ENAP

Toimeained: enalapriil

Ravimi vorm: süstelahus

Ravimi tugevus: 1,25mg 1ml 1ml 5TK

Retseptiravim

Seotud teemad

Pakendi infoleht: teave kasutajale

Ravimi patsiendi infolehe PDF

1. Mis ravim on ENAP ja milleks seda kasutatakse

Mis ravim on Enap ja milleks seda kasutataks

Omadused ja toime
Enalaprilaat inhibeerib angiotensiini konverteerivat ensüümi, mis katalüüsib angiotensiin I
konversiooni angiotensiin II-ks. Enalaprilaat alandab süstoolset ja diastoolset vererõhku, tavaliselt
ortostaatilist hüpotensiooni põhjustamata. Südame löögisagedus ja väljutusmaht tavaliselt ei muutu.
Toime algab 15 minutit pärast ravimi manustamist, maksimaalne toime ilmneb 1…4 tunniga. Toime
kestab ligikaudu 6 tundi.

Näidustused
Arteriaalse hüpertensiooni ravi juhul, kus suukaudne ravi ei ole võimalik.

2. Mida on vaja teada enne ENAP võtmist

Ärge kasutage Enap'i
- kui olete toimeaine või selle ravimi mis tahes koostisosade (loetletud lõigus 6) suhtes
allergiline,
- kui teil on angioneurootilise turse episood pärast angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE)
inhibiitorite manustamist ja/või angioneurootiline turse anamneesis,
- kui teil esineb pärilik angioneurootiline turse või teil on varem mõnel teisel ebaselgel põhjusel
angioneurootilist turset esinenud,
- kui te olete rohkem kui 3 kuud rase (samuti on parem vältida Enap'i kasutamist raseduse
algstaadiumis - vt lõik „Rasedus ja imetamine”),
- kui teil on suhkurtõbi (diabeet) või neerutalitluse häire ja te saate ravi vererõhku langetava
ravimiga, mis sisaldab aliskireeni.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud
Enne Enap'i kasutamist pidage nõu oma arsti või meditsiiniõega, kui:
- teil on madal vererõhk (te tunnete seda nõrkustunde ja pearinglusena, eriti seistes);
- teil on südamehaigus;
- teil on probleeme neerudetalitluse häired (sh on tehtud neerusiirdamine). See võib põhjustada
vere kaaliumisisalduse suurenemist, mis võib olla ohtlik. Ars võib pidada vajalikuks Enap'i
annust kohandada või jälgida teie vere kaaliumisisaldust.
- te saate dialüüsravi;
- teil on maksatalituse häired;

- teil on vereloomehäired, näiteks valgete vereliblede madal tase või nende puudumine
(neutropeenia/agranulotsütoos), vereliistakute madal tase (trombotsütopeenia) või punaste
vereliblede madal tase (aneemia);
- teil on varem esinenud allergiline reaktsioon näo, huulte, keele või kõri tursega, millega kaasnes
neelamis- või hingamisraskus. Pange tähele, et mustanahalistel patsientidel põhjustavad AKE
inhibiitorid selliseid reaktsioone suurema tõenäosusega.
- te olete hiljuti rohkelt oksendanud või on teil esinenud tugev kõhulahtisus;
- te olete soolavaesel dieedil, võtate kaaliumi sisaldavaid toidulisandeid või kaaliumi sisaldavaid
soolaasendajaid;
- te olete üle 70aastane;
- enne võimalikku operatsiooni teavitage oma arsti, et teid ravitakse Enap'ga, kuna üldnarkoos
suurendab hüpotensiooni ohtu.
- enne võimalikku hemodialüüsi protseduuri või mõnda muud vere puhastamise protseduuri
(afereesi) ja enne ravi herilase või mesilase mürgi ülitundlikkuse vastu (desensitisatsiooni),
teavitage oma arsti, et teid ravitakse Enap'ga, kuna on suurenenud risk
ülitundlikkusreaktsioonide tekkeks.
- teil on diabeet. Te peaksite jälgima oma veresuhkru taset, et see ei langeks liiga madalale, eriti
esimese ravikuu jooksul. Ka teie vere kaaliumisisaldus võib suureneda.
- teil on veresoonte kollageenhaigus (nt erütematoosne luupus, reumatoidartriit või skeloderma),
saate immuunsüsteemi allasuruvat ravi, võtate allopurinooli või prokaiinamiidi või nende
kombinatsioone.
- te imetate last või kavatsete alustada imetamist (vt lõik "Imetamine").
- te võtate mõnda alljärgnevat ravimit kõrge vererõhu raviks:
- angiotensiin II retseptori antagonist lüh AIIRA (nimetatakse ka sartaanid, nt valsartaan,
telmisartaan, irbesartaan), eriti kui teil on suhkurtõvest tingitud neeruprobleemid.
- aliskireen
Teie arst võib regulaarsete ajavahemike järel kontrollida teie neerutalitlust, vererõhku ja elektrolüütide
(nt kaaliumi) sisaldust veres.
Vt ka teavet lõigus „Ärge kasutage Enap’i”

Te peate informeerima oma arsti kui te arvate end olevat rase (või planeerite rasedust). Enap'i ei ole
soovitatav kasutada raseduse varases staadiumis ning seda ei tohi kasutada pärast raseduse esimest 3
kuud, kuna see võib põhjustada tõsist kahju teie lapsele ( (vt lõik "Rasedus").

Mustanahalistel patsientidel on Enap vererõhu langetamisel vähem tõhus kui mitte-
mustanahalistel patsientidel.

Lapsed
Andmed Enap'i kasutamise kohta kõrge vererõhuga lastel on piiratud, seetõttu ei ole
soovitatav kasutada lastel.

Muud ravimid ja Enap
Palun informeerige oma arsti, kui te kasutate või olete hiljuti kasutanud mingeid muid ravimeid, kaasa
arvatud ilma retseptita ostetud ravimeid.

Eriti oluline on öelda oma arstile, kui võtate järgnevaid ravimeid:
- teised vererõhku alandavad ravimid,
- südamehaiguste ravimid,
- uriinierituse ravimid (tiasiidid või lingudiureetikumid),
- kaaliumi sisaldavad ravimid (sealhulgas soolaasendajad),
- valu- ja põletiku vastased ravimid (MSPVA-d nagu ibuprofeen, diklofenak, samuti
atsetüülsalitsüülhape),
- psüühikahäirete ravimid (antipsühhootikumid),
- liitium (teatud tüüpi depressiooni raviks kasutatav ravim),
- artriidi ravis kasutatav kullateraapia (naatriumaurotiomalaat),

- depressiooniravimid (tritsüklilised antidepressandid),
- teatud köha ja külmetuse ravimid (sümpatomimeetilised ained),
- diabeediravimid (sh suukaudsed antidiabeetikud ja insuliin),
- verehüüvete lahustamiseks kasutatavad ravimid (atsetüülsalitsüülhape, trombolüütikumid ja
beeta-blokaatorid).

Samaaegne Enap'i ja ülaltoodud haiguste ravis kasutatavate ravimite kasutamine, võib nõrgendada
nende ravimite toimet või suurendada nende kõrvaltoimeid, suurendada enalapriili toimet või
suurendada neerufunktsiooni halvenemise riski.

Teie arst võib muuta teie ravimi annust ja/või rakendada teisi ettevaatusabinõusid:
- Kui te võtate angiotensiin II retseptori antagonisti (AIIRA) või aliskireeni (vt ka teavet lõikudes
„Ärge kasutage Enap’i“ ja „Hoiatused ja ettevaatusabinõud”)

Enap koos toidu, joogi ja alkoholiga
Alkohol võib tugevdada AKE-inhibiitorite vererõhku alandavat toimet.

Rasedus ja imetamine
Kui te olete rase, imetate või arvate end olevat rase või kavatsete rasestuda, pidage enne selle ravimi
kasutamist nõu oma arsti ja apteekriga.

Rasedus
Te peate informeerima oma arsti kui te arvate end olevat rase (või planeerite rasedust). Teie arst
soovitab teil tõenäoliselt katkestada Enap'i võtmise juba enne rasestumist või kohe peale rasedaks
jäämist ning soovitab teil Enap'i asemel tarvitada mõnda muud ravimit. Enap'i ei ole soovitatav
kasutada raseduse varases staadiumis ning seda ei tohi kasutada pärast raseduse esimest 3 kuud, kuna
see võib põhjustada tõsist kahju teie lapsele.

Imetamine
Informeerige oma arsti kui te toidate last rinnaga või planeerite alustada lapse rinnaga toitmist.
Vastsündinute (esimestel nädalatel peale sündi) ja eriti enneaegsete laste imetamine ei ole Enap'i
võtmise ajal soovitatav.
Vanemate laste puhul peaks teie arst teile selgitama imetamise ajal Enap'i kasutamise kasu ja riski
suhet võrreldes teiste ravimitega.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine
Uuringuid toime kohta autojuhtimise ja masinatega töötamise võimele ei ole läbi viidud. Soovitatav on
mitte juhtida autot ega töötada masinatega, kuni teate, kuidas Enap süstelahus teile mõjub.

Enap sisaldab bensüülalkoholi
Seda ei tohi manustada enneaegsetele imikutele ja vastsündinutele. See võib põhjustada imikutel ja
kuni 3-aastastel lastel toksilisi ja anafülaktilisi reaktsioone.
See ravim sisaldab vähem kui 1 mmol naatriumi (23 mg) annuse kohta, see tähendab põhimõtteliselt
"naatriumivaba".

3. Kuidas ENAP võtta

Kasutage seda ravimit alati täpselt nii nagu arst on teile selgitanud. Kui te ei ole milleski kindel,
pidage nõu oma arstiga.

Arst määrab annuse ja ravi kestuse.
Soovitatav annus on 1 ampull (1,25 mg) iga 6 tunni järel.
Ravi kestab tavaliselt 48 tundi. Arst võib määrata edasise ravi Enap'ga.


Kasutage seda ravimit täpselt nii nagu on kirjeldatud infolehes või nagu arst on teile rääkinud. Kui te
ei ole milleski kindel, pidage nõu oma arstiga.

Eakad
Teie annuse suuruse määrab arst selle põhjal, kui hästi teie neerud töötavad.

Lapsed
Selle ravimi ohutus ja efektiivsus lastel ei ole veel tõestatud ja seda ei peaks kasutama lastel.

Kui te kasutate Enap'i rohkem kui ette nähtud
Üleannustamise kõige sagedasemaks nähuks on iiveldus, kiirenenud südamelöögid, pearinglus ja
minestamine, kmis on põhjustatud vererõhu suurest langusest. Üleannustamise sümptomite korral või
kui aravte, et olete võtnud liiga suure annuse, rääkige kohe arstiga.

Kui te unustate Enap'i võtta
Kui te arvate, et üks annus on vahele jäänud, rääkige sellest arstile või meditsiinilisele personalile.
Ärhe võtke kahekordset annust, kui annus jäi eelmisel korral võtmata.

Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arstiga.

4. Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki.

Lõpetage Enap'i kasutamine kohe ja rääkige oma arstile, kui märkate mõnda järgnevatest:
- näo, huulte, keele või kõri turse, mis võib põhjustada hingamis- või neelamisraskust,
- käte, jalgade või pahkluude turse,
- kui teil tekib punetav nahalööve (nõgestõbi).

Teised kõrvaltoimed:

Väga sage: (tekivad rohkem kui ühel inimesel kümnest)
- pearinglus, nõrkus- või iiveldustunne
- ähmane nägemine
- köha

Sage: (tekivad vähem kui ühel inimesel kümnest)
- madal vererõhk, südame rütmihäired, südame löögisageduse kiirenemine, stenokardia või valu
rinnus
- peavalu, minestus (sünkoop)
- maitsetundlikkuse muutus, hingeldus
- kõhulahtisus või kõhuvalu, lööve
- väsimus (kurnatus), depressioon
- allergilised reaktsioonid näo, huulte, keele või kõri paistetusega, mis võib hingamise või
neelamise raskeks muuta
- vere kaaliumisisalduse ja kreatiniinitaseme tõus (mõlemad tehakse tavaliselt kindlaks vastava
analüüsi abil)

Aeg-ajalt: (tekivad vähem kui ühel inimesel sajast)
- vererõhu järsk langus
- kiire või ebakorrapärane südametegevus (südamepekslemine)
- südamelihase infarkt (tõenäoliselt tingitud väga madalast vererõhust teatud riskirühma
patsientidel, kuhu kuuluvad ka südame- või ajuverevarustuse häiretega patsiendid)
- aneemia (sealhulgas aplastiline ja hemolüütiline aneemia)
- insult (tõenäoliselt tingitud väga madalast vererõhust teatud riskirühma patsientidel)

- segasus, unetus või unisus, närvilisus
- torkiv tunne või tuimustunne nahas
- peapööritus
- kõrvakohin (tinnitus)
- nohu, kurguvalu või häälekähedus
- astma
- toidu aeglane liikumine sooltes, kõhunäärmepõletik
- oksendamine, seedehäired, kõhukinnisus, isutus
- maoärritus, suukuivus, haavandid, neerutalitluse häired, neerupuudulikkus
- suurenenud higistamine
- sügelev lööve või nõgeslööve
- juuste väljalangemine
- lihaskrambid, õhetus, üldine halb enesetunne, kõrge kehatemperatuur (palavik), impotentsus
- uriini kõrge valgusisaldus (määratakse vastava testiga)
- madal veresuhkru tase või vere naatriumisisaldus, kõrge vere uureasisaldus (määratakse
vastavate vereanalüüside abil)

Harv: (tekivad vähem kui ühel inimesel tuhandest)
- Raynaud’ fenomen, mille korral teie käed ja jalad võivad vähese verevarustuse tõttu muutuda
väga külmaks ja valgeks
- muutused verenäitajates, nagu näiteks valgete ja punaste vereliblede ning vereliistakute arvu
vähenemine ja hemoglobiinitaseme alanemine
- luuüdi depressioon
- autoimmuunhaigused
- ebatavalised unenäod või unehäired
- kopsuinfiltraadid
- ninapõletik
- kopsupõletik
- põskkoopa, igemete, keele, huulte või kurgu põletik
- uriinierituse vähenemine
- multiformne erüteem
- Stevensi-Johnsoni sündroom, mis on tõsine nahahaigus, mille korral teie nahk punetab ja
kestendab, tekivad villid või kipitavad haavad või eraldub naha pindmine kiht alumistest
kihtidest
- maksaprobleemid, nagu maksatalitluse langus, maksapõletik, ikterus (naha või silmavalgete
kollasus), maksaensüümide aktiivsuse või bilirubiinisisalduse suurenemine (määratakse
vereproovist)
- rinnanäärmete suurenemine meestel

Väga harv: (tekivad vähem kui ühel inimesel kümnest tuhandest)
- soole paistetus (soole angioödeem)

Kõrvaltoimetest teavitamine
Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või meditsiiniõega. Kõrvaltoime võib
olla ka selline, mida infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teavitada
www.ravimiamet.ee kaudu. Teavitades aitate saada rohkem infot ravimi ohutuse kohta.


5
Kuidas Enap'i säilitada

Hoidke seda ravimit laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

Ärge kasutage seda ravimit pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud pakendil peale EXP.
Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale.

Hoida temperatuuril kuni 25°C.


Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Küsige oma apteekrilt, kuidas visata ära
ravimeid, mida te enam ei kasuta. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.

Ravim on ette nähtud ainult haiglasiseseks manustamiseks selleks volitatud ja selles valdkonnas
kompetentsete töötajate poolt.


6.
Pakendi sisu ja muu teave

Mida Enap sisaldab
- Toimeaine on enalaprilaat. 1 ml (1 ampull) süstelahust sisaldab toimeainena 1,25 mg
enalaprilaati.
- Teised abiained on bensüülalkohol, naatriumkloriid, naatriumhüdroksiid, süstevesi.

Kuidas Enap välja näeb ja pakendi sisu
Süstelahus on selge ja värvitu.
Enap on saadaval karpides, 1 ml ampullid, 5 ampulli pakendis.

Müügiloa hoidja ja tootja
KRKA, d.d., Novo mesto
Šmarješka cesta 6
8501 Novo mesto
Sloveenia

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole:

KRKA, d.d., Novo Mesto Eesti filiaal
Pärnu mnt 141
11314 Tallinn
Tel. 667 1858

Infoleht kooskõlastatud märtsis 2015



Ravimi omaduste kokkuvõte

Ravimi omaduste kokkuvõtte PDF

1. Ravimpreparaadi nimetus

Enap, 1,25mg/ml süstelahus

2. Kvalitatiivne ja kvantitatiivne koostis

1 ml süstelahust (1 ampull) sisaldab toimeainena 1,25 mg enalaprilaati.
INN. Enalaprilatum

Teadaolevat toimet omavad abiained:
1 ml süstelahust (1 ampull) sisaldab 9 mg bensüülalkoholi ja 2,5 mg naatriumi.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. Ravimvorm

Süstelahus.

Süstelahus on selge ja värvitu.

4. Kliinilised andmed

4.1. Näidustused

Arteriaalse hüpertensiooni ravi juhul, kui suukaudne ravi ei ole võimalik.

4.2. Annustamine ja manustamisviis

Täiskasvanud
Tavaline soovitatav annus arteriaalse hüpertensiooni ja hüpertensiivse kriisi korral on 1,25 mg
enalaprilaati (1 ampull) iga 6 tunni järel. Tavaliselt kestab enalaprilaatravi 48 tundi. Seejärel tuleks
patsient üle viia suukaudsele ravile enalapriili tablettidega.
Hüpertensiooniga patsientidel, kes viiakse suukaudselt enalapriilravilt üle ravile süstitava
enalaprilaadiga, on annuseks 1,25 mg (1 ampull) iga 6 tunni järel. Intravenoosselt ravilt suukaudsele
ravile üle minnes on enalapriili soovitatavaks algannuseks 5 mg üks kord ööpäevas, millele järgneb
vajadusel annuse täpsem kohandamine.
Enalaprilaadi annused kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel sõltuvad nende kreatiniini kliirensi
väärtusest.

Eakad
Annuste määramisel tuleb eakate patsientide puhul lähtuda neerufunktsioonist (vt lõik 4.4)

Neerukahjustusega patsiendid
Patsientidele, kelle kreatiniini kliirens on üle 0,5 ml/s (kreatiniinisisaldus seerumis kuni 265 µmol/l)
manustatakse enalaprilaati tavalises annuses - 1,25 mg (1 ml) iga 6 tunni järel. Patsientidele, kelle
kreatiniini kliirens on alla 0,5 ml/s (kreatiniini sisaldus seerumis üle 265 µmol/l), manustatakse
enalaprilaati algannuses 0,625 mg (0,5 ml). Kui ühe tunni möödudes on kliiniline toime ebapiisav,

võib korrata 0,625 mg (0,5 ml) annuse manustamist. Järgnevate annuste suurus on 1,25 mg (1 ml) iga
6 tunni järel.
Minnes üle intravenoosselt ravilt suukaudsele ravile, on patsientidel, kelle kreatiniini kliirens on üle
0,5 ml/s (kreatiniini kontsentratsioon seerumis kuni 265 µmol/l) enalapriili tablettide soovitatavaks
algannuseks 5 mg üks kord ööpäevas ning nendel patsientidel, kellel on kreatiniini kliirens alla 0,5
ml/s (kreatiniinisisaldus seerumis üle 265 µmol/l) 2,5 mg üks kord ööpäevas.
Hemodialüüsipatsientidel on soovitatavaks annuseks 0,625 mg (0,5 ml) enalaprilaati iga 6 tunni järel.
Diureetikumravil patsientidele on soovitatav algannus 0,625 mg enalaprilaati (0,5 ml). Kui ühe tunni
möödudes on kliiniline toime ebapiisav, võib korrata 0,625 mg (0,5 ml) annuse manustamist.

Järgnevate annuste suurus on 1,25 mg (1 ml) 6-tunniste intervallide järel. Minnes üle suukaudsele
ravile patsientidel, kellel piisava kliinilise toime andis enalaprilaadi annustamisskeem 0,625 mg iga 6
tunni järel, on neil enalapriili soovitatavaks annuseks 2,5 mg üks kord ööpäevas.

Hemodialüüsipatsiendid
Hemodialüüsipatsientidel on soovitatavaks annuseks 0,625 mg (0,5 ml) enalaprilaati iga 6 tunni järel.

Lapsed
Enap süstelahuse ohutus ja efektiivsus lastel vanuses alla 18- aasta ei ole veel tõestatud. Andmed
puuduvad.

Enalaprilaati tuleb manustada aeglase intravenoosse süstena, mis kestab vähemalt 5 minutit.
Süstelahuse võib lahjendada ka 50 ml sobivas infusioonilahuses (5% glükoos, füsioloogiline
naatriumkloriidi lahus, 5% glükoos füsioloogilises naatriumkloriidi lahuses, 5% glükoos Ringer-
laktaadis).

4.3. Vastunäidustused

- Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine suhtes.
- Varasema AKE inhibiitorite manustamisega seoses tekkinud angioödeem.
- Pärilik angioödeem või idiopaatiline angioödeem.
- Raseduse teine ja kolmas trimester (vt lõigud

4.4. Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

ja 4.6).
- Enap süstelahuse samaaegne kasutamine aliskireeni sisaldavate ravimitega on vastunäidustatud
suhkurtõve või neerukahjustusega (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) patsientidele (vt lõigud 4.5 ja
5.1).

4.4

Sümptomaatiline hüpotensioon
Tüsistumata hüpertensiooniga haigetel esineb sümptomaatilist hüpotensiooni harva. Hüpertensiooniga
haigetel, kes saavad raviks Enap süstelahust, võib hüpotensioon tõenäoliselt tekkida tsirkuleeriva
plasma hulga vähenemise foonil, st diureetilise ravi toimel, soolapiirangutega dieedi toimel,
dialüüsravil, aga ka diarröa või oksendamise korral (vt lõigud 4.5 ja 4.8). Sümptomaatilist
hüpotensiooni on täheldatud südamepuudulikkusega haigetel, kaasneva neerupuudulikkusega või ilma.
Sagedamini võib see esineda südamepuudulikkuse raskemate vormidega haigetel, kelle ravis
kasutatakse suurtes annustes lingudiureetikume, kellel esinevad hüponatreemia või neerufunktsiooni
häired. Neil patsientidel tuleb ravi alustada arstliku järelevalve all ning nad tuleb alati jälgimisele jätta
ka Enap süstelahuse ja/või diureetikumi annuse korrigeerimise ajaks. Samuti tuleb jälgida südame
isheemiatõve ja ajuveresoonkonna haigustega patsiente, kellel võib tugev vererõhu langus lõppeda
müokardiinfarkti või ajuinsuldiga.

Hüpotensioon ja selle põhjustatud rasked tagajärjed on haruldased ja mööduvad. Seda saab vältida,
lõpetades diureetikumide kasutamise ja kui võimalik, siis enne ravi alustamist Enap'iga olla madala
soolasisaldusega dieedil. Teistel mainitud tingimustel või kui ravi diureetikumidega ei ole võimalik
katkestada, on soovitatav alustada ravi poolega tavalisest enalaprilaadi annusest (½ ampulli).


Hüpotensiooni tekkimisel tuleb patsient panna lamama madala peaalusega asemele. Vajadusel tuleb
vereplasma mahtu korrigeerida 0,9% naatriumkloriidi lahuse infusiooniga. Hüpotensioon ja selle
tõsisemad tagajärjed on harvad ja loomult ajutised. Mööduv hüpotensioon ei ole vastunäidustuseks
edasisele enalaprilaat-ravile. Sellega ei kaasne tavaliselt probleeme, kui eelnevalt on vererõhku
tõstetud veremahu suurendamise teel.

Mõnel südamepuudulikkusega patsiendil, kellel on normaalne või madal vererõhk, võib Enap
süstelahuse toimel vererõhk veelgi langeda. Selline vastus ravimile on prognoositav ja ei ole tavaliselt
ravi lõpetamise näidustuseks. Hüpotensiooni sümptomite ilmnemisel võib vajalikuks osutuda annuse
vähendamine ja/või diureetikumi ja/või Enap süstelahuse manustamise lõpetamine.

Reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi (RAAS) kahekordne blokaad
On tõendeid, et AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegne
kasutamine suurendab hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a ägeda
neerupuudulikkuse) riski. Seetõttu ei soovitata RAAS-i kahekordset blokaadi AKE-inhibiitorite,
angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegse kasutamisega (vt lõigud 4.5 ja 5.1).
Kui kahekordset blokeerivat ravi peetakse vältimatult vajalikuks, tuleb seda teha ainult spetsialisti
järelvalve all, jälgides hoolikalt neerutalitlust, elektrolüüte ja vererõhku.
AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi kasutada samaaegselt diabeetilise
nefropaatiaga patsientidel.

Aordi- või mitraalklapi stenoos/hüpertroofiline kardiomüopaatia
Nagu kõiki vasodilataatoreid, tuleb AKE inhibiitoreid kasutada ettevaatusega vasaku vatsakese
valvulaarse ja väljavoolu takistusega patsientidel ning nende kasutamist tuleks vältida kardiogeense
šoki ja hemodünaamiliselt olulise väljavoolu takistuse korral.

Neerufunktsiooni häired
Neerupuudulikkusega (kreatiniini kliirens <80 ml/min) patsientidel tuleks enalapriili algannust
kohandada vastavalt patsiendi kreatiniini kliirensile (vt lõik 4.2) ja edaspidi arvestada patsiendil
saadud ravivastust. Regulaarne kaaliumi ja kreatiniini sisalduse jälgimine kuulub nende patsientide
puhul tavapärase ravipraktika juurde.

Seoses enalapriili kasutamisega on täheldatud neerupuudulikkuse teket, enamasti raske
südamepuudulikkuse või olemasoleva neeruhaigusega (sh neeruarteri stenoos) patsientidel. Haiguse
kohesel diagnoosimisel ja sobival ravimisel on enalapriilraviga seoses tekkinud neerupuudulikkus
tavalisel pöörduv.

Mõnedel hüpertensiooniga patsientidel, kellel ei ole varem ilmset neeruhaigust esinenud, on
enalapriili ja diureetikumide samaaegsel manustamisel esinenud vere uurea ja kreatiniinisisalduse
suurenemist. Vajalikuks võib osutuda enalapriili annuste vähendamine ja/või diureetikumi
manustamise lõpetamine. Selline situatsioon viitab neeruarteri stenoosi võimalusele (vt lõik 4.4).

Renovaskulaarne stenoos
Bilateraalse neeruarterite stenoosiga või ühe funktsioneeriva neeru arteri stenoosiga patsientide
ravimisel AKE inhibiitoritega on suurenenud oht hüpotensiooni ja neerupuudulikkuse tekkeks.
Neerufunktsiooni langusega võib kaasneda ainult vähene muutus vereseerumi kreatiniini tasemetes.
Nendel patsientidel tuleb ravi alustada hoolika meditsiinilise järelvalve all, kasutades madalaid
annuseid, tõstes ravimi annust ettevaatlikult ja jälgides samaaegselt neerufunktsiooni.

Neerusiirdamine
Hiljuti siirdatud neeruga patsientide puhul Enap süstelahuse kasutamise kogemused puuduvad.
Seetõttu ei ole ravi Enap süstelahusega soovitatav.

Maksakahjustus

Harvadel juhtudel on AKE inhibiitoreid seostatud sündroomiga, mis algab kolestaatilise ikteruse või
hepatiidiga ja progresseerub fulminantseks maksanekroosiks ja (mõnikord) lõpeb surmaga. Selle
sündroomi tekkemehhanism ei ole teada. Kui AKE inhibiitoreid manustavatel patsientidel tekib
nahakollasus või märkimisväärne maksaensüümide tõus, tuleb AKE inhibiitorite manustamine
lõpetada ja teostada vastavat järelkontrolli.

Neutropeenia/agranulotsütoos
AKE inhibiitoreid manustavatel patsientidel on kirjeldatud neutropeenia/agranulotsütoosi,
trombotsütopeenia ja aneemia teket. Normaalse neerufunktsiooni ja teiste komplitseerivate faktoriteta
patsientidel tekib neutropeeniat harva. Enalapriili tuleb äärmise ettevaatusega kasutada patsientidel,
kellel esineb veresoonte kollageenhaigus, kes saavad immunosupresseerivat ravi, kes manustavad
allopurinooli või prokaiinamiidi või kellel esineb mitu komplitseerivat faktorit samaaegselt. Eelnev
kehtib eelkõige neerufunktsioonihäire esinemise korral. Osadel sellistest patsientidest tekkisid tõsised
infektsioonid, mis vähestel juhtudel ei allunud antibakteriaalsele ravile. Kui nende patsientide puhul
kasutatakse enalapriili, on soovitatav perioodiliselt jälgida leukotsüütide arvu. Samuti tuleb patsiente
juhendada, et nad teavitaksid arsti kõikidest tekkinud infektsiooninähtudest.

Ülitundlikkus/angioneurootiline turse
AKE inhibiitorite, sh Enap’i süstelahuse kasutamisel on esinenud näo, jäsemete, huulte, keele, neelu
ja/või kõri angioneurootilist turset. Turse võib tekkida kogu ravi vältel. Sellistel juhtudel tuleb Enap
süstelahuse manustamine viivitamatult lõpetada ja tagada haige pidev järelevalve kuni sümptomite
täieliku kadumiseni. Isegi kui turse haarab ainult keele, ilma respiratoorse distressita, võib haige
vajada pikemaajalist jälgimist, sest ravi antihistamiinikumide ja kortikosteroididega ei pruugi olla
piisav.

Angioödeemiga seotud kõri- või keeletursest tingitud surmajuhtumeid on kirjeldatud väga harva. Kui
tursest on haaratud keel, häälepaelad või kõri, tekib suurema tõenäosusega hingamisteede
obstruktsioon, eriti kui anamneesis on hingamisteede operatsioon. Kui keel, häälepaelad või kõri on
tursest haaratud, mis tõenäoliselt põhjustab hingamisteede obstruktsiooni, tuleb haigele kohe
manustada naha alla adrenaliini 1:1000 lahust (0,3 ml...0,5 ml) ja/või hoida hingamisteed vabad.

Mustanahalistel AKE inhibiitoritega ravitud patsientidel on angioödeemi esinenud sagedamini kui
mitte-mustanahalistel patsientidel.

Kui patsiendil on varem esinenud AKE inhibiitor-raviga mitteseotud angioödeemi, võib AKE
inhibiitorite manustamisel angioödeemi tekkeoht suurenenud olla (vt lõik 4.3).

Anafülaktilised reaktsioonid kiletiivaliste mürgiga teostatud desensibiliseeriva ravi ajal
Patsientidel, kes said kiletiivaliste mürgiga teostatud desensibiliseeriva ravi ajal AKE inhibiitoreid,
on harva esinenud eluohtlikke anafülaktoidseid reaktsioone. Neid reaktsioone saab vältida AKE
inhibiitorite manustamise ajutise katkestamisega enne iga desensitisatsiooni.

Anafülaktilised reaktsioonid LDL-afereesi ajal
Patsientidel, kes said dekstraansulfaadiga läbiviidud LDL-afereesi ajal AKE inhibiitoreid, on harva
esinenud eluohtlikke anafülaktoidseid reaktsioone. Neid reaktsioone saab vältida AKE inhibiitorite
manustamise ajutise katkestamisega enne igat afereesi.

Hemodialüüsravi saavad patsiendid
Suure läbilaskevõimega dialüüsimembraanide (nt AN 69) kasutamisel hemodialüüsravi saavatel AKE
inhibiitoreid manustavatel patsientidel on esinenud anafülaktoidseid reaktsioone. Nende patsientide
puhul tuleb mõelda teist tüüpi dialüüsimembraani või muu antihüpertensiivse ravimi kasutamisele.

Hüpoglükeemia
Suukaudseid diabeediravimeid manustavaid või insuliinravi saavaid diabeediga patsiente, kes
alustavad AKE inhibiitori kasutamist, tuleb õpetada ennast hoolikalt jälgima hüpoglükeemia suhtes,
eriti kombineeritud ravi esimestel kuudel (Vt lõik 4.5)


Köha
AKE inhibiitorite kasutamisel on täheldatud köha. Tüüpiline köha on ebaproduktiivne ja püsiv ning
kaob pärast ravi lõppu. AKE inhibiitoritest tingitud köhaga tuleb arvestada köha
diferentsiaaldiagnoosimisel.

Kirurgia/anesteesia
Suurte operatsioonide või anesteesia ajal, kus kasutatakse hüpotensiooni esilekutsuvaid aineid,
blokeerib enalapriil angiotensiin II tekke reniini kompensatoorse vabanemise järgselt. Kui
hüpotensiooni tekke põhjuseks on eeltoodud mehhanism, saab seda korrigeerida veremahu
suurendamisega.

Hüperkaleemia
Mõnedel AKE inhibiitoreid (sh enalapriili) manustanud patsientidel on esinenud kaaliumi
kontsentratsiooni tõusu vereseerumis. Hüperkaleemia riskifaktorid on neerupuudulikkus,
neerufunktsiooni halvenemine, vanus (> 70 eluaasta), diabeet, kaasuvad seisundid, eriti dehüdratsioon,
äge kardiaalne dekompensatsioon, metaboolne atsidoos ja kaaliumisäästvate diureetikumide (nt
spironolaktoon, eplerenoon, triamtereen või amiloriid), kaaliumipreparaatide ja kaaliumi sisaldavate
soolaasendajate samaaegne kasutamine või selliste ravimite manustamine, mis võivad suurendada
kaaliumi sisaldust seerumis (nt hepariin). Kaaliumipreparaatide, kaaliumisäästvate diureetikumide või
kaaliumi sisaldavate soolaasendajate kasutamine eriti neerufunktsiooni häiretega patsientidel võib viia
seerumi kaaliumisisalduse olulise suurenemiseni.
Hüperkaleemia võib põhjustada tõsiseid, mõnikord surmaga lõppevaid südame rütmihäireid. Kui
enalapriili või mõne eelpool nimetatud ravimi või preparaadi samaaegne manustamine on vajalik,
tuleb neid kasutada ettevaatusega ning regulaarselt monitoorida kaaliumi sisaldust vereseerumis (vt
lõik 4.5).

Liitium
Liitiumi ja enalapriili samaaegne manustamine ei ole üldiselt soovitatav (vt lõik 4.5). AKE inhibiitori
ja angiotensiini retseptori blokaatori samaaegne manustamine AKE inhibiitori kombineerimine
angiotensiin II retseptori antagonistiga peab piirduma individuaalselt määratletud juhtudega koos
neerufunktsiooni, vere kaaliumisisalduse ja vererõhu hoolika jälgimisega (vt lõik 4.5).

Lapsed
Enalapriili ohutus ja efektiivsus lastel ei ole veel piisavalt uuritud.

Rasedus
Raseduse ajal ei tohi alustada ravi AKE inhibiitoritega. Välja arvatud juhul, kui AKE inhibiitorravi
jätkamist peetakse vältimatuks, tuleb rasedust planeerivad patsiendid üle viia mõne muu
antihüpertensiivse ravimi kasutamisele, millel on tõestatud ohutusprofiil raseduse ajal. Raseduse
diagnoosimisel tuleb ravi AKE inhibiitoritega otsekohe lõpetada ning alustada sobivat alternatiivset
ravi (vt lõigud 4.3 ja 4.6).

Enalapriili kasutamine imatamise ajal ei ole soovitatav (vt lõigud 4.6 ja 5.2).

Rassilised erinevused
Sarnaselt teiste angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritega on ka enalapriil ilmselt
mustanahalistel patsientidel vererõhu alandamisel vähem efektiivne kui mitte-mustanahalistel; seda
tõenäoliselt seoses madala reniini taseme kõrge levimusega mustanahaliste hüpertensiooniga
patsientide populatsioonis.

Enap sisaldab bensüülalkoholi, mis võib põhjustada imikutel ja kuni 3-aastastel lastel toksilisi ja
anafülaktilisi reaktsioone. Seda ei tohi manustada enneaegsetele imikutele ja vastsündinutele.
See ravim sisaldab vähem kui 1 mmol naatriumi (23 mg) annuse kohta, see tähendab põhimõtteliselt
"naatriumivaba".

4.5. Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Kaaliumit säästvad diureetikumid või kaaliumipreparaadid
AKE-inhibiitorite manustamine koos kaaliumit väljaviiva diureetikumiga võib vähendada
diureetikumist tingitud hüpokaleemiat. Hüperkaleemia tekke ohuteguriteks on samaaegne kaaliumit
säästvate diureetikumide kasutamine (nt spironolaktoon, eplerenoon, triamtereen või amiloriid),
kaaliumipreparaatide ja samuti kaaliumit sisaldavate soolaasendajate kasutamine. Kui hüpokaleemia
esinemisega seoses on nende ravimite samaaegne kasutamine näidustatud, tuleks seda teha
ettevaatusega ja sageli kontrollida kaaliumi sisaldust seerumis (vt lõik 4.4).

Diureetikumid (tiasiidid või lingudiureetikumid)
Kui eelnevalt on saadud ravi kõrgetes annustes diureetikumidega, võib ravi alustamine enalapriiliga
põhjustada vedelikupuudust ja suurendada hüpotensiooni riski (vt lõik 4.4). Hüpotensiivset toimet
saab vähendada diureetikumide ärajätmisega, vedeliku või soolade manustamise suurendamisega või
alustades ravi enalapriili madalate annustega.

Teised antihüpertensiivsed ravimid
Nende ravimite samaaegne kasutamine võib suurendada enalapriili hüpotensiivset toimet.
Nitroglütseriini ja teiste nitraatide või teiste vasodilataatorite samaaegne kasutamine võib vererõhku
alandada veelgi.

Kliiniliste uuringute andmed on näidanud, et reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi (RAAS)
kahekordne blokaad kombinatsioonravil AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või
aliskireeniga on seotud kõrvalnähtude, nt hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a
ägeda neerupuudulikkuse) sagenemisega, võrreldes monoteraapiaga (vt lõigud 4.3, 4.4 ja 5.1).

Liitium
AKE inhibiitorite ja liitiumi samaaegsel kasutamisel on kirjeldatud pöörduvat liitiumi sisalduse tõusu
seerumis ja toksiliste toimete sagenemist. Tiasiid-diureetikumide samaaegne kasutamine võib liitiumi
taset veelgi tõsta ja suurendada riski liitiumi toksiliste nähtude tekkeks. Enalapriili manustamine koos
liitiumiga ei ole soovitatav. Kui see kombinatsioon osutub aga vajalikuks, tuleb hoolikalt jälgida
liitiumi taset seerumis (vt lõik 4.4).

Tritsüklilised antidepressandid/antipsühhootikumid/anesteetikumid/narkootilised ained
AKE inhibiitoritega samaaegselt teatud anesteetiliste ravimite, tritsükliliste antidepressantide ja
antipsühhootikumide kasutamisel võib vererõhku langetav toime tugevneda (vt lõik 4.4).

Mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVAd)
Mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVAd), kaasa arvatud selektiivsed tsüklooksügenaas-2
COX-2) inhibiitorid, võivad vähendada diureetikumide ja antihüpertensiivsete ravimite toimet.
Seetõttu võib diureetikumide või angiotensiin II retseptori antagonistide ja AKE inhibiitorite
antihüpertensiivne toime MSPVAde, kaasa arvatud selektiivsed COX-2 inhibiitorid, mõjul nõrgeneda.
MSPVAde (kaasa arvatud COX-2 inhibiitorid) ja angiotensiin II retseptori antagonistide või AKE
inhibiitorite koosmanustamisel avaldub kaaliumitaset tõstev toime ning see võib põhjustada
neerufunktsiooni häire süvenemist. Need toimed on tavaliselt mööduvad. Harvadel juhtudel võib
tekkida äge neerupuudulikkus, seda eelkõige neerufunktsiooni häirega patsientidel (näiteks vanuritel
või vähenenud vedelikumahuga, sh diureetilist ravi saavatel patsientidel). Seetõttu tuleb seda
kombinatsiooni neerufunktsiooni häirega patsientidele manustada ettevaatusega. Patsiendid peavad
olema adekvaatselt hüdreeritud, samaaegse ravi korral tuleb ravi alustamisel ja seejärel perioodiliste
ajavahemike tagant kaaluda neerufunktsiooni jälgimise vajadust.

Kullapreparaadid
Süstitavat kullapreparaati (naatriumaurotiomalaati) ja samaaegselt AKE inhibiitorit (sh enalapriili)
saavatel patsientidel on harva kirjeldatud nitritoidseid reaktsioone (mille sümptomiteks on näo õhetus,
iiveldus, oksendamine ja hüpotensioon).


Sümpatomimeetikumid
Sümpatomimeetikumid võivad AKE inhibiitorite antihüpertensiivset toimet vähendada.

Diabeediravimid
Epidemioloogiliste uuringute põhjal võib AKE inhibiitorite ja diabeedivastaste ravimite (insuliin,
peroraalsed hüpoglükeemilised ravimid) koos manustamine põhjustada veresuhkrut alandava toime
tugevnemist ja ohtu hüpoglükeemia tekkeks. Tõenäosus sellise koostoime tekkeks oli suurem
kombineeritud ravi kasutamise esimestel nädalatel ja neerupuudulikkusega patsientidel. (vt lõigud 4.4
ja 4.8.)

Alkohol
Alkohol tugevdab AKE inhibiitorite hüpotensiivset toimet.

Atsetüülsalitsüülhape, trombolüütilised ravimid ja beeta-blokaatorid
Enalapriili manustamine koos atsetüülsalitsüülhappe (kardioloogilistes annustes), trombolüütiliste
ravimite ja beeta-blokaatoritega on ohutu.

4.6. Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus ja imetamine

Rasedus

AKE inhibiitoreid ei soovitata kasutada raseduse esimese trimestri jooksul (vt lõik 4.4). AKE
inhibiitorite kasutamine on vastunäidustatud raseduse teise ja kolmanda trimestri jooksul (vt lõigud 4.3
ja 4.4).

Epidemioloogilised andmed ei näita teratogeensuse riski pärast kokkupuudet AKE inhibiitoritega
raseduse esimesel trimestril; siiski ei saa välistada riski vähest suurenemist.
Välja arvatud juhul, kui AKE inhibiitorravi jätkamist peetakse vältimatuks, tuleb rasedust planeerivad
patsiendid üle viia mõne muu antihüpertensiivse ravimi kasutamisele, millel on tõestatud ohutusprofiil
raseduse ajal. Raseduse diagnoosimisel tuleb ravi AKE inhibiitoritega otsekohe lõpetada ja vajaduse
korral alustada alternatiivset ravi.

Ravi AKE inhibiitoritega raseduse teisel ja kolmandal trimestril põhjustab fetotoksilisust
(neerufunktsiooni langus, oligohüdramnion, aeglustunud kolju luustumine) ja neonataalset toksilisust
(neerupuudulikkus, hüpotensioon, hüperkaleemia) (vt lõik 5.3). Emal on esinenud oligohüdramnioni,
eeldatavasti loote neerufunktsiooni nõrgenemise tõttu, ning see võib põhjustada jäsemete kontraktuure,
näo-kolju väärarendeid ja kopsude hüpoplastilist arengut.

Kui kokkupuude AKE inhibiitoritega on toimunud raseduse teisel trimestril, on soovitatav
neerufunktsiooni ja kolju ultraheliuuring. Lapsi, kelle emad on võtnud AKE inhibiitoreid, tuleb
tähelepanelikult jälgida hüpotensiooni suhtes (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Imetamine

Piiratud farmakokineetilised andmed näitavad ravimi väga madalat kontsentratsiooni rinnapiimas (vt
lõik 5.2). Kuigi need kontsentratsioonid tunduvad olevat kliiniliselt ebaolulised, ei soovitata Enap’i
kasutada rinnaga toitmise ajal enneaegsetel imikutel ja esimestel nädalatel pärast sünnitust, sest esineb
hüpoteetiline risk kardiovaskulaarsete ja renaalsete toimete tekkeks ning puudub piisav kliiniline
kogemus. Suuremate imikute puhul võib Enap'i kasutamist rinnaga toitmise ajal kaaluda juhul, kui
ravi on emale vajalik ja last jälgitakse võimalike kõrvaltoimete suhtes.

4.7. Toime reaktsioonikiirusele

Puuduvad tõendid Enap süstelahuse mõju kohta autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele.
Autojuhtimisel või masinate käsitsemisel tuleb arvestada, et aeg-ajalt võib enalapriili kasutamisel
tekkida pearinglus või väsimus.

4.8. Kõrvaltoimed

- Väga sage (>1/10);
- Sage (>1/100, <1/10)
- Aeg-ajalt (>1/1000, <1/100)
- Harv (>1/10 000, <1/1000)
- Väga harv (<1/10 000)
- Teadmata sagedusega (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel)

Kõrvaltoimete tabel

Väga
Sage
Aeg-ajalt
Harv
Väga Teadmata
sage
harv
Vere ja


aneemia (sh
neutropeenia,


lümfi-
aplastiline ja
hemoglobiini
süsteemi
hemolüütiline)
vähenemine,
häired
.
hematokriti langus,
trombotsütopeenia,
agranulotsütoos,
luuüdi depressioon,
pantsütopeenia,
lümfadenopaatia,
autoimmuunhaigus
ed
Endokriin-





anti-
süsteemi
diureetilise
häired
hormooni
ebakohase
sekretsioon
i sündroom
(SIADH).
Ainevahetu


hüpoglükeemi



s- ja
a (vt lõik 4.4)
toitumis-
häired
Närvi-

peavalu,
segasus,
ebaharilikud


süsteemi ja
depressioon
somnolentsus,
unenäod,
psühhiaatri
insomnia,
unehäired
-lised
närvilisus,
häired
paresteesia,
vertiigo.
Silma
ähmane





kahjustuse
nägemine
d
Südame
pearinglu
hüpotensioon ortostaatiline
Raynaud’ fenomen


häired
s
(sh
hüpotensioon,
ortostaatiline südame-
hüpotensioon
pekslemine,
), sünkoop,
müokardiinfar
valu
kt või insult
rindkeres,
(kõrge riskiga
rütmihäired,
haigetel on
stenokardia,
võimalik
tahhükardia
sekundaarne
teke süveneva
hüpotensiooni

tõttu (vt lõik
4.4).
Respiratoo
köha
düspnoe
rinorröa,
kopsuinfiltraadid,


r-sed,
kurgu valu,
riniit,
rindkere ja
hääle kähedus, allergiline alveoliit/
medias-
bronhospasm/
eosinofiilne
tiinumi
astma
pneumoonia
häired
Seedetrakti iiveldus
Kõhulahtisus, soolesulgus,
stomatiit/ aftoosne
Soole

häired
kõhuvalu,
kõhunäärme-
haavandumine,
angio-
maitse-
põletik,
glossiit
ödeem
tundlikkuse
oksendamine,
häire
düspepsia,
kõhukinnisus,
anoreksia,
maoärritus,
suukuivus,
maohaavand
Maksa ja



maksapuudulikkus,

sapiteede
hepatiit - häired
hepatotsellulaarne
või kolestaatiline,
hepatiit sh nekroos,
kolestaas
(sh nahakollasus)
Naha ja

lööve,
higistamine,
multiformne


nahaalusko
ülitundlikkus/ nahasügelus,
erüteem, Stevensi-
e
angioneurooti nõgestõbi,
Johnsoni
kahjustuse
-line ödeem:
alopeetsia
sündroom,
d
on teatatud
eksfoliatiivne
näo,
dermatiit,
jäsemete,
toksiline
huulte, keele,
epidermaalne
neelu ja/või
nekrolüüs,
kõri
pemfigus,
angioneurooti
erütroderma
-lisest
ödeemist (vt
lõik 4.4),
Neerude ja

neeru
kusevähesus


kuseteede
talitlushäire,
häired
neerupuudulik
-kus,
valkkusesus
Reproduk-


impotentsus
günekomastia


tiivse
süsteemi ja
rinnanäär-
me häired
Üldised
asteenia
väsimus
lihaskrambid,



häired ja
õhetushood,
manustami
tinnitus,
skoha
halb

reaktsiooni
enesetunne,
d
palavik
Uuringud

hüperkaleemi
uurea tõus
maksaensüümide


a, kretiinini
seerumis,
aktiivsuse tõus,
tõus seerumis hüponatreemia bilirubiini tõus
seerumis

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine
Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See
võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist
võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9. Üleannustamine

Sümptomid
Üleannustamise kohta inimestel on andmeid vähe. Olulisemad tänini kirjeldatud üleannustamise nähud
on umbes 6 tundi pärast ravimi manustamist ilmnev tähelepanuväärne hüpotensioon koos reniin-
angiotensiin süsteemi blokaadiga ja stuupor. AKE inhibiitorite üleannustamisega seotud sümptomite
hulka võivad muuhulgas kuuluda tsirkulatoorne šokk, elektrolüütide tasakaaluhäired,
neerupuudulikkus, hüperventilatsioon, tahhükardia, palpitatsioonid, bradükardia, pearinglus, ärevus ja
köha.
Pärast 300 mg ja 440 mg enalapriili sissevõtmist suureneb enalaprilaadi tase vereseerumis vastavalt
100 ja 200-kordseks, võrreldes tavaliste terapeutiliste annuste manustamisel saavutatavate tasemetega.

Ravi
Hüpotensiooni tekkimisel tuleb patsient asetada lamavasse asendisse ja paigutada pea alla madal padi.
Tavaliseks ravivõtteks on 0,9% naatriumkloriidi lahuse intravenoosne infusioon. Võimalusel võib
kaaluda angiotensiin II infusiooni ja/või katehhoolamiinide intravenoosset manustamist.. Enalaprilaati
saab üldvereringest eemaldada hemodialüüsi teel (vt lõik 4.4, Hemodialüüsravi saavad patsiendid).
Ravile allumatu bradükardia korral tuleb paigaldada südamestimulaator. Pidevalt tuleks jälgida elulisi
näitajaid ning elektrolüütide ja kreatiniini kontsentratsioone vereseerumis.

5. Farmakoloogilised andmed

5.1. Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline grupp: Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, ATC-kood C09AA02.

Toimemehhanism
Enalaprilaat on parenteraalselt manustatav hüpertensioonivastane ravim, mis kuulub angiotensiini
konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorite ravimrühma.

Farmakodünaamilised toimed
Enalaprilaadi intravenoossel manustamisel väikestes annustes pärsib ravim kiiresti angiotensiini
konverteeriva ensüümi toime. AKE inhibeerimise tulemusel toimub veresoonte laienemine ja seeläbi
perifeerse vastupanu alanemine, süstoolse ja diastoolse vererõhu ning kopsuarteri keskmise rõhu
alanemine, koronaaride verevoolu ajutine tõus, südame indeksi ja väljutusmahu suurenemine
(samaagselt löögisagedus ei suurene või suureneb veidi) ning verevoolu jätkumine elutähtsatesse
organitesse.

Kliiniline toime on äratuntav 15 minutit peale enalaprilaadi intravenoosset manustamist. Maksimaalne
hüpotensiivne toime ilmneb 4 tunniga, toime kestab umbes 6 tundi. Järgneval süstimisel
kumulatiivseid efekte hemodünaamikale ega neurohormonaalsele talitlusele ei esine.


Ravimi toime on võrdväärne mõlemal sugupoolel ja igasuguses vanuses. Sarnaselt teistele AKE
inhibiitoritele on ka enalaprilaat monoteraapiana efektiivne umbes 60% patsientidest. Koos soolavaese
dieedi ja/või diureetikumidega tõuseb efektiivsus umbes 90%-ni.

Ravim ei mõjuta glükoosi, lipoproteiinide, kusihappe ega kolesterooli ainevahetust. Ravimit võib
manustada ka patsientidele, kellel lisaks hüpertensioonile esinevad diabeet või krooniline
obstruktiivne kopsuhaigus, stenokardia või südame paispuudulikkus.
Kuna ravim elimineerub neerude kaudu, tuleb neerupuudulikkusega patsientidel annuseid
korrigeerida.

Loomkatsed ja kliinilised uurigud inimestel on näidanud, et enalapriilil ja enalaprilaadil on
südamepuudulikkuse ja müokardiinfarktist tingitud vasaku vatsakese kahjustusega patsientidele
kasulik toime.
Enalaprilaatravi järel lähevad patsiendid üldiselt üle enalapriilravile, seetõttu võib eeldada ravimi head
talutavust, vererõhu pikaajalist kontrolli all hoidmist, neerufunktsiooni paranemist ja patsientide
elukvaliteedi paranemist.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus
Kahes suures randomiseeritud, kontrollitud uuringus (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and
in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) ja VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs
Nephropathy in Diabetes) uuriti kombinatsioonravi AKE-inhibiitori ja angiotensiin II retseptori
antagonistiga.
ONTARGET uuring hõlmas eelneva südameveresoonkonna või ajuveresoonkonna haigusega või 2.
tüüpi diabeedi ja tõendatud kaasuva elundkahjustusega patsiente. VA NEPHRON-D hõlmas 2. tüüpi
diabeedi ja diabeetilise nefropaatiaga patsiente.
Uuringud näitasid olulise kasu puudumist neerude ja/või südameveresoonkonna tulemusnäitajatele ja
suremusele, samas täheldati hüperkaleemia, ägeda neerukahjustuse ja/või hüpotensiooni riski
suurenemist monoteraapiaga võrreldes. Tulemused on asjakohased ka teiste AKE-inhibiitorite ja
angiotensiin II retseptori antagonistide jaoks, arvestades nende sarnaseid farmakodünaamilisi omadusi.
AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi seetõttu kasutada samaaegselt
diabeetilise nefropaatiaga patsientidel.
ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)
oli uuring, mis oli kavandatud hindama kasu aliskireeni lisamisest standardravile AKE-inhibiitori või
angiotensiin II retseptori antagonistiga 2. tüüpi diabeediga patsientidel, kellel oli krooniline
neeruhaigus, südameveresoonkonna haigus või mõlemad. Uuring lõpetati varakult ohutusnäitajate
riski tõusu tõttu. Südameveresoonkonnaga seotud surma ja insuldi juhtumeid oli aliskireeni rühmas
arvuliselt rohkem kui platseeborühmas ning kõrvalnähtudest ja huvi pakkuvatest tõsistest
kõrvalnähtudest (hüperkaleemia, hüpotensioon ja neerutalitluse häire) teatati aliskireeni rühmas
sagedamini kui platseeborühmas.

5.2. Farmakokineetilised omadused

Imendumine
Suukaudsel manustamisel imendub enalaprilaat halvasti ja on praktiliselt inaktiivne, seetõttu
manustatakse seda ainult veenisiseselt.

Jaotumine
Enalaprilaat jaotub süstimise järel hästi peaaegu kõigisse organismi kudedesse. Ta on plasmast
detekteeritav veel kuni 96 tundi pärast süstimist. Jaotumise poolväärtusaeg on 4 tundi, maksimaalne
kontsentratsioon kujuneb vereplasmas 3...5 tunniga.
Seondumises angiotensiini konverteeriva ensüümiga esineb kaks faasi. Väikeste kontsentratsioonide
korral (alla 8 ng/ml) seondub enalaprilaat suure afiinsuse ja väikese mahtuvusega seondumiskohtadele,
kõige
tõenäolisemalt
tsirkuleeriva
angiotensiini
konverteeriva
ensüümiga.
Kõrgete
plasmakontsentratsioonide korral seondub enalaprilaat madala afiinsuse ja suure mahtuvusega
seondumiskohtadele, kõige tõenäolisemalt kudedes leiduva angiotensiini konverteeriva ensüümiga.
Loomkatsed ja inimestelt saadud kliinilised andmed näitavad, et angiotensiini konverteeriva

ensüümiga seondunud enalaprilaadi kogus on alati ühesugune ja ei sõltu annusest. Suuremate annuste
kasutamisel pikeneb küll angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimise kestus, kuid mitte
inhibeerimise intensiivsus.
Umbes 60% enalaprilaadist seondub vereplasma valkudega.
Madalas kontsentratsioonis (10 ng/ml) inhibeerib enalaprilaat efektiivselt angiotensiin II
formeerumist. Pikaajalisel kasutamisel on järgnevad enalaprilaadi annused eelnevaist pisut väiksema
efektiivsusega. Kõige tõenäolisemalt on selle nähtuse põhjuseks angiotensiini konverteeriva ensüümi
induktsioon, mitte tahhüfülaksia.

Enalaprilaat on eriti afiinne neerukoe suhtes ja ta ei läbi hematoentsefaalbarjääri.
Enalaprilaat läbib platsentaarbarjääri ja eritub rinnapiima.

Biotransformatsioon
Ei metaboliseeru.

Eritumine
Eliminatsiooni peamine tee on renaalne, koosnedes nii glomerulaarfiltratsioonist kui ka
tubulaarsekretsioonist. Eliminatsioon on mitmefaasiline, see on seletatav enalaprilaadi tugeva
seondumisega seerumi angiotensiini konverteeriva ensüümiga. Enalaprilaadi renaalne kliirens on
8,1...9,5 l/t. Eliminatsiooni algfaasis on poolväärtusaeg umbes 11 tundi ja terminaalfaasis umbes 35
tundi.

Neerukahjustus
Eelneva neerukahjustusega patsientidel on enalaprilaadi eliminatsioon aeglustunud ning seetõttu tuleb
annuseid kohandada täpselt vastavalt neerufunktsioonile (vt Annustamine ja manustamisviis).

Enalaprilaati on võimalik vereringest eemaldada hemodialüüsi abil. Mõningate kirjandusandmete
põhjal on hemodialüüsil enalaprilaadi plasma kliirens 39 ml/min, teistel andmetel 62 ml/min.

Teised eripopulatsioonid
Maksakahjustuse ja südame paispuudulikkusega patsientidel võivad enalapriili biotransformatsioon ja
farmakokineetika häiritud olla. Need haigused ei oma aga mõju enalaprilaadi farmakodünaamikale ja
farmakokineetikale.

Eakad
Mõningate uuringute andmetel on eakatel patsientidel enalaprilaadi renaalne kliirens väiksem ning on
vastavuses kreatiniini kliirensiga. Tundlikkus AKE inhibiitorite sh. enalaprilaadi suhtes on võrdväärne
kõigis vanusrühmades.

Loomkatsed ja uuringud inimestel viitavad võimalusel, et enalaprilaadi farmakokineetikat mõjutab
tõenäoliselt ka ööpäevane rütm.

5.3. Prekliinilised ohutusandmed

Erinevatel katseloomaliikidel teostatud toksikoloogilistes uuringutes on näidatud, et nii
enalapriilmaleaat kui enalaprilaat on ühekordse manustamise järgselt madala toksilisusega.
Enalapriilmaleaadi DL väärtus närilistel (hiirtel ja rottidel) oli suukaudsel manustamisel üle 2 g/kg
50
kohta (või pisut alla selle väärtuse). Koertel oli letaalne annus 250 mg/kg (isastel) ja 125 mg/kg
(emastel). DL väärtus närilistel intraperitoneaalse manustamise järgselt oli vahemikus 300…600
50
mg/kg, subkutaanse manustamise järgselt üle 1 g/kg ja intravenoosse manustamise järgselt ligi 900
mg/kg. Intraperitoneaalsel ja intravenoossel manustamisel oli enalaprilaat hiirtel mittetoksiline - DL
50
väärtus oli >7 g/kg. DL väärtust rottidel intraperitoneaalse ja intravenoosse manustamise järgselt ei
50
ole määratud (>600 mg/kg).
Korduva toksilisuse uuirngutes osutus enalapriilmaleaaat madala toksilisusega aineks, kuid suurte
annuste pikaajaline kasutamine võib põhjustada neerufunktsiooni ja -morfoloogia muutuseid. KRKA
toodetava Enapi korduval intravenoossel ja intramuskulaarsel süstimisel ei avaldunud süsteemseid

toksilisi toimeid. Siiski esines Enap süstelahuse rühmas veidi rohkem paikseid kahjustusi (veresoonte
ja lihaste vigastusi) kui kontrollrühmas.
Reproduktiivsusuuringutes teratogeenset toimet ei ilmnenud, kuid katseloomadel esines fetotoksilisi
toimeid.
Enalapriilmaleaat ja enalaprilaat ei indutseerinud in vivo ega in vitro testides mutageensust.
Kartsinogeenset toimet ei ole täheldatud.

6. Farmatseutilised andmed

6.1. Abiainete loetelu

Bensüülalkohol
Naatriumkloriid
Naatriumhüdroksiid
Süstevesi

6.2. Sobimatus

0,1 mg/ml amfoteritsiin B ja 1,25 mg/ml enalaprilaadi segamisel 5%-ses dekstroosi vesilahuses
moodustus lahuse säilitamisel temperatuuril 21 °C 4 tunni jooksul lahuses kihiline hõljuv hägu.
Täheldatud on ka kohest kristallilise sademe teket. See tekkis 4 tunni jooksul 1,25 mg/ml enalaprilaadi
ja 1 mg/ml fenütoiini segamisel 0,9% naatriumkloriidi lahuses.

6.3. Kõlblikkusaeg

3 aastat.

6.4. Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Hoida temperatuuril kuni 25 °C.

6.5. Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

1 ml ampullid, 5 tk pakendis.

6.6. Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Erihoiatused ravimi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad.
Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele seadustele.

7. Müügiloa hoidja

KRKA, d.d., Novo mesto
Šmarješka cesta 6
8501 Novo mesto
Sloveenia

8. Müügiloa number

169297

9. Esmase müügiloa väljastamise/müügiloa uuendamise kuupäev


Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 9.05.1997
Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 4.03.2013

10. Teksti läbivaatamise kuupäev

Ravimiametis kinnitatud märtsis 2015