FRAGMIN
Toimeained: naatriumdaltepariin
Ravimi vorm: süstelahus süstlis
Ravimi tugevus: 2500RÜ anti Xa 0.2ml 0.2ml 10TK
Retseptiravim
Seotud teemad
Pakendi infoleht: teave kasutajale
1. Mis ravim on FRAGMIN ja milleks seda kasutatakse
Fragmin on tromboosivastane ravim.
Näidustused:
-
Ägeda süvaveenide tromboosi ja kopsuarteri trombemboolia ravi.
-
Verehüübimise profülaktika ekstrakorporaalses vereringes hemodialüüsi või hemofiltratsiooni ajal,
mille läbiviimine on seotud ägeda või kroonilise neerupuudulikkusega.
-
Tromboosi profülaktika kirurgiliste protseduuride korral.
-
Ägedate haigusseisundite tõttu voodirežiimil olevate patsientide tromboosi profülaktika.
-
Ebastabiilse stenokardia ja ST- elevatsioonita müokardiinfarkti ravi.
-
Sümptomaatilise venoosse trombemboolia (proksimaalsete süvaveenide tromboos ja/või kopsuarteri
trombemboolia) retsidiivide profülaktika vähihaigetel patsientidel.
2. Mida on vaja teada enne FRAGMIN võtmist
Ärge kasutage Fragmini:
-
kui olete selle ravimi toimeaine (daltepariini) või mis tahes koostisosade (loetletud lõigus 6) suhtes
allergiline.
-
kui teil on trombotsütopeenia (verehüübimise eest vastutavate teatud rakkude e trombotsüütide arvu
vähenemine). Taolise häire esinemise korral peab arst teid sellest kindlasti informeerima;
-
kui teil on maohaavandtõbi;
-
kui teil on ajuverejooks;
-
kui teil esinevad veritsemist suurendavad riskifaktorid;
-
kui teil on südame sisekesta bakteriaalne infektsioonhaigus (septiline endokardiit);
1
-
kui teil on mingi kahjustus või eesseisev kirurgiline operatsioon kesknärvisüsteemi, silmade või
kõrvade piirkonnas;
Fragmini suurte annuste manustamisel peab vältima spinaalanesteesiat (nt süvaveeni tromboosi või
ebastabiilse stenokardia ravi korral).
Hoiatused ja ettevaatusabinõud
Eriline ettevaatus on vajalik ravimiga Fragmin:
-
kui teil on trombotsütopeenia ja/või trombotsüütide funktsioonihäired;
-
kui teil on äge maksa- või neerupuudulikkus;
-
kui teil on ravile allumatu kõrge vererõhk;
-
kui teil on suhkurtõvest või kõrgest vererõhust tingitud silma võrkkesta kahjustused;
-
kui teil on äge südamelihaseinfarkt;
-
kui teil on hüperkaleemia risk;
-
kui te olete eakas.
Oluline on arsti teavitada, kui teid on hiljuti opereeritud või plaanite lähiajal minna operatsioonile.
Pidage täpselt kinni arsti või õe juhistest.
Lapsed
Annustamissoovitus lastel põhineb kliinilisel kogemusel; kliinilistest uuringutest on ainult piiratud
andmed, mis võivad aidata teie arstil arvutada Fragmini annust.
Muud ravimid ja Fragmin
Teatage oma arstile, kui te kasutate või olete hiljuti kasutanud mistahes muid ravimeid.
Mõningad verehüübimist mõjutavad ravimid võivad Fragminiga kooskasutamisel suurendada veritsusohtu
(nt atsetüülsalitsüülhape, varfariin), samuti ka valuvaigistavad ja põletikuvastased ravimid.
Koostoimeid võib esineda veel allergiavastaste ravimitega (nt antihistamiinikumid), bakteriaalsete
infektsioonide raviks kasutatavate antibiootikumidega (nt tetratsükliinid), südameravimitega, mis
sisaldavad digitaalist, samuti askorbiinhappega (vitamiin C).
Ei saa välistada Fragmini koostoimet järgmiste ravimitega, nagu intravenoosne nitroglütseriin,
antibiootikumid, mida kasutatakse suures annuses (nt penitsilliin) ja malaariaravim (nt kiniin) ja
suitsetamine.
Siiski, kui puuduvad spetsiifilised vastunäidustused, võib arst ebastabiilse stenokardia korral lisaks
Fragminile määrata teile ka väikses annuses atsetüülsalitsüülhapet sisaldavat ravimit (nt Aspirin).
Pidage meeles, et eeltoodud koostoimed võivad esineda ka siis, kui ravimeid on kasutatud mõnda aega
enne ravi Fragminiga.
Rasedus
Enne ravimi kasutamist pidage nõu oma arstiga. Senise kogemuse põhjal ei ole alust kahtlustada
kahjulikke mõjusid embrüole ega lootele, kui ema saab ravi Fragminiga. Praegu on olemas vaid väga
piiratud kontrollitud andmed Fragmini kasutamise kohta raseduse ajal. Daltepariin ei läbi
platsentaarbarjääri.
Kuna kahjustuste võimalust ei saa täielikult välistada, tuleb Fragmini raseduse ajal kasutada ainult selge
vajaduse korral.
Suures annuses antikoagulantravi saavatele naistele on sünnituse ajal epiduraalanesteesia absoluutselt
vastunäidustatud.
Imetamine
Väike kogus daltepariinnaatriumi eritub rinnapiima. Kui toidate last rinnapiimaga, teatage sellest enne ravi
algust oma arstile, et ta saaks ravi määramisel arvesse võtta võimalikku riski lapsele.
2
Autojuhtimine ja masinatega töötamine
Fragmin ei mõjuta autojuhtimise võimet.
3. Kuidas FRAGMIN võtta
Kuidas
Fragmini
kasutada
Kasutage seda ravimit alati täpselt nii, nagu arst on teile selgitanud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage
nõu arsti või apteekriga.
Fragmini saab apteegist ainult retseptiga. Teile väljakirjutatud Fragmini annus sõltub teie tervislikust
seisundist.
Alljärgnevalt on toodud tavalisemad annused täiskasvanuile, sh eakatele patsientidele.
Hemodialüüs ja hemofiltratsioon
Kui teile tehakse hemodialüüsi või hemofiltratsiooni, süstitakse Fragmini hemodialüüsiaparaadi süsteemi.
Süstitav kogus sõltub haigusseisundist. Kui teil on annuse kohta küsimusi, siis palun küsige oma arstilt või
meditsiiniõelt.
Äge süvaveeni tromboos ja kopsuarteri trombemboolia
Süvaveeni tromboosi või kopsuarteri trombemboolia korral süstitakse Fragmini naha alla, tavaliselt
kõhupiirkonda. Manustatav annus võib olla 200 RÜ kehakaalu iga kilogrammi kohta üks kord ööpäevas
või 100 RÜ/kg kaks korda ööpäevas.
Kirurgilised protseduurid
Kui teile süstitakse Fragmini vältimaks vere hüübimist kirurgilise protseduuri ajal, sõltub ravimi annus
operatsiooniliigist.
Üldkirurgilised operatsioonid
Fragmini esimene annus 2500 RÜ süstitakse naha alla 1...2 tundi enne operatsiooni. Pärast operatsiooni
süstitakse teile 2500 RÜ igal hommikul, kuni teie liikumisvõime on taastunud, tavaliselt 5...7 päeva
jooksul või kauem.
Täiendavate riskiteguritega ja ortopeedilise kirurgiaga seotud protseduurid
Esimene Fragmini annus 5000 RÜ süstitakse nahaalusi operatsioonile eelneval õhtul. Seejärel süstitakse
5000 RÜ igal järgneval õhtul, kuni teie liikumisvõime on taastunud, tavaliselt 5...7 päeva jooksul või
kauem.
Fragmini algannuse võib arsti soovitusel ka kaheks jaotada; sel juhul süstitakse 2500 RÜ 1...2 tundi enne
operatsiooni ning 2500 RÜ 8...12 tunni pärast. Seejärel süstitakse 5000 RÜ igal järgneval hommikul, kuni
teie liikumisvõime on taastunud, tavaliselt 5...7 päeva jooksul või kauem. Pärast puusaliigese operatsiooni
võib arst teile määrata ravi Fragminiga viie operatsioonijärgse nädala vältel annuses 5000 RÜ üks kord
päevas.
Akuutne koronaarsündroom (ebastabiilne südame pärgarterite haigus)
Fragmini annus on 120 RÜ kehakaalu iga kilogrammi kohta kaks korda ööpäevas süstituna naha alla. Ravi
kestus on vähemalt 6 päeva või kauem juhul, kui arst peab vajalikuks.
Juhul, kui teile on määratud teatud operatsiooniliigid nagu angioplastika või šundilõikus, tuleb Fragmini
süstida kuni operatsioonipäevani. Pärast 6 esimest ravipäeva Fragminiga jätkatakse ravi püsiannustega:
<80 kg kehakaaluga naistele ja <70 kg kehakaaluga meestele süstitakse 5000 RÜ kaks korda ööpäevas;
≥80 kg kehakaaluga naistele ja ≥70 kg kehakaaluga meestele 7500 RÜ kaks korda ööpäevas. Ravikuuri
üldine pikkus ei tohi ületada 45 päeva.
Sümptomaatilise venoosse trombemboolia [VTE] (proksimaalsete süvaveenide tromboos ja/või
kopsuarteri trombemboolia) retsidiivide profülaktika vähihaigetel patsientidel.
Esimesel kuul on daltepariiniannus 200 RÜ/kg kehakaalu kohta naha alla üks kord ööpäevas.
Maksimaalne päevane annus ei tohi ületada 18 000 RÜ ööpäevas. Teisest kuni kuuenda kuuni tuleb
3
Fragmini manustada annuses umbes 150 RÜ/kg naha alla üks kord ööpäevas. Teie arst arvutab teile
vajaliku ravimi annuse lähtuvalt teie kehakaalust.
Kemoteraapia poolt põhjustatud trombotsütopeenia (trombotsüütide arvu vähenemine veres) korral tuleb
Fragmini ravi katkestada või annust vähendada, sõltuvalt trombotsüütide arvust. Täpset annustusskeemi
teab teie arst.
Annuse kohandamine on vajalik ka olulise neerupuudulikkuse puhul.
Annustamine lastel
Annus põhineb nii lapse vanusel kui ka kehakaalul. Nooremad lapsed võivad vajada veidi rohkem
Fragmini kehakaalu iga kilogrammi kohta kui täiskasvanud. Teie arst määrab sobiva annuse. Ravi ajal
võib meditsiiniline personal Fragmini toime jälgimiseks võtta vereproove.
Kuidas Fragmini süstelahust manustatakse
Haiglas süstib teile tavaliselt Fragmini arst või meditsiiniõde, kuid teatud juhtudel võib ravi Fragminiga
jätkuda ka väljaspool haiglat. Sel juhul õpetab arst või meditsiiniõde teile enne haiglast lahkumist, kuidas
ravimit iseendale süstida.
Fragmini on keelatud manustada lihasesse!
Fragmini süstitakse naha alla. Võite ennast süstida kas kõhupiirkonda või reie ülaosasse. Raviarst või õde
soovitab, kumb piirkond sobib just teile süstimiseks paremini. Millist kohta te ka ei valiks, tuleb teil
valulikkuse vältimiseks teha iga süst veidi erinevasse kohta. Enne süstimist veenduge, et süstekoht on
puhas. Puhastage nahka antiseptilise lahusega immutatud tampooniga või peske nahk puhtaks vee ja
seebiga ning kuivatage puhta käterätikuga. Kõhupiirkonda süstimisel võib nahaalune rasvakiht olla õhuke,
mistõttu tuleb süstimiseks sõrmede vahele moodustada nahavolt. Ärge näpistage end tugevalt, vaid hoidke
nahavolti kindlalt kogu süstimisajal sõrmede vahel. Reide süstimisel on nahaalune rasvakiht tavaliselt
piisava paksusega, mistõttu ei ole vaja nahavolti tekitada.
Suruge nõel vertikaalselt naha sisse nii kaugele kui võimalik. Vajutage kolvile ning kui kogu lahus on
süstlist väljunud, tõmmake nõel välja. Ärge visake kasutatud süstlit ja nõela kanalisatsiooni ega
olmejäätmete hulka. Küsige oma apteekrilt, kuidas visata ära ravimeid, mida te enam ei kasuta.
Kui teil tekib küsimusi, siis palun küsige oma arstilt.
Kui te kasutate Fragmini rohkem kui ette nähtud
Kui teile on süstitud või olete ise süstinud Fragmini liiga suures annuses, informeerige sellest otsekohe
oma arsti.
Kui te unustate Fragmini kasutada
Ärge kasutage kahekordset annust, kui ravim jäi eelmisel korral kasutamata. Informeerige sellest niipea
kui võimalik oma arsti.
4. Võimalikud kõrvaltoimed
Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki.
Kõrvaltoimed lastel on eeldatavalt samad mis täiskasvanutel, kuid on vähe teavet võimalike kõrvaltoimete
kohta pikaajalisel kasutamisel.
Sagedased kõrvaltoimed
(võivad esineda vähem kui ühel inimesel 10-st, kuid rohkem kui ühel inimesel 100-st):
Tekkida võivad nahaalused hematoomid manustamiskohal e „sinikad“; väheneda võib trombotsüütide arv
veres (trombotsütopeenia), mis on tavaliselt kerge ja mööduv (I tüüpi); maksa transaminaaside (maksas
4
toodetavad teatud ained) kontsentratsioon võib ajutiselt suureneda, kuid sellel ei ole leitud kahjulikku
toimet; valu manustamiskohas, hemorraagia e verejooks.
Aeg-ajalt esinevad kõrvaltoimed
(võivad esineda vähem kui ühel inimesel 100-st, kuid rohkem kui ühel inimesel 1000-st):
Ülitundlikkusreaktsioon.
Harva esinevad kõrvaltoimed
(võivad esineda vähem kui ühel inimesel 1000-st võib esineda vähem kui ühel inimesel 1000-st, kuid
rohkem kui ühel inimesel 10 000-st)):
Harva esineb kudede paikset kahjustust (nahanekroosi) süstekohal ning juuste väljalangemist.
Teadmata
(ei saa hinnata olemasolevate andmete põhjal)
Tromboosi tekkerisk, anafülaktiline reaktsioon/šokk (ülitundlikkusreaktsioonid), erinevad verejooksud
nagu ajuverejooks, sisemine verejooks kõhu tagumisse ossa (retroperitoneaalne verejooks), nahalööve,
verevalumid.
Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka
selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud.
5. Kuidas FRAGMIN säilitada
Kuidas
Fragmini
säilitada
Hoidke seda ravimit laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.
Hoida temperatuuril kuni 25ºC.
Ärge kasutage seda ravimit pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud karbil pärast "Kõlblik kuni:".
Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale.
Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Küsige oma apteekrilt, kuidas visata ära
ravimeid, mida te enam ei kasuta. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.
6. Pakendi sisu ja muu teave
Mida Fragmin sisaldab
-
Toimeaine on daltepariinnaatrium. Süstelahus süstlis sisaldab 2500 RÜ/0,2 ml; 5000 RÜ/0,2 ml;
7500 RÜ/0,3 ml või 10000 RÜ/0,4 ml daltepariinnaatriumi.
-
Teised koostisosad on: vesinikkloriidhape ja naatriumhüdroksiid pH reguleerimiseks, süstevesi ja
naatriumkloriid (ainult süstlis 2500 RÜ/0,2 ml).
Kuidas Fragmin välja näeb ja pakendi sisu
Fragmin on süstelahus üheannuselises süstlis.
Süstlid koos nõelalõksuga on järgmistele tugevustele:
Fragmin 2500 RÜ (anti-Xa)/0,2ml süstelahus süstlis N10
Fragmin 5000 RÜ (anti-Xa)/0,2ml süstelahus süstlis N10
Fragmin 7500 RÜ (anti-Xa)/0,3ml süstelahus süstlis N10
Fragmin 10 000 RÜ (anti-Xa)/0,4ml süstelahus süstlis N5
Süstlid ilma nõelalõksuta on järgmistele tugevustele:
Fragmin 2500 RÜ (anti-Xa)/0,2ml süstelahus süstlis N10
5
Fragmin 5000 RÜ (anti-Xa)/0,2ml süstelahus süstlis N10
Fragmin 7500 RÜ (anti-Xa)/0,3ml süstelahus süstlis N10
Fragmin 10 000 RÜ (anti-Xa)/0,4ml süstelahus süstlis N5
Müügiloa hoidja
Pfizer Enterprises SARL
Rond-Point du Kirchberg
51 Avenue J.F. Kennedy
L-1855 Luxembourg
Luksemburg
Tootjad
Pfizer Manufacturing N.V.
Rijksweg 12
2870 Puurs
Belgia
või
Catalent France Limoges SAS
Z.I.Nord
87 rue de Dion Bouton
87000 Limoges
Prantsusmaa
Catalent France Limoges SAS on tootja alljärgnevatele tugevustele:
Fragmin 2500 TÜ (anti-Xa)/0,2ml süstelahus süstlis N10
Fragmin 5000 TÜ (anti-Xa)/0,2ml süstelahus süstlis N10
Fragmin 7500 TÜ (anti-Xa)/0,3ml süstelahus süstlis N10
Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole:
Pfizer Luxembourg SARL Eesti filiaal
Pirita tee 20
10127 Tallinn
Tel 6 405 328
Faks 6 405 327
Infoleht on viimati kooskõlastatud detsembris 2012.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Järgnev informatsioon on mõeldud ainult meditsiinipersonalile või tervishoiutöötajale:
Kasutamine/käsitlemine
Ilma nõelalõksuta süstli kasutamine:
Kasutada nagu tavaliselt.
Nõelalõksuga süstli kasutamine:
Manustada nagu tavaliselt.
Manustamisjärgselt:
6
Nõelalõks koosneb plastist „nõelapüüdjast“, mis on tugevalt kinnitatud süstli etiketi külge. Koos
moodustavad nad nõelalõksu. Nõelalõks on välja töötatud spetsiaalselt selleks, et vältida juhuslikke
nõelatorkeid pärast süstitavate ravimite õiget manustamist.
Nõelalõks on kinnitatud süstli keha külge ja selle plastist osa (püüdja) ulatub nõelakatte otsa suunas, olles
paralleelne nõelakattega.
Kasutaja haarab plastist nõelapüüdjast ja painutab selle nõelakattest eemale.
Nõelakate eemaldatakse süstlilt.
Süstitakse tavapärasel moel.
Nõel eemaldatakse süstekohast. Nõelalõks aktiveeritakse, asetades plastist püüdja tugevale, stabiilsele
alusele ning süstlit ülespoole kallutades surutakse nõel püüdjasse, kus see lukustub paigale (kostab
„klõps“ nõela lukustumisel püüdjasse). Nõela painutatakse, kuni süstel ületab 45-kraadise nurga kõva
pinnaga, muutes selle püsivalt kasutuskõlbmatuks.
Seejärel visatakse süstel reeglite kohaselt minema.
7
Ravimi omaduste kokkuvõte
Ravimi omaduste kokkuvõtte PDF
1. Ravimpreparaadi nimetus
Fragmin 2500 RÜ (anti-Xa)/0,2 ml süstelahus süstlis
Fragmin 5000 RÜ (anti-Xa)/0,2 ml süstelahus süstlis
Fragmin 7500 RÜ (anti-Xa)/0,3 ml süstelahus süstlis
Fragmin 10 000 RÜ (anti-Xa)/0,4 ml süstelahus süstlis
2. Kvalitatiivne ja kvantitatiivne koostis
Süstel sisaldab 2500 RÜ, 5000 RÜ, 7500 RÜ või 10 000 RÜ anti-Xa daltepariinnaatriumi.
INN: Dalteparinum
Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1
3. Ravimvorm
Süstelahus süstlis.
Selge, värvitu või helekollast värvi lahus.
4. Kliinilised andmed
4.1. Näidustused
1. Ägeda süvaveenide tromboosi ja kopsuarteri trombemboolia ravi.
2. Verehüübimise profülaktika ekstrakorporaalses vereringes hemodialüüsi või hemofiltratsiooni ajal,
mille läbiviimine on seotud ägeda või kroonilise neerupuudulikkusega.
3. Tromboosi profülaktika kirurgiliste protseduuride korral.
4. Ägedate haigusseisundite tõttu voodirežiimil olevate patsientide tromboosi profülaktika.
5. Ebastabiilse stenokardia ja ST-elevatsioonita müokardiinfarkti ravi.
6. Sümptomaatilise venoosse trombemboolia [VTE] (proksimaalsete süvaveenide tromboos ja/või
kopsuarteri trombemboolia) retsidiivide profülaktika vähihaigetel patsientidel.
4.2. Annustamine ja manustamisviis
Vt lõik 4.4
Fragmini on keelatud manustada lihasesse!
Sobivus intravenoossete lahustega - Fragmini võib kasutada koos klaaspudelis ja plastikkotis oleva
isotoonilise naatriumkloriidi lahusega (9 mg/ml) või isotoonilise glükoosilahusega (50 mg/ml).
Lapsed:
Naatriumdaltepariini ohutust ja efektiivsust ei ole lastel hinnatud. Praegu kättesaadavad andmed on
esitatud lõikudes 5.1 ja 5.2, kuid annustamise kohta ei saa mingeid soovitusi anda.
Anti-Xa taseme jälgimine lastel
Maksimaalse anti-Xa taseme määramist 4 tundi pärast annuse manustamist tuleb kaaluda kindlal
Fragmini saaval populatsioonil, näiteks lastel. Ravi korral üks kord päevas manustatud annusega tuleb
maksimaalset anti-Xa taset hoida vahemikus 0,5…1,0 RÜ/ml, mõõdetuna 4 tundi pärast annuse
manustamist. Nõrgema ja muutuva füsioloogilise neerufunktsiooni korral, näiteks vastsündinutel, tuleb
tagada hoolikas anti-Xa taseme jälgimine. Profülaktilise ravi korral tuleb anti-Xa taset hoida
vahemikus 0,2…0,4 RÜ/ml.
1
Nagu kõigi tromboosivastaste ainete puhul, on ka Fragmini manustamisel süsteemse verejooksu oht.
Ettevaatlik tuleb olla Fragmini suurte annuste kasutamisel äsja opereeritud patsientide ravis. Pärast
ravi alustamist tuleb patsiente hoolikalt jälgida verejooksude tekkimise suhtes. Seda võib teha
patsientide regulaarse füüsilise läbivaatusega, kirurgilise dreeni hoolika jälgimise ja perioodilise
hemoglobiini ja anti-Xa määramisega.
1. Süvaveeni tromboosi ja kopsuarteri trombemboolia ravi.
Fragmini võib manustada nahaalusi 1 või 2 korda ööpäevas.
Samaaegselt võib alustada suukaudset antikoagulatiivset ravi K-vitamiini antagonistidega.
Kombineeritud ravi jätkatakse, kuni protrombiinikompleksi faktorite kontsentratsioon on jõudnud
terapeutilisele tasemele (tavaliselt vähemalt 5 päevaga). Patsientide ambulatoorses ravis kasutatavad
annused on võrdsed hospitaliseeritud haigete annustega.
Manustamine üks kord ööpäevas
200 RÜ/kg manustatakse naha alla üks kord ööpäevas. Maksimaalne päevaannus on 18 000 RÜ.
Antikoagulatiivse toime jälgimine pole vajalik.
Manustamine kaks korda ööpäevas
Alternatiivselt võib haigetele manustada naha alla 100 RÜ/kg kaks korda ööpäevas. Antikoagulatiivse
toime jälgimine pole üldiselt vajalik, kuid teatud haigetel (vt lõik 4.4 ) võib olla vajalik. Maksimaalne
kontsentratsioon vereseerumis saavutatakse 3...4 tundi pärast manustamist naha alla, mil peaks võtma
vereanalüüsi. Soovituslik anti-Xa tase vereseerumis on 0,5…1,0 RÜ anti-Xa/ml.
2. Hüübimise vältimine hemodialüüsi ja hemofiltratsiooni ajal.
Fragmini manustatakse intravenoosselt, kasutades ühte järgnevatest raviskeemidest.
• Krooniline neerupuudulikkus või ilma veritsusohuta patsiendid
Krooniliselt hemodialüüsravi ja Fragmini saavatel patsientidel on tavaliselt harva vaja anti-Xa
taset kontrollida ja annust korrigeerida. Soovitatud annuste kasutamisel saavutatakse tavaliselt
kontsentratsioon vereseerumis vahemikus 0,5…1,0 RÜ anti-Xa/ml.
• Hemodialüüsi ja hemofiltratsiooni kestusega kuni 4 tundi: manustatakse 30…40 RÜ/kg
kehakaalu kohta intravenoosse boolussüstina, millele järgneb püsiinfusioon veeni 10…15
RÜ/kg/tunnis või 5000 RÜ ühekordse intravenoosse boolussüstina.
• Hemodialüüsi ja hemofiltratsiooni kestusega kauem kui 4 tundi: manustatakse algul
boolussüstina 30…40 RÜ/kg veeni, sellele järgneb püsiinfusioon veeni 10…15 RÜ/kg/tunnis.
• Äge neerupuudulikkus või suure veritsusohuga patsiendid: 5…10 RÜ/kg kehakaalu kohta
intravenoosse boolussüstina, millele järgneb intravenoosne infusioon annuses 4…5 RÜ/kg
tunnis. Akuutset hemodialüüsravi saavate patsientide puhul on terapeutiline annustevahemik
väiksem kui kroonilist hemodialüüsravi saavate haigete puhul, mistõttu tuleb jälgida anti-Xa
sisaldust. Soovitatav plasmasisaldus on vahemikus 0,2…0,4 RÜ anti-Xa/ml.
3. Tromboosi profülaktika kirurgiliste protseduuride korral.
Fragmini manustatakse subkutaanselt.Antikoagulatiivse toime jälgimine pole reeglina vajalik. Kui
seda siiski teostatakse, tuleb analüüsid võtta 3 kuni 4 tundi pärast naha alla manustamist, mil
saavutatakse vereseerumis maksimaalne kontsentratsioon. Soovitatud annuste kasutamisel
saavutatakse tavaliselt plasmakontsentratsiooni kõrgpunkt vahemikus 0,1…0,4 RÜ anti-Xa/ml.
• Üldkirurgia
Valige alljärgnevast sobiv annustamisskeem.
2
• Trombembooliliste tüsistuste riskiga haiged - 2500 RÜ subkutaanselt 2 tundi enne
operatsiooni ja 2500 RÜ subkutaanselt iga operatsioonijärgse päeva hommikul, kuni patsiendi
voodirežiim on lõppenud (tavaliselt 5…7 päeva või kauem).
• Täiendava trombemebooliliste tüsistuste riskiga patsiendid (näiteks kasvajaga
patsiendid) - Fragmini manustatakse kuni patsiendi voodirežiimi lõppemiseni (tavaliselt 5…7
päeva või kauem).
o Alustamisel päev enne operatsiooni - 5000 RÜ subkutaanselt operatsioonieelsel õhul.
Pärast operatsiooni 5000 RÜ subkutaanselt igal õhtul.
o Alustamisel operatsiooni päeval - 2500 RÜ subkutaanselt 2 tundi enne operatsiooni,
seejärel 2500 RÜ subkutaanselt 8…12 tunni möödudes, aga mitte varem kui 4 tundi pärast
operatsiooni lõppu. Alates esimesest postoperatiivsest päevast 5000 RÜ subkutaanselt igal
hommikul.
• Ortopeediline kirurgia (näiteks puusaliigese endoproteesimine) - Fragmini manustatakse
ühe allpool toodud annustamisskeemi järgi kuni 5 nädalat pärast operatsiooni.
o Alustamisel enne operatsiooni: operatsioonieelsel õhtul - 5000 RÜ subkutaanselt
operatsioonieelsel õhtul. Pärast operatsiooni 5000 RÜ igal õhtul.
o Alustamisel enne operatsiooni: operatsioonipäeval - 2500 RÜ subkuntaalselt 2 tundi
enne operatsiooni, seejärel 2500 RÜ subkutaanselt 8…12 tunni möödudes, aga mitte
varem kui 4 tundi pärast operatsiooni lõppu. Alates esimesest postoperatiivsest päevast
5000 RÜ subkutaanselt igal hommikul.
o Alustamisel pärast operatsiooni - 2500 RÜ subkutaanselt 4…8 tundi pärast
operatsiooni, aga mitte varem kui 4 tundi pärast operatsiooni lõppu. Alates esimesest
postoperatiivsest päevast 5000 RÜ subkutaanselt iga päev.
4. Tromboosi profülaktika voodirežiimil olevatel haigetel.
12…14 päeva vältel (või kauem, kui haige on endiselt voodirežiimil) manustatakse üks kord ööpäevas
subkutaanselt 5000 RÜ daltepariini. Hüübimisvastase toime jälgimine ei ole tavaliselt vajalik.
5. Ebastabiilse stenokardia ja ST-elevatsioonita müokardiinfarkti ravi.
Iga 12 tunni järel manustatakse Fragmini subkutaanselt 120 RÜ/kg kehakaalu kohta kuni suurima
annuseni 10 000 RÜ 12 tunni vältel. Spetsiifiliste vastunäidustuste puudumisel peavad patsiendid
saama korraga ravi ka atsetüülsalitsüülhappega (annuses 75…325 mg päevas). Ravi jätkatakse
patsiendi kliinilise seisundi stabiliseerumiseni (tavaliselt vähemalt 6 päeva) või kauem, kui sellest on
arsti hinnangul patsiendile kasu oodata. Seejärel on soovitatav jätkata pikendatud profülaktilist ravi
Fragmini fikseeritud annusega kuni revaskulariseerimise protseduurini (näiteks perkutaanne
koronaarinterventsioon [PCI] või südame koronaararteri(t)e šunteerimine [CABG]). Kogu ravi kestus
ei tohi ületada 45 päeva. Fragmini annus sõltub patsiendi soost ja kehakaalust:
• Naised <80 kg ja mehed <70 kg: manustatakse 5000 RÜ subkutaanselt iga 12 tunni järel.
• Naised ≥80 kg ja mehed ≥70 kg: manustatakse 7500 RÜ subkutaanselt iga 12 tunni järel.
6. Sümptomaatilise venoosse trombemboolia [VTE] (proksimaalsete süvaveenide tromboos
ja/või kopsuarteri trombemboolia) retsidiivide profülaktika vähihaigetel patsientidel.
• 1. kuu
Manustage daltepariini 200 RÜ/kg kehakaalu kohta subkutaanselt (SC) üks kord ööpäevas esimese
30 ravipäeva jooksul. Maksimaalne päevane annus ei tohi ületada 18 000 RÜ ööpäevas.
3
• 2.-6. kuu
Daltepariini tuleb manustada annuses umbes 150 RÜ/kg subkutaanselt üks kord ööpäevas,
kasutades fikseeritud annusega süstlaid ja alltoodud tabelit 1.
Annuse määramine 2...6. kuul
Kehakaal (kg)
Daltepariiniannus (RÜ)
≤56
7500
57 kuni 68
10 000
69 kuni 82
12 500
83 kuni 98
15 000
≥99
18 000
Annuste vähendamine kemoteraapia poolt põhjustatud trombotsütopeenia korral:
Trombotsütopeenia - kemoteraapia poolt põhjustatud trombotsütopeenia puhul trombotsüütide
arvuga <50 000/mm3 tuleb daltepariinravi katkestada, kuni trombotsüütide arv taastub üle 50
000/mm3.
Trombotsüütide arvu puhul 50 000 kuni 100 000/mm3 tuleb daltepariiniannust vähendada 17% kuni
33% võrreldes patsiendi kehakaalust sõltuva esialgse annusega (Tabel 2). Kui trombotsüütide arv
taastub ≥100 000/mm3, võib daltepariini manustada täieliku annusena.
Tabel 2: Daltepariiniannuse vähendamine trombotsüütide arvu korral 50 000...100 000/mm3
Kehakaal (kg)
Ettenähtud
Vähendatud
Keskmine annuse
daltepariiniannus
daltepariiniannus
vähendamine (%)
(RÜ)
(RÜ)
≤56
7500
5000
33
57 kuni 68
10 000
7500
25
69 kuni 82
12 500
10 000
20
83 kuni 98
15 000
12 500
17
≥99
18 000
15 000
17
Neerupuudulikkus - olulise neerupuudulikkuse puhul, mida defineeritakse kui kreatiniinisisaldust,
mis on enam kui 3 korda normi ülemisest piirist suurem, tuleb daltepariiniannust kohandada, et hoida
anti-Xa terapeutilist taset 1 RÜ/ml (ulatus 0,5...1,5 RÜ/ml), mõõdetuna 4...6 tundi pärast daltepariini
süstimist. Kui anti-Xa tase on terapeutilisest vahemikust madalam või kõrgem, tuleb daltepariiniannust
vastavalt suurendada või vähendada ühe süstlas sisalduva annuse kaupa ja anti-Xa mõõtmist korrata
3...4 uue annuse järel. Annust tuleb kohandada, kuni saavutatakse anti-Xa terapeutiline tase.
4.3. Vastunäidustused
Ülitundlikkus daltepariini või teiste madalmolekulaarsete hepariinide ja/või hepariini suhtes, näiteks
varem tekkinud või kahtlustatud immunoloogiliselt vahendatud hepariinist tingitud trombotsütopeenia
(tüüp II).
Äge seedetrakti haavand ja ajuverevalandus või mõni muu aktiivne verejooks.
Raske hüübivushäire.
Äge või alaäge septiline endokardiit.
Kesknärvisüsteemi, silmade ja kõrvade kahjustused või operatsioonid.
Epiduraalanesteesia ja lumbaalpunktsioon on suurte daltepariini annuste (näiteks ägeda süvaveenide
tromboosi, kopsuarteri emboolia ja ebastabiilse stenokardia puhul kasutatavas annuses) kasutamisel
vastunäidustatud.
4.4. Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel
4
Ettevaatlik tuleb olla trombotsütopeenia ja trombotsüütide funktsioonihäire esinemisel, raske maksa-ja neerupuudulikkuse korral, hüpertensiooni, hüpertensiivse või diabeetilise retinopaatia korral. Lisaks
tuleb ettevaatlik olla suurtes annustes (näiteks ägeda süvaveenide tromboosi, kopsuarteri emboolia ja
ebastabiilse stenokardia puhul kasutatavas annuses) daltepariini kasutamisel äsja opereeritud
patsientidel, samuti seisundite korral, kui esineb suurenenud risk verejooksude tekkeks.
Epiduraalse või spinaalse anesteesia või lumbaalpunktsiooni korral on oht, et tekib epiduraalne või
spinaalne hematoom, mis võib viia püsiva halvatuse tekkele. Nimetatud tüsistuste risk on suurem
püsikateetrite paigaldamise korral ja samal ajal hemostaasi mõjustavate ravimite (näiteks NSAIDide,
trombotsüütide adhesiooni inhibiitorite ja teiste antikoagulantide) kasutamise korral. Lisaks on risk
suurem traumaatilise ja korduva epiduraalse või spinaalse ruumi punkteerimise korral. Patsiente tuleb
pidevalt jälgida neuroloogilise kahjustuse sümptomite tekke suhtes juhul, kui epiduraalse või spinaalse
anesteesia ajal kasutatakse antikoagulante.
Epiduraal- või spinaalkateetri sisestamine või eemaldamine tuleb edasi lükata 10…12 tunniks pärast
tromboosi profülaktikaks daltepariini annuste manustamist, samas kui patsientidel, kes saavad
suuremaid daltepariini raviannuseid (nagu 100…120 RÜ/kg iga 12 tunni järel või 200 RÜ/kg üks kord
päevas), peab intervall olema vähemalt 24 tundi.
Kui arst teeb kliinilise otsuse manustada antikoagulante koos epiduraal- või spinaalanesteesiaga, tuleb
olla ülimalt ettevaatlik ning patsiente sageli jälgida neuroloogilise kahjustuse tekkimise nähtude ja
sümptomite suhtes: seljavalu, sensoorsed ja motoorsed häired (tuimus ja alajäsemete nõrkus) ning
soole- või põietalitluse häired. Meditsiiniõed peavad oskama selliseid nähte ja sümptomeid kindlaks
teha. Patsientidele tuleb öelda, et nad teataksid kohe meditsiiniõdedele või arstile, kui neil tekib mõni
kirjeldatud sümptomitest.
Kui kahtlustatakse epiduraal- või spinaalhematoomi, on vajalik kiire diagnoosi kinnitamine ja ravi
võib sisaldada seljaaju dekompressiooni.
Puuduvad piisavad uuringud Fragmini ohutu ja efektiivse kasutamise hindamiseks klapitromboosi
vältimisel südameklapi proteesidega patsientidel. Fragmini profülaktilised annused ei ole südameklapi
proteesidega patsientidel klapitromboosi vältimiseks piisavad. Selleks otstarbeks ei saa Fragmini
kasutamist soovitada.
Südame ebastabiilse isheemiatõve pikaajalise ravi korral, näiteks enne revaskulariseerivat protseduuri,
tuleb vähenenud neerufunktsiooni korral (S-kreatiniin >150 µmol/l) kaaluda annuse vähendamist.
Soovitatavalt tuleb enne ravi daltepariiniga määrata trombotsüütide arv ja jälgida seda ravi ajal
regulaarselt.
Eriline ettevaatlikkus on vajalik akuutse trombotsütopeenia ja raske trombotsütopeenia (<100 000/µl)
tekkimise korral, mis on seotud trombotsüütide antikehade in vitro testi positiivse või teadmata
tulemusega daltepariini või teiste madalmolekulaarsete hepariinide ja/või hepariini juuresolekul.
Daltepariini antikoagulatiivse toime mõõtmine pole üldiselt vajalik, kuid tuleb arvesse teatud
patsientide puhul nagu lapsed, neerupuudulikkusega haiged, väga kõhnad või haiguslikult rasvunud
patsiendid, rasedad, kõrgenenud veritsusriskiga või korduva tromboosiga patsiendid.
Hepariin võib pärssida aldosterooni sekretsiooni neerupealise koorest, mis põhjustab hüperkaleemiat,
eriti patsientidel, kellel on suhkurtõbi, krooniline neerupuudulikkus, metaboolne atsidoos, plasma
suurenenud kaaliumisisaldus, aga ka nendel, kes kasutavad kaaliumi säästvaid ravimeid.
Hüperkaleemia risk suureneb koos ravi kestusega, kuid on tavaliselt mööduv. Riskiga patsientidel
tuleb enne ravi alustamist hepariiniga määrata elektrolüütide kontsentratsioon seerumis ja seejärel
jälgida seda regulaarselt, eriti juhul, kui ravi kestab üle 7 päeva.
Trombi moodustumiseks kuluva aja mõõtmiseks määratakse APTTd (aktiveeritud osaline
tromboplastiiniaeg), mis ravi korral daltepariiniga on vaid mõõdukalt pikenenud. Seega võib annuse
5
suurendamine APTT pikendamise eesmärgil kätkeda endas üleannustamise ja verejooksu riski.
Laboratoorse monitooringu jaoks on soovitatav kasutada funktsionaalseid anti-Xa meetodeid.
Kroonilisel hemodialüüsil ja daltepariini saavatel patsientidel on tavaliselt vaja kohandada annust ja
kontrollida anti-Xa sisaldust. Ägedal hemodialüüsil olevad patsiendid võivad olla ebastabiilsemad ja
neil tuleb anti-Xa sisalduse jälgimisel olla põhjalikum.
Erinevate madalmolekulaarsete hepariinide, fraktsioneerimata hepariini ja sünteetiliste
polüsahhariidide bioloogilist aktiivsust ei ole võimalik erinevate preparaatide annuste võrdlemiseks
ühe testiga määrata. Seetõttu on oluline, et järgitaks vastava toote kasutusjuhiseid.
Fragmini ei tohi manustada lihasesiseselt. Kui daltepariini ööpäevane annus ületab 5000 TÜ, tuleb
hematoomi tekkeriski tõttu vältida teiste ravimite lihasesisest manustamist.
Kui südame ebastabiilse isheemiatõvega (ebastabiilne stenokardia või Q-sakiga infarkt) patsient saab
südameinfarkti, võib vajalikuks osutuda trombolüütiline ravi. See ei tähenda, et ravi daltepariiniga
tuleb katkestada, kuid see suurendab hemorraagiate tekkeriski.
Lapsed
Lastel on kasutamise kliiniline kogemus piiratud. Kui daltepariini kasutatakse lapsel, tuleb kindlasti
jälgida anti-Xa sisaldust veres.
Eakad patsiendid (eriti 80 aasta vanused ja üle selle) võivad terapeutilises annusevahemikus olla
rohkem ohustatud veritsusega seotud tüsistuste tekkimisest. Seetõttu on soovitatav hoolikas kliiniline
jälgimine.
4.5. Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed
Samaaegne hemostaasi mõjutavate ravimite (näiteks trombotsüütide adhesiooni inhibiitorite,
NSAIDide, GP IIb/IIIa retseptori antagonistide, vitamiin K antagonistide, trombolüütiliste ravimite ja
dekstraani) kasutamine võib suurendada daltepariini antikoagulatiivset toimet.
Et NSAIDid ja ASA vähendavad valuvaigistavas ja põletikuvastases annuses manustatuna
vasodilatatoorsete prostaglandiinide produktsiooni ning seeläbi neeru verevoolu ja eritumist neerude
kaudu, tuleb daltepariini manustamisel koos NSAIDide või suures annuses ASAga olla ettevaatlik, kui
patsiendil esineb neerupuudulikkus.
Siiski, kui puuduvad spetsiifilised vastunäidustused, tuleb ebastabiilse koronaarhaigusega (ebastabiilse
stenokardia ja mitte-Q-saki infarktiga) patsiente ravida väikese annuse atsetüülsalitsüülhappega.
Et on näidatud hepariini koostoimeid intravenoosse nitroglütseriini, suures annuses penitsilliini,
sulfiinpürasooni, probenetsiidi ja etakrüünhappe, kiniini, tsütostaatikumide, antihistamiinikumide,
digitaalise, tetratsükliinide, sigaretisuitsu ja askorbiinhappega, siis ei saa välistada ka daltepariini
koostoimeid nimetatud ainetega.
4.6. Fertiilsus, rasedus ja imetamine
Rasedus
Daltepariin ei läbi platsentaarbarjääri. Suur hulk andmeid rasedate kohta (enam kui 1000 rasedust ) ei
viita malformatiivsele ega feto-/neonataalsele toksilisusele. Kliinilise vajaduse korral võib Fragmini
raseduse ajal kasutada.
Daltepariini kasutamise kohta raseduse ajal on olemas enam kui 2000 avaldatud juhtu (uuringud,
juhtude seeriate kirjeldused ja juhtude kirjeldused). Võrreldes fraktsioneerimata hepariiniga teatati
väiksemast kalduvusest verejooksude tekkeks ja osteoporootiliste luumurdude vähenenud riskist.
Suurim prospektiivne uuring "Tromboprofülaktika efektiivsus sekkumisena raseduse ajal“ (EthIG,
Efficacy of Thromboprophylaxis as an Intervention during Gravidity) hõlmas 810 rasedat ja uuris riski
6
stratifitseerimise rasedusspetsiifilist skeemi (venoosse trombemboolia väike, suur, väga suur risk)
daltepariini ööpäevaste annustega vahemikus 50…150 RÜ/kg kehakaalu kohta (üksikjuhtudel kuni
maksimaalselt 200 RÜ/kg kehakaalu kohta). Siiski on väikese molekulkaaluga hepariinide kasutamise
kohta raseduse ajal olemas ainult piiratud randomiseeritud kontrollitud uuringud.
Loomkatsed ei näidanud mingisuguseid daltepariini teratogeenseid ega fetotoksilisi omadusi (vt lõik
5.3).
Suures annuses antikoagulantravi saavatele naistele on sünnituse ajal epiduraalanesteesia absoluutselt
vastunäidustatud (vt lõik 4.3). Suurenenud verejooksu riskiga patsientide (nagu perinataalses perioodis
naised) ravimisel tuleb olla ettevaatlik (vt lõik 4.4).Viimase trimestri raseduse ajal mõõdeti daltepariini
anti-Xa poolväärtusajaks 4…5 tundi.
Ravi ebaõnnestumisest on teatatud südameklapi proteesidega rasedatel, kes said väikese
molekulkaaluga hepariini täielikke antikoagulantseid annuseid. Fragmini ei ole piisavalt kasutamiseks
südameklapi proteesidega rasedatel uuritud.
Imetamine
Väike kogus daltepariinnaatriumi eritub rinnapiima. Senini läbiviidud uuringud on näidanud, et anti-
faktorXa sisaldus rinnapiimas on umbes 2%…8% plasmasisaldusest (15 naist, 3. kuni 5.
imetamispäev, 2…3 tundi pärast daltepariini manustamist). Antikoagulantse toime saavutamine lapse
organismis on vähetõenäoline.
Riski imikule ei saa välistada. Otsus, kas jätkata imetamist või mitte või kas jätkata ravi Fragminiga
või katkestada see, tuleb vastu võtta, arvestades imetamise kasulikkust lapsele ja Fragmini kasulikkust
emale.
Fertiilsus
Olemasolevate kliiniliste andmete alusel ei ole tõendeid selle kohta, et daltepariinnaatrium mõjutaks
fertiilsust. Loomkatsetes daltepariinnaatriumiga ei leitud mõju fertiilsusele, kopulatsioonile ega peri-ja postnataalsele arengule.
4.7. Toime reaktsioonikiirusele
Daltepariin
ei mõjuta autojuhtimise võimet.
4.8. Kõrvaltoimed
Ligikaudu 3% profülaktilist ravi saanud patsientidest esinesid kõrvaltoimed.
Alljärgnevas tabelis on organsüsteemide ja esinemissageduse alusel toodud kõrvaltoimed, mis võivad
olla seotud daltepariinnaatriumi kasutamisega: sage (≥1/100 kuni <1/10), aeg-ajalt (≥1/1000 kuni
<1/100), harv (≥1/10 000).
Organsüsteemi klass
Sagedus →
Kõrvaltoimed
Vere ja lümfisüsteemi
Sage
Kerge trombotsütopeenia (I tüüp), mis tavaliselt on ravi
häired
foonil pöörduv
Immunoloogiliselt vahendatud hepariinist indutseeritud
Teadmata*
trombotsütopeenia (II tüüp, koos trombootiliste
tüsistustega või ilma)
Immunsüsteemi
Aeg-ajalt
Ülitundlikkus
häired
Teadmata*
Anafülaktilised reaktsioonid
Teatatud on intrakraniaalsetest hemorraagiatest,
Närvisüsteemi häired
Teadmata*
milledest mõned on lõppenud surmaga
Vaskulaarsed häired
Sage
Hemorraagia
Teatatud on retroperitoneaalse verejooksu juhtudest,
Seedetrakti häired
Teadmata*
millest mõned on olnud fataalsed
Maksa ja sapiteede
Sage
Mööduv transaminaaside aktiivsuse tõus
häired
7
Naha ja nahaaluskoe
Harv
Nahanekroos, mööduv alopeetsia
kahjustused
Teadmata*
Nahalööve
Üldised häired ja
Sage
Nahaalused hematoomid manustamiskohal
manustamiskoha
Valu manustamiskohas
reaktsioonid
Vigastus, mürgistus ja Teadmata*
Spinaalne või epiduraalne verevalum
protseduuri tüsistused
*(ei saa hinnata olemasolevate andmete põhjal)
Veritsusrisk sõltub annusest. Enamik veritsusi on kergekujulised. On kirjeldatud raskeid verejookse,
mõned neist on lõppenud surmaga.
Hepariinid võivad põhjustada hüpoaldosteronismi, mis võib põhjustada plasma kaaliumisisalduse
suurenemist. Harva võib tekkida kliiniliselt oluline hüperkaleemia, eriti kroonilise neerupuudulikkuse
ja suhkurtõvega patsientidel (vt lõik 4.4).
Pikaajalise hepariinraviga on seostatud osteoporoosi tekkeriski. Kuigi seda ei ole täheldatud
daltepariinravi foonil, ei saa osteoporoosi tekkeriski välistada.
Lapsed:
Kõrvaltoimete esinemissagedus, tüüp ja tõsidus on lastel eeldatavalt samad nagu täiskasvanutel.
Daltepariini pikaaegse manustamise ohutust ei ole hinnatud.
4.9. Üleannustamine
Daltepariinnaatriumi abil saavutatud antikoagulantset toimet on võimalik inhibeerida protamiiniga (1
mg). Protamiin neutraliseerib koagulatsiooniaja pikenemise, mis on indutseeritud 100 anti-Xa
daltepariini ühiku poolt, kusjuures anti-Xa aktiivsus neutraliseeritakse umbes 25…50%. Protamiin
toimib inhibeerivalt primaarsele hemostaasile ja seda on lubatud kasutada vaid erandjuhtudel.
5. Farmakoloogilised andmed
5.1. Farmakodünaamilised omadused
Farmakoterapeutiline rühm: hepariini rühm.
ATC kood: B01AB04
Daltepariini antitrombootiline toime tuleneb tema võimest intensiivistada faktori Xa ja trombiini
inhibeerimist. Daltepariinil on üldiselt suurem võime intensiivistada faktori Xa inhibeerimist, kui
pikendada plasmas hüübe tekkimise aega (APTT). Daltepariinil on suhteliselt väike mõju
trombotsüütide funktsioonile ja trombotsüütide adhesiivsusele võrreldes hepariiniga ja seetõttu nõrk
toime primaarsele hemostaasile.
Suures rahvusvahelises randomiseeritud kontrollitud mitmekeskuselises uuringus nimetusega
PROTECT (PROphylaxis for ThromboEmbolism in Critical Care Trial - trombemboolia profülaktika
uuring kriitilises seisundis haigete ravis) võrreldi daltepariini 5000 RÜ tromboprofülaktilist toimet
kasutamisel üks kord päevas fraktsioneerimata hepariini (UFH) kasutamisega 5000 RÜ kaks korda
päevas 3746 kriitilises seisundis medikamentoosset (76%) ja kirurgilist ravi saaval patsiendil, kes
viibisid intensiivravi osakonnas vähemalt 3 päeva. Esmane tulemusnäitaja oli sääre proksimaalse osa
süvaveenitromboosi tekkimine, määratud kindlaks perioodilise kompressioon-ultraheliga. Ligikaudu
90% patsientidest vajas mehaanilist ventilatsiooni. Ravi uuringuravimiga lubati intensiivravi
osakonnas viibimise ajal kuni maksimaalselt 90 päeva jooksul. Uuringuravimi kasutamise keskmine
kestus mõlemas rühmas oli 7 päeva (kvartiilide vahemik 4 kuni 12). Trombootilised ja verejooksu
ilmingud määrati kindlaks pimemeetodil.
8
Sääre proksimaalse osa süvaveenitromboosi esinemissageduses neis kahes rühmas olulisi erinevusi ei
olnud (5,1% daltepariini rühmas ja 5,8% UFH rühmas, riskisuhe 0,92; 95% usaldusvahemik
0,68 kuni 1,23; P = 0,57).
Daltepariini kasutamisel vähenes oluliselt, 49% võrra teisese tulemusnäitaja kopsuemboolia risk
(absoluutne erinevus 1,0%; 95% usaldusvahemik 0,30 kuni 0,88; p = 0,01).
Nende kahe rühma vahel ei olnud olulisi erinevusi suuremate verejooksude esinemissageduses
(riskisuhe 1,00; 95% usaldusvahemik 0,75 kuni 1,34; p = 0,98) ega haiglas esinenud surmajuhtumite
sageduses (riskisuhe 0,92; 95% usaldusvahemik 0,80 kuni 1,05; p = 0,21).
Lapsed:
daltepariini kasutamise ohutuse ja efektiivsuse kohta lastel on andmed piiratud. Kui nendel
patsientidel kasutatakse daltepariini, tuleb jälgida anti-Xa taset.
Suurim prospektiivne uuring hindas 48 pediaatrilisel patsiendil daltepariini efektiivsust, ohutust ning
annuse ja plasma anti-Xa aktiivsuse suhet arteriaalse või venoosse tromboosi profülaktikas ja ravis
(Nohe jt 1999).
Nohe jt (1999) uuringu demograafia ja ülesehitus
Uuringu
Patsiendid
Diagnoos
Näidustus. Fragmini annus, anti-Xa sihtväärtus,
ülesehitus
kestus
Ühekeskuseline Vanus:
Arteriaalne
Profülaktika:
Esmane ravi:
Teisene ravi:
avatud uuring;
31 nädalat
või
(n=48)
enneaegsed
venoosne
(n=10)
(n=25)
(n=13)
kuni
tromboos;
18-aastased
PVOD; PPH 95 ±52 anti-Xa
129 ± 43 anti-Xa
129 ± 43 anti-Xa
RÜ/kg;
RÜ/kg nahaalusi; RÜ/kg nahaalusi;
Sugu:
nahaalusi; üks
üks kord päevas
üks kord päevas
32
kord päevas;
meessoost,
0,4…1,0 RÜ/ml
0,4…1,0 RÜ/ml
16 naissoost
0,2…0,4 RÜ/ml
3…6 kuud
3…6 kuud
3…6 kuud
Selles uuringus ei tekkinud trombemboolia juhte ühelgi 10 patsiendist, kes said daltepariini tromboosi
profülaktikaks. 23-l patsiendil, kes said daltepariini esmases arteriaalse või venoosse tromboosi
vastases ravis, tekkis 7/23 juhul (30%) täielik rekanalisatsioon, 7/23 juhul (30%) osaline
rekanalisatsioon ja 9/23 juhul (40%) ei tekkinud rekanalisatsiooni. 8 patsiendil, kes said daltepariini
teiseses tromboosi vastases ravis pärast edukat trombolüüsi, rekanalisatsioon säilis või paranes.
5 patsiendil, kes said daltepariini teiseses ravis pärast ebaõnnestunud trombolüüsi, rekanalisatsiooni ei
tekkinud. 2/48 (4%) lapsel teatati vähesest veritsusest, mis lahenes pärast annuse vähendamist.
Patsientidel varieerus trombotsüütide arv vahemikus 37 000…574 000/µl. Uuringu autorid panid
normaalsest väiksema trombotsüütide arvu (150 000/µl) immuunsupressiivse ravi arvele.
Trombotsüütide arvu vähenemist ≥50% algväärtusest kui hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia
tüüpi 2 (HIT 2) ei täheldatud ühelgi patsiendil. Nii profülaktika- kui ka ravirühmas olid anti-Xa
aktiivsuse (RÜ/ml) sihtväärtuse saavutamiseks vajalikud daltepariini annused (anti-Xa RÜ/kg)
pöördvõrdelises seoses vanusega (r2=0,64, P=0,017; r2=0,13, P=0,013). Antikoagulantide toime
prognoositavus sõltuvalt kehakaaluga kohandatud annusest on lastel väiksem võrreldes
täiskasvanutega, arvatavasti muutunud plasmavalkudega sidumise tõttu (vt lõik 5.2).
5.2. Farmakokineetilised omadused
Lapsed:
Imikutel alla 2…3 elukuu või kehakaaluga <5 kg on suurenenud vajadus madalamolekulaarsete
hepariinide järele keha kilogrammi kohta suurema jaotusruumala tõttu. Alternatiivne selgitus
suurenenud vajadusest madalamolekulaarsete hepariinide järele keha kilogrammi kohta väikelastel
9
hõlmab hepariini muutunud farmakokineetikat ja/või hepariini antikoagulantse aktiivsuse vähenenud
ekspressiooni, mis on tingitud antitrombiini vähenenud plasmakontsentratsioonist.
Imendumine:
Tervetel vabatahtlikel oli absoluutne biosaadavus, mida mõõdeti anti-faktor Xa aktiivsusena, 87 ±6%.
Annuse suurendamine 2500-lt 10000 RÜ-ni andis tulemuseks üldise suurenemise anti-faktor Xa AUC-
s, mis oli proportsionaalselt suurem umbes ühe kolmandiku võrra.
Jaotumine:
Daltepariini anti-Xa aktiivsuse jaotusruumala oli 40 kuni 60 ml/kg.
Metabolism:
Pärast intravenoosseid 40 ja 60 RÜ/kg annuseid olid terminaalsed poolväärtusajad vastavalt 2,1 ± 0,3
ja 2,3 ± 0,4 tundi. Pikemad näilised terminaalsed poolväärtusajad (3 kuni 5 tundi) esinevad pärast
subkutaanset manustamist, arvatavasti aeglustunud imendumise tõttu.
Eritumine:
Daltepariin eritatakse primaarselt neerude kaudu, siiski ei ole renaalselt elimineeritud fragmentide
bioloogilist aktiivsust hästi iseloomustatud. Alla 5% anti-Xa aktiivsusest on uriinis avastatav.
Daltepariini anti-faktor Xa aktiivsuse keskmised plasmakliirensid normaalsetel vabatahtlikel pärast
ühekordseid 30 ja 120 anti-faktor Xa RÜ/kg intravenoosseid booluseid olid vastavalt 24,6 ± 5,4 ja 15,6
± 2,4 ml/h/kg. Vastavad keskmised eliminatsiooni poolväärtusajad on 1,47 ± 0,3 ja 2,5 ± 0,3 tundi.
Eripopulatsioonid
Hemodialüüs:
Hemodialüüsi vajavatel kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel oli anti-faktor Xa aktiivsuse
keskmine poolväärtusaeg pärast ühe 5000 RÜ daltepariiniannuse intravenoosset manustamist 5,7 ± 2,0
tundi, st oluliselt pikem kui väärtused, mis esinesid tervetel vabatahtlikelt, seetõttu võib neil
patsientidel oodata suuremat ravimi akumuleerumist.
5.3. Prekliinilised ohutusandmed
Kartsinogenees, mutagenees, sigivushäired- Sõltumata manustamismeetodist, annusest või
raviperioodist ei esinenud organtoksilisust. Mutageenseid toimeid ei ole täheldatud. Loomkatsetes ei
leitud embrüotoksilisi, fetotoksilisi või teratogeenseid toimeid ega mõju fertiilsusele, kopulatsioonile
või peri- ja postnataalsele arengule.
6. Farmatseutilised andmed
6.1. Abiainete loetelu
Vesinikkloriidhape (pH reguleerimiseks)
Naatriumhüdroksiid (pH reguleerimiseks)
Süstevesi
Naatriumkloriid (ainult süstlis 2500 RÜ/0,2 ml).
6.2. Sobimatus
Fragmini süstelahust tohib segada 0,9% naatriumkloriidi või 5% glükoosilahusega nii klaaspudelites
kui ka plastikpakendites.
Sobivust teiste ravimitega pole uuritud.
6.3. Kõlblikkusaeg
3 aastat.
10
Pärast avamist ravim manustada koheselt.
6.4. Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel
Hoida temperatuuril kuni 25°C.
6.5. Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed
Üheannuseline süstel.
Süstel koos nõelalõksuga
Süstelahus on saadaval lateksivaba nõelakaitse, kolvikorgi (klorobutüülkummi), kolvivarda
(polüpropüleen) ja nõelalõksuga ühe annusega süstlis (I tüüpi klaas).
Süstlid koos nõelalõksuga on järgmistele tugevustele:
Fragmin 2500 RÜ (anti-Xa)/0,2ml nõelalõksuga süstelahus süstlis, pakend suurusega N10.
Fragmin 5000 RÜ (anti-Xa)/0,2ml nõelalõksuga süstelahus süstlis, pakend suurusega N10.
Fragmin 7500 RÜ (anti-Xa)/0,3ml nõelalõksuga süstelahus süstlis, pakend suurusega N10.
Fragmin 10 000 RÜ (anti-Xa)/0,4ml nõelalõksuga süstelahus süstlis, pakend suurusega N5.
Süstel ilma nõelalõksuta
Süstelahus on saadaval lateksivaba nõelakaitse, kolvikorgi (klorobutüülkummi) ja kolvivardaga
(polüpropüleen) ühe annusega süstlis (I tüüpi klaas).
Fragmin 2500 RÜ (anti-Xa)/0,2ml süstelahus süstlis, pakend suurusega N10.
Fragmin 5000 RÜ (anti-Xa)/0,2ml süstelahus süstlis, pakend suurusega N10.
Fragmin 7500 RÜ (anti-Xa)/0,3ml süstelahus süstlis, pakend suurusega N10.
Fragmin 10 000 RÜ (anti-Xa)/0,4ml süstelahus süstlis, pakend suurusega N5.
6.6. Fertiilsus, rasedus ja imetamine
Ilma nõelalõksuta süstli kasutamine:
Kasutada nagu tavaliselt.
Nõelalõksuga süstli kasutamine:
Manustada nagu tavaliselt.
Manustamisjärgselt:
Nõelalõks koosneb plastist „nõelapüüdjast“, mis on tugevalt kinnitatud süstli etiketi külge. Koos
moodustavad nad nõelalõksu. Nõelalõks on välja töötatud spetsiaalselt selleks, et vältida juhuslikke
nõelatorkeid pärast süstitavate ravimite õiget manustamist.
Nõelalõks on kinnitatud süstli keha külge ja selle plastist osa (püüdja) ulatub nõelakatte otsa suunas,
olles paralleelne nõelakattega.
Kasutaja haarab plastist nõelapüüdjast ja painutab selle nõelakattest eemale.
Nõelakate eemaldatakse süstlilt.
11
Süstitakse tavapärasel moel.
Nõel eemaldatakse süstekohast. Nõelalõks aktiveeritakse, asetades plastist püüdja tugevale, stabiilsele
alusele ning süstlit ülespoole kallutades surutakse nõel püüdjasse, kus see lukustub paigale (kostab
„klõps“ nõela lukustumisel püüdjasse). Nõela painutatakse, kuni süstel ületab 45-kraadise nurga kõva
pinnaga, muutes selle püsivalt kasutuskõlbmatuks.
Seejärel visatakse süstel reeglite kohaselt minema.
7. Müügiloa hoidja
PFIZER ENTERPRISES SARL
Rond-Point du Kirchberg
51, Avenue J.F. Kennedy
L-1855 Luxembourg
Luksemburg
8. Müügiloa number
Fragmin 2500 RÜ (anti-Xa)/0,2ml süstelahus süstlis N10
128396
Fragmin 5000 RÜ (anti-Xa)/0,2ml süstelahus süstlis N10
128496
Fragmin 7500 RÜ (anti-Xa)/0,3ml süstelahus süstlis N10
363601
Fragmin 10 000 RÜ (anti-Xa)/0,4ml süstelahus süstlis N5
363801
9. Esmase müügiloa väljastamise/müügiloa uuendamise kuupäev
Fragmin 2500 RÜ (anti-Xa)/0,2ml süstelahus süstlis: 19.10.2001/19.10.2011
Fragmin 5000 RÜ (anti-Xa)/0,2ml süstelahus süstlis: 19.10.2001/19.10.2011
Fragmin 7500 RÜ (anti-Xa)/0,3ml süstelahus süstlis: 19.10.2001/19.10.2011
Fragmin 10 000 RÜ (anti-Xa)/0,4ml süstelahus süstlis: 19.10.2001/19.10.2011
10. Teksti läbivaatamise kuupäev
Ravimiametis kinnitatud juunis 2013
12