ENAP

Arteriaalne hüpertensioon.
Südamepuudlikkus.
Sümptomaatilise südamepuudlikkuse vältimine vasaku vatsakese asümptomaatilise düsfunktsiooniga
patsientidel (väljutusfraktsioon < 35%) (vt lõik 5.1).

Hüpertensioon

Sõltuvalt hüpertensiooni raskusastmest ja patsiendi seisundist (vt allpool) on algannus 5 mg...20 mg.
Enalapriili võetakse üks kord ööpäevas. Kerge hüpertensiooni korral on soovitatavaks algannuseks
5…10 mg ööpäevas. Tugevalt aktiveeritud reniin-angiotensiin-aldosteroon süsteemiga patsientidel (nt
renovaskulaarse hüpertensiooni, soolade ja/või vedelikupuuduse, kardiaalse dekompensatsiooni või
raske hüpertensiooniga patsiendid) võib pärast algannuse manustamist esineda ülemäärast vererõhu
langust. Sellistel patsientidel on soovitatavaks algannuseks 5 mg või vähem ning ravi tuleb alustada
meditsiinilise järelvalve all.


Eelnev ravi diureetikumide suurte annustega võib enalapriilravi alustamisel viia vedeliku kaotuseni hüpotensiooni tekkeohuni. Sellistel patsientidel soovitatakse ravi alustada 5 mg või veel väiksema
annusega. Võimalusel tuleks diureetikum-ravi katkestada 2…3 päeva enne ravi alustamist Enap
tablettidega. Monitoorida tuleks patsiendi neerufunktsiooni ja kaaliumi kontsentratsiooni
vereseerumis.
Tavaline säilitusannus on 20 mg ööpäevas. Maksimaalne säilitusannus on 40 mg ööpäevas.

Südamepuudulikkus / vasaku vatsakese asümptomaatiline düsfunktsioon

Sümptomaatilise südamepuudulikkuse ravis kasutatakse Enap tablette täiendava ravimina
diureetikumidele ning vajadusel ka südameglükosiididele või beeta-blokaatoritele.
Sümptomaatilise südamepuudulikkuse või vasaku vatsakese asümptomaatilise düsfunktsiooniga
patsientidel on Enap tablettide algannuseks 2,5 mg. Algannus tuleb manustada hoolika meditsiinilise
järelvalve all, et hinnata ravimi algset toimet vererõhule.
Kui Enap tablettidega alustatud südamepuudulikkuse ravi järgselt on saavutatud kontroll
sümptomaatilise hüpotensiooni üle (või kui seda ei esinegi), tuleb ravimi annust järk-järgult
suurendada kuni tavalise säilitusannuseni 20 mg ööpäevas, mis manustatakse ühekordse annusena või
kaheks annuseks jagatuna - sõltuvalt ravimi talutavusest patsiendil. Sellist annuse tiitrimist
soovitatakse läbi viia 2…4-nädalase perioodi vältel. Maksimaalseks annuseks on 40 mg ööpäevas,
kaheks annuseks jagatuna.

Soovitatav annuse tiitrimise skeem südamepuudulikkuse / vasaku vatsakese asümptomaatilise
düsfunktsiooniga patsientidel

Nädal
Annus, mg päevas
1. nädal
1. kuni 3. päev: ühekordse annusena 2,5 mg päevas*
4. kuni 7. päev: 5 mg päevas kaheks annuseks jagatuna
2. nädal
10 mg päevas ühekordse annusena või kaheks annuseks jagatuna
3. ja 4. nädal
20 mg päevas ühekordse annusena või kaheks annuseks jagatuna
*Eriti ettevaatlik tuleks olla neerufunktsiooni häirega patsientide või diureetikume kasutavate
patsientide ravimisel (vt lõik 4.4).

Nii enne kui pärast ravi alustamist Enap tablettidega tuleb hoolikalt jälgida patsiendi vererõhku ning
neerufunktsiooni (vt lõik 4.4), kuna on täheldatud hüpotensiooni ja (harvem) kaasuva
neerupuudulikkuse teket. Diureetikumravi saavatel patsientidel tuleks võimalusel nende annust enne
Enap ravi alustamist vähendada. Hüpotensiooni ilmnemine pärast Enap tableti esmakordset
manustamist ei tähenda, et hüpotensioon kordub ravimi pideva kasutamise käigus ning samuti ei
takista see ravimi edaspidist kasutamist. Jälgida tuleks patsiendi neerufunktsiooni ning kaaliumi
kontsentratsiooni vereseerumis.

Annustamine neerupuudulikkuse korral

Üldjuhul tuleb enalapriili manustamisintervalli pikendada ja/või annust vähendada.

Kreatiniini kliirens (CrCl)
Algannus, mg päevas
CrCl 0,5 kuni 1,33 ml/s
5...10 mg
CrCl 0,16 kuni 0,5 ml/s
2,5 mg
CrCl 0,16 ml/s või väiksem
2,5 mg dialüüsipäeval*
* vt 4.4 -- Hemodialüüsravi saavad haiged.

Enalaprilaat on dialüüsitav. Dialüüsivabadel päevadel tuleb annust korrigeerida sõltuvalt vererõhu
vastusest.

Kasutamine eakatel


Annus peab olema kooskõlas eaka patsiendi neerufunktsiooniga (vt lõik 4.4, Neerufunktsiooni häired).

Kasutamine lastel

Enalapriili kliinilise kasutamise kogemused hüpertensiooniga lastel on piiratult (vt lõigud 4.4, 5.1 ja
5.2).
Tablette neelata suutvatele lastele määratakse annus individuaalselt, arvestades patsiendi seisundi ja
vererõhu muutusega. Soovitatavaks algannuseks on 20…50 kg kehakaaluga patsientidel 2,5 mg ning
≥50 kg kehakaaluga patsientidel 5 mg. Enap tablette manustatakse üks kord ööpäevas. Annust tuleb
kohandada vastavalt patsiendi vajadustele. Maksimaalne ööpäevane annus on 20…50 kg kehakaaluga
patsientidel 20 mg ning ≥50 kg kehakaaluga patsientidel 40 mg (vt lõik 4.4).

Vastavate andmete puudumise tõttu ei soovitata Enap tablette kasutada vastsündinutel ja lastel, kelle
glomerulaarfiltratsiooni kiirus on <0,5 ml/s/1,73 m2.

Suukaudne.

- Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete või teiste AKE inhibiitorite
suhtes.
- Varasema AKE inhibiitorite manustamisega seoses tekkinud angioödeem anamneesis.
- Pärilik või idiopaatiline angioödeem.
- Raseduse teine ja kolmas trimester (vt lõigud 4.4 ja 4.6).
- Enap’i samaaegne kasutamine aliskireeni sisaldavate ravimitega on vastunäidustatud suhkurtõve
või neerukahjustusega (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) patsientidele (vt lõigud 4.5 ja 5.1).

Sümptomaatiline hüpotensioon

Tüsistumata hüpertensiooniga haigetel esineb sümptomaatilist hüpotensiooni harva. Hüpertensiooniga
enalapriilravi saavatel patsientidel võib sümptomaatiline hüpotensioon suurema tõenäosusega tekkida
veremahu vähenemise foonil, näiteks diureetikumide kasutamise, vähese soolasisaldusega dieedi,
dialüüsi, kõhulahtisuse või oksendamise tõttu (vt lõigud 4.5 ja 4.8). Sümptomaatilist hüpotensiooni
on esinenud ka südamepuudulikkusega patsientidel, kaasneva neerupuudulikkusega või ilma.
Suurema tõenäosusega võib seda esineda südamepuudulikkuse raskemate vormidega patsientidel,
kelle ravis kasutatakse suurtes annustes lingudiureetikume, kellel esinevad hüponatreemia või
funktsionaalne neerupuudulikkus. Neil patsientidel tuleb ravi alustada arstliku järelevalve all ning
neid tuleb alati hoolikalt jälgida ka enalapriili ja/või diureetikumi annuse kohandamise ajal. Samuti
tuleb jälgida südame isheemiatõve ja ajuveresoonkonna haigustega patsiente, kellel võib tugev
vererõhu langus lõppeda müokardiinfarkti või ajuinsuldiga.

Hüpotensiooni tekkimisel tuleb patsient panna lamama, vajadusel tuleb veeni infundeerida
füsioloogilist lahust. Ajutine hüpotensioon ei ole vastunäidustuseks ravimi edasisele kasutamisele.
Ravimi edasise kasutamisega pärast veremahu suurendamist ja normaalse vererõhu taastamist
tavaliselt probleeme ei kaasne.

Mõnedel südamepuudulikkusega patsientidel, kellel on normaalne või madal vererõhk, võib
enalapriili toimel süsteemne vererõhk veelgi langeda. Selline vastus ravimile on prognoositav ja ei
tingi tavaliselt ravi lõpetamist. Hüpotensiooni sümptomite tekkimisel võib vajalikuks osutuda annuse
vähendamine ja/või diureetikumi ja/või enalapriili manustamise lõpetamine.

Reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi (RAAS) kahekordne blokaad
On tõendeid, et AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegne

kasutamine suurendab hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a ägeda
neerupuudulikkuse) riski. Seetõttu ei soovitata RAAS-i kahekordset blokaadi AKE-inhibiitorite,
angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegse kasutamisega (vt lõigud 4.5 ja 5.1).
Kui kahekordset blokeerivat ravi peetakse vältimatult vajalikuks, tuleb seda teha ainult spetsialisti
järelvalve all, jälgides hoolikalt neerutalitlust, elektrolüüte ja vererõhku.
AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi kasutada samaaegselt diabeetilise
nefropaatiaga patsientidel.

Aordi- või mitraalklapi stenoos/hüpertroofiline kardiomüopaatia

Nagu kõiki vasodilataatoreid, tuleb AKE inhibiitoreid kasutada ettevaatusega vasaku vatsakese
valvulaarse ja väljavoolu takistusega patsientidel ning nende kasutamist tuleks vältida kardiogeense
šoki ja hemodünaamiliselt olulise väljavoolu takistuse korral.

Neerukahjustus

Neerukahjustusega (kreatiniini kliirens <1,33 ml/s) patsientidel tuleb enalapriili algannust vastavalt
patsiendi kreatiniini kliirensile kohandada (vt lõik 4.2) ning edasises ravis arvestada konkreetsel
patsiendil saavutatud ravivastusega. Nende patsientide tavapärase ravipraktika juurde kuulub
regulaarne kaaliumi ja kreatiniini tasemete jälgimine.

Seoses enalapriili kasutamisega on täheldatud neerupuudulikkuse teket, enamasti raske
südamepuudulikkuse või olemasoleva neeruhaigusega (sh neeruarteri stenoos) patsientidel. Haiguse
kohesel diagnoosimisel ja sobival ravimisel on enalapriilraviga seoses tekkinud neerupuudulikkus
tavalisel pöörduv.

Mõnedel hüpertensiooniga patsientidel, kellel ei ole varem ilmset neeruhaigust esinenud, on
enalapriili ja diureetikumide samaaegsel manustamisel esinenud vere uurea ja kreatiniinisisalduse
suurenemist. Vajalikuks võib osutuda enalapriili annuste vähendamine ja/või diureetikumi
manustamise lõpetamine. Selline situatsioon viitab neeruarteri stenoosi võimalusele (vt lõik 4.4
Renovaskulaarne hüpertensioon).

Renovaskulaarne hüpertensioon

Bilateraalse neeruarterite stenoosiga või ühe funktsioneeriva neeru arteri stenoosiga patsientide
ravimisel AKE inhibiitoritega on suurenenud oht hüpotensiooni ja neerupuudulikkuse tekkeks.
Neerufunktsiooni langusega võib kaasneda ainult vähene muutus vereseerumi kreatiniini tasemetes.
Nendel patsientidel tuleb ravi alustada hoolika meditsiinilise järelvalve all, kasutades madalaid
annuseid, tõstes ravimi annust ettevaatlikult ja jälgides samaaegselt neerufunktsiooni.

Neerusiirdamine

Enalapriili kasutamise kogemus hiljuti siirdatud neeruga patsientidel puudub. Seetõttu ei ole ravi
enalapriiliga soovitatav.

Maksapuudulikkus

Harva on AKE inhibiitoreid seostatud sündroomiga, mis algab kolestaatilise ikterusega,
progresseerub fulminantseks maksanekroosiks ning lõpeb (mõnikord) surmaga. Selle sündroomi
tekkemehhanism ei ole teada. Kui AKE inhibiitoreid manustaval patsiendil tekib ikterus või
märkimisväärne maksaensüümide aktiivsuse tõus, tuleb AKE inhibiitorite manustamine lõpetada ja
teostada vastavat meditsiinilist järelkontrolli.

Neutropeenia/agranulotsütoos

AKE inhibiitoreid manustavatel patsientidel on kirjeldatud neutropeenia/agranulotsütoosi,

trombotsütopeenia ja aneemia teket. Normaalse neerufunktsiooniga ja teiste komplitseerivate
faktoriteta patsientidel tekib neutropeeniat harva. Enalapriili tuleb äärmise ettevaatusega kasutada
patsientidel, kellel esineb veresoonte kollageenhaigus, kes saavad immunosupressante, allopurinooli
või prokaiinamiidi või kellel esineb mitu neist komplitseerivatest faktoritest samaaegselt; eriti
neerufunktsiooni olemasoleva häire korral. Mõnedel sellistest patsientidest on tekkinud tõsised
infektsioonid, mis vähestel juhtudel ei allunud intensiivsele antibiootikumravile. Kui nendel
patsientidel kasutatakse enalapriili, soovitatakse regulaarselt kontrollida patsiendi leukotsüütide arvu.
Samuti tuleb patsiente juhendada, et nad teavitaksid mistahes infektsiooninähtude tekkimisel sellest
oma arsti.

Ülitundlikkus/angioneurootiline turse

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite, sh enalapriili kasutamisel on patsientidel esinenud
näo, jäsemete, huulte, keele, neelu ja/või kõri angioneurootilist turset. Turse võib tekkida ravi vältel
mistahes ajahetkel. Sellistel juhtudel tuleb enalapriili manustamine viivitamatult lõpetada ja tagada
haige pidev järelvalve kuni sümptomite täieliku kadumiseni (patsienti ei tohiks enne koju lasta). Isegi
kui turse haarab ainult keele, ilma respiratoorse distressita, võib haige vajada pikemaajalist jälgimist,
sest ravi antihistamiinikumide ja kortikosteroididega ei pruugi olla piisav.

Angioödeemiga seotud kõri- või keeletursest tingitud surmajuhtumeid on kirjeldatud väga harva. Kui
tursest on haaratud keel, häälepaelad või kõri, tekib suurema tõenäosusega hingamisteede
obstruktsioon,, eriti kui anamneesis on hingamisteede operatsioon. Kui keel, häälepaelad või kõri on
tursest haaratud, mis tõenäoliselt põhjustab hingamisteede obstruktsiooni, tuleb haigele kohe
manustada subkutaanselt adrenaliini 1:1000 lahust (0,3 ml...0,5 ml)) ja/või tagada vabad
hingamisteed.

Mustanahalistel AKE inhibiitoritega ravitud patsientidel on angioödeemi esinenud sagedamini kui
mitte-mustanahalistel patsientidel.

Kui patsiendil on varem esinenud AKE inhibiitor-raviga mitteseotud angioödeemi, võib AKE
inhibiitorite manustamisel angioödeemi tekkeoht suurenenud olla (vt lõik 4.3).

Anafülaktoidsed reaktsioonid kiletiivaliste mürgiga teostatud desensibiliseeriva ravi ajal

Patsientidel, kes said kiletiivaliste mürgiga teostatud desensibiliseeriva ravi ajal AKE inhibiitoreid,
on harva esinenud eluohtlikke anafülaktoidseid reaktsioone. Neid reaktsioone saab vältida AKE
inhibiitorite manustamise ajutise katkestamisega enne iga desensitisatsiooni.

Anafülaktoidsed reaktsioonid LDL-afereesi ajal

Patsientidel, kes said dekstraansulfaadiga läbiviidud LDL-afereesi ajal AKE inhibiitoreid, on harva
esinenud eluohtlikke anafülaktoidseid reaktsioone. Neid reaktsioone saab vältida AKE inhibiitorite
manustamise ajutise katkestamisega enne igat afereesi.

Hemodialüüsravi saavad patsiendid

Suure läbilaskevõimega dialüüsimembraanide (nt AN 69) kasutamisel hemodialüüsravi saavatel AKE
inhibiitoreid manustavatel patsientidel on esinenud anafülaktoidseid reaktsioone. Nende patsientide
puhul tuleb mõelda teist tüüpi dialüüsimembraani või muu antihüpertensiivse ravimi kasutamisele.

Hüpoglükeemia

Peroraalseid diabeediravimeid manustavaid või insuliinravi saavaid suhkurtõvega patsiente, kes
alustavad AKE inhibiitorravi, tuleb õpetada ennast hoolikalt jälgima hüpoglükeemia suhtes, eriti
kombineeritud ravi esimestel kuudel (vt lõik 4.5 - Diabeediravimid).


Köha

AKE inhibiitorite kasutamisel on täheldatud köha. Tüüpiline köha on ebaproduktiivne ja püsiv ning
kaob pärast ravi lõppu. AKE inhibiitoritest tingitud köhaga tuleb arvestada köha
diferentsiaaldiagnoosimisel.

Kirurgia/anesteesia

Suurte operatsioonide või anesteesia ajal, kus kasutatakse hüpotensiooni esilekutsuvaid aineid,
blokeerib enalapriil reniini kompensatoorse vabanemise järgselt angiotensiin II tekke. Kui
hüpotensiooni tekke põhjuseks peetakse eeltoodud mehhanismi, saab seda korrigeerida veremahu
suurendamisega.

Hüperkaleemia

Mõnedel AKE inhibiitoreid (sh enalapriili) manustanud patsientidel on esinenud kaaliumi
kontsentratsiooni tõusu vereseerumis. Hüperkaleemia riskifaktorid on neerupuudulikkus,
neerufunktsiooni halvenemine, vanus (> 70 eluaasta), diabeet, kaasuvad seisundid, eriti dehüdratsioon,
äge kardiaalne dekompensatsioon, metaboolne atsidoos ja kaaliumisäästvate diureetikumide (nt
spironolaktoon, eplerenoon, triamtereen või amiloriid), kaaliumipreparaatide ja kaaliumi sisaldavate
soolaasendajate samaaegne kasutamine või selliste ravimite manustamine, mis võivad suurendada
kaaliumi sisaldust seerumis (nt hepariin). Kaaliumipreparaatide, kaaliumisäästvate diureetikumide või
kaaliumi sisaldavate soolaasendajate kasutamine eriti neerufunktsiooni häiretega patsientidel võib viia
seerumi kaaliumisisalduse olulise suurenemiseni. Hüperkaleemia võib põhjustada tõsiseid, mõnikord
surmaga lõppevaid südame rütmihäireid. Kui enalapriili või mõne eelpool nimetatud ravimi või
preparaadi samaaegne manustamine on vajalik, tuleb neid kasutada ettevaatusega ning regulaarselt
monitoorida kaaliumi sisaldust vereseerumis (vt lõik 4.5).

Liitium

Üldjuhul ei soovitata liitiumi ja enalapriili samaaegselt kasutada (vt lõik 4.5).

Kasutamine lastel

Üle 6-aastastel hüpertensiooniga lastel on ravimi ohutuse ja efektiivsuse alaseid kogemusi piiratult;
teiste näidustuste osas puuduvad kogemused täielikult. Farmakokineetika andmeid üle 2 kuu vanuste
laste kohta on piiratult (vt ka lõigud 4.2, 5.1 ja 5.2). Enalapriili kasutamise näidustuseks lastel on
ainult hüpertensioon ning teistel näidustustel kasutamine ei ole soovitatav.

Vastavate andmete puudumise tõttu ei soovitata enalapriili kasutada vastsündinutel ning lastel, kelle
neerude glomerulaarfiltratsiooni kiirus on <30 ml/min/1,73 m2 (vt lõik 4.2).

Rasedus ja imetamine

Raseduse ajal ei tohi alustada ravi AKE inhibiitoritega. Välja arvatud juhul, kui AKE inhibiitorravi
jätkamist peetakse vältimatuks, tuleb rasedust planeerivad patsiendid üle viia mõne muu
antihüpertensiivse ravimi kasutamisele, millel on tõestatud ohutusprofiil raseduse ajal. Raseduse
diagnoosimisel tuleb ravi AKE inhibiitoritega otsekohe lõpetada ning alustada sobivat alternatiivset
ravi (vt lõigud 4.3 ja 4.6).
Enalapriili kasutamine imetamise ajal ei ole soovitatav (vt lõigud 4.3 ja 4.6).

Rassilised erinevused

Sarnaselt teiste angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritega on ka enalapriil ilmselt
mustanahalistel patsientidel vererõhu alandamisel vähem efektiivne kui mitte-mustanahalistel; seda
tõenäoliselt seoses madala reniini taseme kõrge levimusega mustanahaliste hüpertensiooniga

patsientide populatsioonis.

Laktoos

Laktoosi sisalduse tõttu ei tohi Enap’i kasutada patsiendid, kellel on harva esinev pärilik galaktoosi
talumatus, laktaasidefitsiit või glükoosi-galaktoosi imendumishäire.

Kaaliumit säästvad diureetikumid või kaaliumilisandid

AKE inhibiitorite manustamine vähendab diureetikumist tingitud hüpokaleemiat. Samaaegne
kaaliumit säästvate diureetikumide (nt spironolaktoon, triamtereen või amiloriid) ning
kaaliumilisandite või kaaliumit sisaldavate soolaasendajate kasutamine võivad viia kaaliumisisalduse
märkimisväärsele suurenemisele vereseerumis. Kui hüpokaleemia tõttu on nende ravimite või
preparaatide samaaegne kasutamine näidustatud, tuleks seda teha ettevaatusega ja sageli kontrollida
kaaliumi sisaldust vereseerumis (vt lõik 4.4).

Diureetikumid (tiasiidid või lingudiureetikumid)

Kui patsienti on eelnevalt ravitud suurte annuste diureetikumidega, võib enalapriilravi alustamine
põhjustada vedelikupuudust ja suurendada hüpotensiooni riski (vt lõik 4.4). Hüpotensiivset toimet
saab vähendada diureetikumi ärajätmisega, vedeliku või soolade manustamise suurendamisega või
ravi alustamisega enalapriili väikeste annustega.

Teised antihüpertensiivsed ravimid

Nende ravimite samaaegne kasutamine võib suurendada enalapriili hüpotensiivset toimet.
Nitroglütseriini ja teiste nitraatide või teiste vasodilataatorite samaaegne kasutamine võib vererõhku
veelgi alandada.

Kliiniliste uuringute andmed on näidanud, et reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi (RAAS)
kahekordne blokaad kombinatsioonravil AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või
aliskireeniga on seotud kõrvalnähtude, nt hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a
ägeda neerupuudulikkuse) sagenemisega, võrreldes monoteraapiaga (vt lõigud 4.3, 4.4 ja 5.1).

Liitium

AKE inhibiitorite ja liitiumi samaaegsel kasutamisel on kirjeldatud liitiumi tasemete pöörduvat tõusu
vereseerumis ja toksiliste toimete tugevnemist. Tiasiid-diureetikumide samaaegne kasutamine võib
liitiumi kontsentratsioone veelgi tõsta ja suurendada ohtu AKE inhibiitoriga samaaegselt manustatud
liitiumi toksiliste toimete tekkeks. Enalapriili manustamine koos liitiumiga ei ole soovitatav. Kui see
kombinatsioon osutub siiski vajalikuks, tuleb hoolikalt jälgida liitiumi taset vereseerumis (vt lõik 4.4).

Tritsüklilised antidepressandid/antipsühhootikumid/anesteetikumid/narkootilised ained

Teatud anesteetikumide, tritsükliliste antidepressantide ja antipsühhootikumide samaaegsel
kasutamisel AKE inhibiitoritega võib vererõhk veelgi langeda (vt lõik 4.4).

Mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVAd)

MSPVAde (kaasa arvatud COX-2 inhibiitorite) pidev kasutamine võib vähendada AKE inhibiitorite
vererõhku langetavat toimet.

MSPVAd (kaasa arvatud COX-2 inhibiitorid) ja AKE inhibiitorid avaldavad aditiivset vereseerumi
kaaliumitaset suurendavat toimet ning võivad põhjustada neerufunktsiooni halvenemist. Need toimed

on tavaliselt pöörduva iseloomuga. Harva võib tekkida äge neerupuudulikkus, seda eelkõige
neerufunktsiooni häirega patsientidel (näiteks eakatel või vähenenud vedelikumahuga, s.h. diureetilist
ravi saavatel patsientidel). Patsiendid peavad olema adekvaatselt hüdreeritud, samaaegse ravi korral
tuleb ravi alustamisel ja seejärel perioodiliste ajavahemike tagant kaaluda neerufunktsiooni jälgimise
vajadust.

Kullapreparaadid

Süstitavat kullapreparaati (naatriumaurotiomalaati) ja samaaegselt AKE inhibiitorit (sh enalapriili)
saavatel patsientidel on harva kirjeldatud nitritoidseid reaktsioone (mille sümptomiteks on näo õhetus,
iiveldus, oksendamine ja hüpotensioon).

Diabeediravimid

Epidemioloogilised uuringud näitavad, et AKE inhibiitorite ja diabeediravimite (insuliin, peroraalsed
hüpoglükeemilised ravimid) samaaegne manustamine võib põhjustada veresuhkru taset alandava
toime tugevnemist ja ohtu hüpoglükeemia tekkeks. Tõenäosus sellise koostoime tekkeks on suurem
kombineeritud ravi esimestel nädalatel ja neerupuudulikkusega patsientidel (vt lõigud 4.4
Hüpoglükeemia ja 4.8 Ainevahetus- ja toitumishäired).

Alkohol

Alkohol tugevdab AKE inhibiitorite hüpotensiivset toimet.

Sümpatomimeetikumid

Sümpatomimeetikumid võivad AKE inhibiitorite antihüpertensiivset toimet vähendada.

Atsetüülsalitsüülhape, trombolüütilised ravimid ja beeta-blokaatorid

Enalapriili manustamine koos atsetüülsalitsüülhappe (kardioloogilistes annustes), trombolüütiliste
ravimite ja beeta-blokaatoritega on ohutu.

Rasedus
AKE inhibiitorite kasutamine raseduse esimesel trimestril ei ole soovitatav (vt lõik 4.4). AKE
inhibiitorite kasutamine raseduse teisel ja kolmandal trimestril on vastunäidustatud (vt lõigud 4.3 ja
4.4).

AKE inhibiitorite kasutamise korral raseduse esimesel trimestril ei ole epidemioloogiline
tõestusmaterjal teratogeensuse riski tekke osas lõplik; kuigi väikest riski suurenemist ei saa siiski
välistada. Juhul kui ravi jätkamine AKE inhibiitoritega on tingimata vajalik, peaksid rasestumist
planeerivad patsiendid üle minema alternatiivsele antihüpertensiivsele ravile selliste ravimitega, mille
raseduse ajal kasutamise ohutusprofiil on tõestatud. Kui rasedus on diagnoositud, tuleb ravi AKE
inhibiitoritega koheselt katkestada ja vajadusel alustada alternatiivset ravi.

AKE inhibiitorite kasutamine raseduse teise ja kolmanda trimestri ajal võib teadaolevalt inimesel
põhjustada fetotoksilisust (neerufunktsiooni vähenemine, oligohüdramnion, koljuluude luustumise
peetumine) ja neonataalset toksilisust (neerupuudulikkust, hüpotensiooni, hüperkaleemiat) (vt lõik
5.3). Emal on esinenud oligohüdramnioni, eeldatavasti loote neerufunktsiooni nõrgenemise tõttu, ning
see võib põhjustada jäsemete kontraktuure, näo-kolju väärarendeid ja kopsude hüpoplastilist arengut.

Kui AKE inhibiitoreid on kasutatud alates raseduse teisest trimestrist, soovitatakse ultraheliga
kontrollida neerufunktsiooni ja koljut. Imikuid, kelle emad on raseduse ajal kasutanud AKE
inhibiitoreid, tuleb pidevalt jälgida hüpotensiooni võimaliku tekke suhtes (vt lõigud 4.3 ja 4.4).


Imetamine

Piiratud farmakokineetilised andmed näitavad ravimi väga madalat kontsentratsiooni rinnapiimas (vt
lõik 5.2). Kuigi need kontsentratsioonid tunduvad olevat kliiniliselt ebaolulised, ei soovitata Enap’i
kasutada rinnaga toitmise ajal enneaegsetel imikutel ja esimestel nädalatel pärast sünnitust, sest esineb
hüpoteetiline risk kardiovaskulaarsete ja renaalsete toimete tekkeks ning puudub piisav kliiniline
kogemus. Suuremate imikute puhul võib Enap'i kasutamist rinnaga toitmise ajal kaaluda juhul, kui
ravi on emale vajalik ja last jälgitakse võimalike kõrvaltoimete suhtes.

Autojuhtimisel või masinate käsitsemisel tuleb arvestada, et aeg-ajalt võib enalapriili kasutamisel
tekkida pearinglus või väsimus.

Enalapriili kasutamisel on täheldatud järgmisi kõrvaltoimeid ja need on reastatud järgmistesse
gruppidesse vastavalt esinemissageduse järgi:
Väga sage (> 1/10)
Sage (> 1/100, <1/10)
Aeg-ajalt (> 1/1000, <1/100)
Harv (> 1/10000, <1/1000)
Väga harv (<1/10000)
Teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel)

Igas esinemissageduse grupis on kõrvaltoimed toodud tõsiduse vähenemise järjekorras.
Kõrvaltoimete sagedus on toodud organsüsteemide kaupa:
Väga
Sage
Aeg-ajalt
Harv
Väga Teadmata
sage
harv
Vere ja lümfisüsteemi häired


aneemia (sh aplastiline neutropeenia,


ja hemolüütiline).
hemoglobiini
vähenemine,
hematokriti langus,
trombotsütopeenia,
agranulotsütoos,
luuüdi depressioon,
pantsütopeenia,
lümfadenopaatia,
autoimmuunhaigused
Endokriinsüsteemi häired





antidiureetili
se hormooni
ebakohase
sekretsiooni
sündroom
(SIADH).
Ainevahetus- ja toitumishäired


hüpoglükeemia (vt



lõik 4.4)
Närvisüsteemi ja psühhiaatrilised häired

peavalu,
segasus, somnolentsus, ebaharilikud


depressioon
insomnia, närvilisus,
unenäod, unehäired
paresteesia, vertiigo.
Silma kahjustused

Ähmane





nägemine
Südame häired
Pearing-
hüpotensioon (sh
ortostaatiline
Raynaud’ fenomen


lus
ortostaatiline
hüpotensioon,
hüpotensioon),
südamepekslemine,
sünkoop, valu
müokardiinfarkt või
rindkeres,
insult* (kõrge riskiga
rütmihäired,
haigetel on võimalik
stenokardia,
sekundaarne teke
tahhükardia
süveneva
hüpotensiooni tõttu (vt
lõik 4.4).
Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired
köha
düspnoe
rinorröa, kurgu valu,
kopsuinfiltraadid,


hääle kähedus,
riniit, allergiline
bronhospasm/
alveoliit/ eosinofiilne
astma
pneumoonia
Seedetrakti häired
iiveldus
Kõhulahtisus,
soolesulgus,
stomatiit/ aftoosne
Soole

kõhuvalu,
kõhunäärmepõletik,
haavandumine,
angio-
maitsetundlikkuse
oksendamine,
glossiit
ödeem
häire
düspepsia,
kõhukinnisus,
anoreksia,
maoärritus, suukuivus,
maohaavand
Maksa ja sapiteede häired



maksapuudulikkus,


hepatiit -hepatotsellulaarne
või kolestaatiline,
hepatiit sh nekroos,
kolestaas
(sh nahakollasus)
Naha ja nahaaluskoe kahjustused

lööve,
higistamine,
multiformne


ülitundlikkus/
nahasügelus,
erüteem, Stevensi-
angioneurootiline
nõgestõbi, alopeetsia
Johnsoni sündroom,
ödeem: on teatatud
eksfoliatiivne
näo, jäsemete,
dermatiit, toksiline
huulte, keele, neelu
epidermaalne
ja/või kõri
nekrolüüs, pemfigus,
angioneurootilisest
erütroderma
ödeemist (vt lõik
4.4),
Neerude ja kuseteede häired


neeru talitlushäire,
kusevähesus


neerupuudulikkus,
valkkusesus
Reproduktiivsee süsteemi ja rinnanäärme häired


impotentsus
günekomastia


Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid

asteenia
väsimus
lihaskrambid,



õhetushood, tinnitus,
halb enesetunne,
palavik
Uuringud

Hüperkaleemia,
uurea tõus seerumis,
maksaensüümide


kretiinini tõus
hüponatreemia
aktiivsuse tõus,
seerumis
bilirubiini tõus
seerumis
*kliinilistes uuringutes oli juhtumite sagedus võrreldav nii platseebo- kui ka aktiivses kontrollgrupis.

On teatatud haigusnähtude kompleksist, mille hulka võivad kuuluda: palavik, serosiit, vaskuliit,
lihasvalu/-põletik, liigesvalu/-põletik, positiivsed antinukleaarsed antikehad, settereaktsiooni
kiirenemine, eosinofiilia ja leukotsütoos. Võib esineda ka löövet, valgustundlikkust või teisi
nahanähte.

Kui ilmnevad rasked kõrvaltoimed, tuleb ravi lõpetada.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine
Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See
võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist
võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Üleannustamise kohta inimestel on andmeid vähe. Olulisemad tänini kirjeldatud üleannustamise nähud
on umbes 6 tundi pärast ravimi manustamist ilmnev tähelepanuväärne hüpotensioon koos reniin-
angiotensiin süsteemi blokaadiga ja stuupor. AKE inhibiitorite üleannustamisega seotud sümptomite
hulka võivad muuhulgas kuuluda tsirkulatoorne šokk, elektrolüütide tasakaaluhäired,
neerupuudulikkus, hüperventilatsioon, tahhükardia, palpitatsioonid, bradükardia, pearinglus, ärevus ja
köha. Pärast 300 mg ja 440 mg enalapriili sissevõtmist suureneb enalaprilaadi tase vereseerumis
vastavalt 100 ja 200-kordseks, võrreldes tavaliste terapeutiliste annuste manustamisel saavutatavate
tasemetega.
Üleannustamise raviks on soovitatav manustada intravenoosse infusioonina füsioloogilist
naatriumkloriidi lahust. Hüpotensiooni tekkimisel tuleb patsient asetada šokiasendisse. Võimalusel
võib kaaluda angiotensiin II infusiooni ja/või katehhoolamiinide intravenoosset manustamist. Kui
üleannus võeti sisse hiljuti, tuleb kasutusele võtta enalapriilmaleaadi elimineerimiseks sobivad
meetmed (nt oksendamise esilekutsumine, maoloputus ning absorbentide ja naatriumsulfaadi
manustamine). Enalaprilaati saab üldvereringest eemaldada hemodialüüsi teel (vt lõik 4.4,
Hemodialüüsravi saavad patsiendid). Ravile allumatu bradükardia korral tuleb paigaldada
südamestimulaator. Pidevalt tuleks jälgida elulisi näitajaid ning elektrolüütide ja kreatiniini
kontsentratsioone vereseerumis.

Farmakoterapeutiline rühm: Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, ATC-kood: C09AA02.

Enalapriili maleaatsool (enalapriilmaleaat) on kahe aminohappe - L-alaniini ja L-proliini derivaat.
Angiotensiini konverteeriv ensüüm (AKE) on peptidüüldipeptidaas, mis katalüüsib angiotensiin I
konversiooni vererõhku tõstva toimega aineks angiotensiin II-ks. Pärast imendumist hüdrolüüsitakse
enalapriil enalaprilaadiks, mis on angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor. AKE inhibeerimise
tagajärjena väheneb angiotensiin II sisaldus seerumis, mis viib plasma reniini aktiivsuse suurenemiseni
(reniini vabanemise negatiivse tagasiside blokeerimise tõttu) ja aldosterooni sekretsiooni

vähenemiseni.
AKE on identne kininaas II-ga. Seega võib enalapriil blokeerida ka bradükiniini (tugevatoimeline
vasodilataatorpeptiid) degradatsiooni. Siiski, selle roll enalapriili terapeutilise toime juures vajab
selgitamist.

Samal ajal kui enalapriili vererõhku langetava toime mehhanism arvatakse peamiselt seisnevat reniin-
angiotensiin-aldosteroon süsteemi pärssimises, avaldab enalapriil antihüpertensiivset toimet isegi
seerumi madala reniinisisaldusega hüpertensiivsetel patsientidel.

Hüpertensiooniga patsientidel langeb enalapriili manustamise tagajärjel vererõhk nii lamavas kui
seisvas asendis, ilma südame löögisageduse olulise suurenemiseta.

Sümptomaatilist ortostaatilist hüpotensiooni esineb harva. Mõnedel patsientidel võib optimaalsete
vererõhuväärtuste saavutamine võtta aega mitu ravinädalat. Enalapriili manustamise järsku
katkestamist ei ole seostatud vererõhu kiire tõusuga.

AKE aktiivsuse efektiivne inhibeerimine saabub tavaliselt 2...4 tundi pärast enalapriili ühekordse
annuse suukaudset manustamist. Vererõhku langetav toime ilmneb tavaliselt ühe tunni jooksul,
maksimaalne toime avaldub 4...6 tundi pärast manustamist. Toime kestus sõltub annusest.
Soovitatavate annuste kasutamisel kestab antihüpertensiivne ja hemodünaamiline toime siiski
vähemalt 24 tundi.

Essentsiaalse hüpertensiooniga patsientidel läbiviidud hemodünaamika uuringutes kaasnes vererõhu
langusega perifeerse arteriaalse vastupanu vähenemine koos südame väljutusmahu suurenemisega,
südame löögisagedus ei muutunud või muutus minimaalselt. Enalapriili manustamise järgselt suurenes
neerude perfusioon; glomerulaarfiltratsiooni kiirus ei muutunud. Ei tekkinud naatriumi ega vee
retentsiooni. Patsientidel, kelle glomerulaarfiltratsiooni kiirus oli enne ravi madal, see tavaliselt
suurenes.

Lühiajalistes kliinilistes uuringutes neeruhaigusega diabeetikutel ja mittediabeetikutel täheldati pärast
enalapriili manustamist albuminuuria vähenemist ning IgG ja üldvalgu uriiniga eritumise vähenemist.

Tiasiiddiureetikumide ja enalapriili samaaegsel manustamisel tugevneb viimase vererõhku alandav
toime vähemalt aditiivsel tasemel. Enalapriil võib vähendada või ära hoida tiasiidide poolt põhjustatud
hüpokaleemiat.

Südamepuudulikkusega patsientidel, keda ravitakse südameglükosiidide ja diureetikumidega, on
suukaudset või süstitavat enalapriilravi seostatud perifeerse resistentsuse ja vererõhu langusega.
Südame väljutusmaht suurenes, samal ajal kui südame löögisagedus (mis on südamepuudulikkusega
patsientidel tavaliselt suurenenud) vähenes. Vähenes ka kopsukapillaaride kiilrõhk. Paranes
koormustaluvus ja vähenes südamepuudulikkuse raskusaste (määratud New Yorgi
Südameassotsiatsiooni - NYHA - klassifikatsiooni järgi). Need toimed jäid püsima ka pikaajalise ravi
vältel.

Kerge ja keskmise raskusega südamepuudulikkuse korral pidurdas enalapriil progressiivset südame
laienemist/suurenemist ja südamepuudulikkust, mis väljendus vasaku vatsakese diastoolse ja süstoolse
lõppmahu vähenemises ja paranenud väljutusfraktsioonis.

Mitmekeskuselises, platseebokontrolliga, topeltpimedas uuringus (SOLDV preventsiooniuuring)
hinnati enalapriili toimet vasaku vatsakese asümptomaatilise düsfunktsiooniga (LVEF<35%)
patsiendil. 4228 patsienti randomiseeriti kas platseebo- (n=2117) või enalapriili gruppi (n=2111).
Platseebogrupis tekkis südamepuudulikkus või surm 818 patsiendil (38,6%) võrreldes 630-ga
enalapriili grupis (29,8%) (riski langus: 29%; 95% CI; 21...36%; p<0,001). 518 patsienti
platseebogrupist (24,5%) ja 434 enalapriili grupist (20,6%) surid või hospitaliseeriti seoses
esmakordse südamepuudulikkuse tekkega või senise seisundi halvenemisega (riski langus 20%; 95%
CI; 9...30%; p<0,001).


Mitmekeskuselises, randomiseeritud, platseebokontrolliga, topeltpimedas uuringus (SOLVD
raviuuring) hinnati süstoolsest düsfunktsioonist (väljutusfraktsioon <35%) tingitud sümptomaatilise
kongestiivse südamepuudulikkusega populatsiooni. 2569 südamepuudulikkuse tavapärast ravi saavat
patsienti randomiseeriti kas platseebo- (n=1284) või enalapriili gruppi (n=1285). Platseebogrupis
tekkis 510 surmajuhtu (39,7%) võrreldes 452-ga enalapriili grupis (35,2%) (riski vähenemine, 16%;
95% CI, 5...26%; p=0,0036). Platseebogrupis tekkis 461 kardiovaskulaarsetest haigustest tingitud
surmajuhtu võrreldes 399-ga enalapriili grupis (riski vähenemine 18%, 95% CI, 6...28%, p<0,002),
peamiselt seoses progressiivsest südamepuudulikkusest tingitud surmajuhtude arvu langusega (251
platseebogrupis vs 209 enalapriili grupis, riski langus 22%, 95% CI, 6...35%). Südamepuudulikkuse
süvenemise tõttu suri või hospitaliseeriti vähem patsiente (736 platseebogrupis ja 613 enalapriili
grupis; riski vähenemine, 26%; 95% CI, 18...34%; p<0,0001). Kogu SOLVD uuringus vähendas
enalapriil vasaku vatsakese düsfunktsiooniga patsientidel müokardiinfarkti riski 23% (95% CI,
11...34%; p<0,001) ja ebastabiilsest stenokardiast tingitud hospitaliseerimise riski 20% (95% CI,
9...29%; p<0,001).

Kahes suures randomiseeritud, kontrollitud uuringus (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and
in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) ja VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs
Nephropathy in Diabetes) uuriti kombinatsioonravi AKE-inhibiitori ja angiotensiin II retseptori
antagonistiga.
ONTARGET uuring hõlmas eelneva südameveresoonkonna või ajuveresoonkonna haigusega või 2.
tüüpi diabeedi ja tõendatud kaasuva elundkahjustusega patsiente. VA NEPHRON-D hõlmas 2. tüüpi
diabeedi ja diabeetilise nefropaatiaga patsiente.
Uuringud näitasid olulise kasu puudumist neerude ja/või südameveresoonkonna tulemusnäitajatele ja
suremusele, samas täheldati hüperkaleemia, ägeda neerukahjustuse ja/või hüpotensiooni riski
suurenemist monoteraapiaga võrreldes. Tulemused on asjakohased ka teiste AKE-inhibiitorite ja
angiotensiin II retseptori antagonistide jaoks, arvestades nende sarnaseid farmakodünaamilisi omadusi.
AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi seetõttu kasutada samaaegselt
diabeetilise nefropaatiaga patsientidel.
ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)
oli uuring, mis oli kavandatud hindama kasu aliskireeni lisamisest standardravile AKE-inhibiitori või
angiotensiin II retseptori antagonistiga 2. tüüpi diabeediga patsientidel, kellel oli krooniline
neeruhaigus, südameveresoonkonna haigus või mõlemad. Uuring lõpetati varakult ohutusnäitajate
riski tõusu tõttu. Südameveresoonkonnaga seotud surma ja insuldi juhtumeid oli aliskireeni rühmas
arvuliselt rohkem kui platseeborühmas ning kõrvalnähtudest ja huvi pakkuvatest tõsistest
kõrvalnähtudest (hüperkaleemia, hüpotensioon ja neerutalitluse häire) teatati aliskireeni rühmas
sagedamini kui platseeborühmas.

Üle 6-aastastel hüpertensiooniga lastel on ravimi kasutamise kogemused piiratud. Kliinilises uuringus
osales 110 hüpertensiooniga 6...16-aastast patsienti, kelle kehakaal oli >20 kg ja
glomerulaarfiltratsioon >30 ml/min/1,73 m2. Kehakaaluga <50 kg patsiendid said kas 0,625, 2,5 või
20 mg enalapriili ööpäevas ja patsiendid kehakaaluga >50 kg said kas 1,25; 5 või 40 mg enalapriili
ööpäevas. Üks kord päevas manustatud enalapriil alandas vererõhu madalaimat näitajat annusest
sõltuvalt. Enalapriili annusest sõltuv antihüpertensiivne efektiivsus oli ühtlane kõikides alagruppides
(vanus, Tanneri skaala, sugu, rass). Kõige madalamad uuritud annused 0,625 mg ja 1,25 mg (vastasid
keskmiselt annusele 0,02 mg/kg üks kord päevas) ei näidanud aga püsivat antihüpertensiivset
efektiivsust. Uuringus kasutatud maksimaalne annus oli 0,58 mg/kg (kuni 40 mg) üks kord päevas.
Laste kõrvaltoimete profiil ei erinenud täiskasvanute omast.

Imendumine
Suu kaudu manustatud enalapriil imendub kiiresti, maksimaalne kontsentratsioon plasmas saabub ühe
tunni jooksul. Põhinedes uriinist leitud kogusele imendub suu kaudu manustatud enalapriilist ligikaudu
60%. Suu kaudu manustatud enalapriilii imendumist ei mõjuta toidu olemasolu seedetraktis.


Suu kaudu manustatud enalapriil hüdrolüüsitakse pärast imendumist kiiresti ja ulatuslikult
enalaprilaadiks, mis on tugevatoimeline angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor. Enalaprilaadi
maksimaalne kontsentratsioon vereseerumis saabub umbes 4 tundi pärast enalapriili suukaudse annuse
manustamist. Akumuleerunud enalaprilaadi efektiivne poolväärtusaeg pärast enalapriili annuste
korduvat suukaudset manustamist on 11 tundi. Normaalse neerufunktsiooniga isikutel saavutati
enalaprilaadi tasakaalukontsentratsioon vereseerumis 4-päevase ravi järel.

Jaotumine
Terapeutiliselt olulises kontsentratsioonivahemikus seondub enalaprilaat inimese plasmavalkudele
kuni 60% ulatuses.

Biotransformatsioon
Peale muutumise enalaprilaadiks ei ole enalapriili puhul tõendeid teiste oluliste
ainevahetusreaktsioonide kohta.

Eliminatsioon
Enalaprilaat eritub peamiselt neerude kaudu. Põhikomponendid uriinis on enalaprilaat (ligikaudu 40%
manustatud annusest) ja muutumatul kujul enalapriil (ligikaudu 20%).

Neerupuudulikkus
Neerupuudulikkusega patsientidel suureneb enalapriili ja enalaprilaadi sisaldus seerumis. Kerge kuni
keskmise neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniini kliirens 40...60 ml/min) oli pärast 5 mg
enalapriili üks kord päevas manustamist enalaprilaadi püsiseisundi AUC ligikaudu kaks korda kõrgem
võrreldes normaalse neerufunktsiooniga patsientidega. Raske neerupuudulikkuse korral (kreatiniini
kliirens ≤30 ml/min) suurenes AUC ligikaudu 8 korda. Enalapriilmaleaadi korduvannuste
manustamise järgselt saavutatud enalaprilaadi efektiivne poolväärtusaeg on sellise raskusastme
neerupuudulikkuse puhul pikenenud ja aeg püsiseisundi saavutamiseni edasilükkunud. (vt lõik 4.2.)
Enalaprilaati saab üldvereringest hemodialüüsi teel eemaldada. Dialüüsi kliirens on 62 ml/min.

Lapsed ja noorukid
Korduvannuste farmakokineetika uuring viidi läbi 40-l hüpertensiooniga poisil ja tüdrukul vanuses 2
kuud kuni <16 aastat. Eelnevalt manustati suukaudselt 0,07…0,14 mg/kg enalapriilmalaeaati päevas.
Lastel ei erinenud enalaprilaadi farmakokineetika oluliselt täiskasvanute omast. Olemasolevad andmed
viitavad vananemisega kaasnevale AUC (kohandatud annusele kehakaalu järgi) suurenemisele. Kui
aga andmeid kohandatakse kehapinna järgi, siis AUC suurenemist ei ilmne. Püsiseisundi tingimustes
oli enalaprilaadi kuhjumise keskmine efektiivne poolväärtusaeg 14 tundi.

Imetamine
Pärast ühekordse 20 mg suukaudse annuse manustamist viiele sünnitusjärgses perioodis naisele oli
enalapriili keskmine maksimaalne sisaldus rinnapiimas 1,7 µg/l (vahemik: 0,54...5,9 µg/l) 4...6 tundi
pärast manustamist. Enalaprilaadi keskmine maksimaalne sisaldus oli 1,7 µg/l (vahemik: 1,2...2,3
µg/l), mis ilmnes erinevatel aegadel 24-tunnise perioodi jooksul. Kasutades rinnapiimas mõõdetud
maksimaalse sisalduse andmeid, saab ainult rinnapiimatoidul laps hinnanguliselt maksimaalselt umbes
0,16% ema kehakaalu järgi kohandatud annusest. Naisel, kes oli võtnud suukaudset enalapriili
ööpäevases annuses 10 mg 11 kuu jooksul, oli enalapriili maksimaalne sisaldus rinnapiimas 2 µg/l 4
tundi pärast ravimi manustamist ja enalaprilaadi maksimaalne sisaldus 0,75 µg/l umbes 9 tundi pärast
ravimi manustamist. Enalapriili ja enalaprilaadi kogusisaldus piimas 24 tunni jooksul oli vastavalt 1,44
µg/l ja 0,63 µg/l. Enalaprilaadi sisaldus piimas ei olnud määratav (<0,2 µg/l) ühel emal neli tundi
pärast enalapriili ühekordse 5 mg annuse manustamist ja kahel emal pärast 10 mg manustamist;
enalapriili sisaldust ei määratud.

Tavapärased farmakoloogilise ohutuse, kroonilise toksilisuse, genotoksilisuse ja kartsinogeensuse
prekliinilised uuringud ei ole näidanud spetsiaalseid kahjulikke toimeid inimesele.
Reproduktsioonitoksilisuse uuringud rottidel ei ole näidanud enalapriili kahjulikku toimet viljakusele

ja reproduktiivsetele võimetele, samuti pole täheldatud teratogeenset toimet. Uuringus, kus emastele
rottidele manustati ravimit enne viljastumist ja kogu tiinuse vältel, tõusis laktatsiooniperioodis
järglaste suremusmäär. On näidatud, et ravimi läbib platsentaarbarjääri ja eritub rinnapiima.
Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite kui ravimiklassi puhul on kirjeldatud toksilisi
toimeid lootele (põhjustavad loote kahjustumist ja/või surma), kui neid manustada teisel või
kolmandal rasedustrimestril.

Enap 5 mg tabletid:
laktoosmonohüdraat
hüdroksüpropüültselluloos
maisitärklis
naatriumvesinikkarbonaat
talk
magneesiumstearaat

Enap 10 mg ja 20 mg tabletid:
laktoosmonohüdraat
maisitärklis
naatriumvesinikkarbonaat
talk
magneesiumstearaat
raudoksiid (E 172)
20 mg tablettides on lisaks: kollane raudoksiid (E172)

Ei kohaldata.

3 aastat.

Hoida temperatuuril kuni 25°C. Hoida originaalpakendis, niiskuse eest kaitstult.

Al-fooliumist ja OPA/Al/PVC-fooliumist blisterpakendid pappkarbis.

5 mg tabletid: 20, 30, 60 või 90 tabletti karbis.
10 mg tabletid: 20, 30, 60 või 90 tabletti karbis.
20 mg tabletid: 20, 30, 60 või 90 tabletti karbis.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erinõuded puuduvad.