase seerumis on 30…40%
võrra kõrgem kui üksikannuse korral.

Prekliinilised andmed ei ole näidanud erilisi ohte inimestele, kui KHK-sid kasutatakse vastavalt
soovitustele. See põhineb korduvtoksilisuse, genotoksilisuse, kartsinogeense potentsiaali ja
reproduktsioonitoksilisuse traditsioonilistel uuringutel. Siiski tuleb meeles pidada, et suguhormoonid
võivad soodustada teatud hormoonsõltuvate kudede ja kasvajate kasvu.


6.
FARMATSEUTILISED ANDMED

Sinised tabletid:
Kolloidne ränidioksiid, veevaba
Laktoosmonohüdraat
Kartulitärklis
Povidoon
Steariinhape
All-rac-alfatokoferool
Indigokarmiin (E132)

Valged tabletid:
Kolloidne ränidioksiid, veevaba
Laktoosmonohüdraat
Kartulitärklis
Povidoon
Steariinhape
All-rac-alfatokoferool

Ei kohaldata.

3 aastat.

Hoida temperatuuril kuni 30°C.
Hoida originaalpakendis, valguse ja niiskuse eest kaitstult.

PVC/alumiiniumblister, mis on pakendatud lamineeritud alumiiniumtaskusse.
Igas blistris 22 tabletti (7 sinist ja 15 valget tabletti).
Pakendis 22 või 3x22 tabletti.

Erinõuded puuduvad.
Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.