DAIVOBET

Paiksele ravile alluva stabiilse naastulise psoriaasi ravi täiskasvanutel.

Daivobet salvi tuleb haigusest haaratud nahapiirkonnale määrida üks kord ööpäevas. Soovitav
ravikuur on 4 nädalat. On kogemus, kus Daivobet’i ravikuure tehti kuni 52 nädalat. Kui pärast
4 nädala möödumist ravi on vaja jätkata või uuesti alustada, tuleb seda teha pärast arstlikku
läbivaatust ning regulaarse meditsiinilise järelevalve all.

Kaltsipotriooli sisaldavate ravimite kasutamisel ei tohi maksimaalne ööpäevane annus ületada
15 g. Kaltsipotriooli sisaldavate ravimitega ravitav kehapinna suurus ei tohi ületada 30% (vt lõik
4.4).

Patsientide eripopulatsioonid
Neeru- ja maksakahjustus
Daivobet salvi ohutust ja efektiivsust raske neerupuudulikkusega või raske maksafunktsiooni
häirega patsientidel ei ole hinnatud.

Lapsed
Daivobet salvi ohutust ja efektiivsust alla 18-aastastel lastel ei ole uuritud. Praegu teadaolevad
andmed laste puhul vanuses 12 kuni 17 aastat on toodud lõikudes 4.8 ja 5.1, kuid soovitusi
annustamise osas teha ei saa.

Daivobet salvi manustada kahjustatud nahapiirkonnale. Optimaalse toime saavutamiseks ei ole
soovitatav duÅ¡i alla või vanni minna kohe pärast Daivobet salvi kasutamist.

Ülitundlikkus toimeainete või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

Daivobet salv on vastunäidustatud erütrodermilise, eksfoliatiivse ja pustuloosse psoriaasi korral.

Kaltsipotriooli sisalduse tõttu on Daivobet salv vastunäidustatud patsientidele, kellel on teadaolev
kaltsiumi ainevahetuse häire.
Kortikosteroidi sisalduse tõttu on Daivobet salv vastunäidustatud järgmistel juhtudel: naha
viiruskahjustused (nt herpes või tuulerõuged), seente põhjustatud või bakteriaalsed
nahainfektsioonid, parasiitnakkused, tuberkuloosi või süüfilise manifesteerumine nahal,
perioraalne dermatiit, atroofiline nahk, atroofilised striiad, nahaveenide fragiilsus, ihtüoos, acne
vulgaris, acne rosacea, rosacea, haavandid, haavad, perianaalne ja suguelundite sügelus.

Toimed endokriinsüsteemile
Daivobet salv sisaldab tugevatoimelist III grupi steroidi ja samaaegset ravi teiste steroididega
tuleb vältida. Süsteemse imendumise tõttu võivad ka kortikosteroidide lokaalse manustamise
korral tekkida kortikoidide süsteemse raviga seotud kõrvaltoimed, nagu adrenokortikaalne
supressioon või mõju diabeedi metaboolsele kontrollile. Tuleb vältida kasutamist
oklusioonsidemete all, kuna see suurendab kortikosteroidide süsteemset imendumist. Vältida tuleb
kasutamist kahjustatud naha suurtel pindadel ja oklusioonsidemete all või limaskestadel või
nahavoltides, kuna sel moel suureneb kortikosteroidide süsteemne imendumine (vt lõik 4.8).

Uuringus, kuhu kaasati peanaha ja keha ulatusliku psoriaasiga patsiendid, kellel kasutati Daivobet
geeli (peanahale) suurte annuste ja Daivobet salvi (kehale) suurte annuste kombinatsiooni,
täheldati 5-l patsiendil 32-st pärast adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) stimuleerimist
kortisooli vastuse piiripealset vähenemist pärast 4 ravinädalat (vt lõik 5.1).

Toimed kaltsiumi ainevahetusele
Kaltsipotriooli sisalduse tõttu võib maksimaalse ööpäevase annuse (15 g) ületamisel tekkida
hüperkaltseemia. Seerumi kaltsiumisisaldus normaliseerub siiski ravi katkestamisel kiiresti.
Hüperkaltseemia risk on minimaalne kui järgitakse kaltsipotriooli puudutavaid soovitusi. Vältida
tuleb rohkem kui 30% kehapinna ravimist (vt lõik 4.2 ).

Lokaalsed kõrvaltoimed
Näonahk ja suguelundid on kortikosteroidide suhtes väga tundlikud. Nendes piirkondades ei tohi
seda ravimit kasutada. Patsiendile tuleb selgitada ravimi õiget kasutamist, et vältida selle
manustamist ja juhuslikku sattumist näole, suhu ja silma. Juhusliku sattumise vältimiseks
nendesse piirkondadesse tuleb pärast igat manustamist käed pesta.

Kaasnevad nahainfektsioonid
Kui nahakahjustusele tekib sekundaarne infektsioon, tuleb seda ravida antimikroobsete
vahenditega. Siiski, kui infektsioon süveneb, tuleb ravi kortikosteroididega katkestada.

Ravi katkestamine
Psoriaasi ravimisel lokaalsete kortikosteroididega võib ravi katkestamisel esineda
generaliseerunud pustuloosse psoriaasi risk või tagasilöögi efekt. Seetõttu peaks ravijärgses
perioodis jätkuma patsiendi meditsiiniline jälgimine.

Pikaajaline kasutamine
Pikaajalise kasutamise korral on suurenenud risk kortikosteroidide lokaalsete ja süsteemsete
kõrvaltoimete tekkeks. Kortikosteroidide pikaajalisest kasutamisest tingitud kõrvaltoimete
tekkimisel tuleb ravi katkestada (vt lõik 4.8).

Hindamata kasutusalad
Daivobet salvi kasutamise kohta väikeselaigulise psoriaasi puhul kogemus puudub.

Samaaegne ravi ja kokkupuude UV-kiirgusega
Ravimi kasutamise kohta peanahal kogemus puudub. Keha psoriaasi kollete raviks mõeldud
Daivobet salvi on kasutatud koos peanaha psoriaasi raviks mõeldud Daivobet geeliga, kuid
puudub kogemus samaaegse ravi kohta teiste paikseks kasutamiseks mõeldud psoriaasivastaste
ravimitega samas ravitavas piirkonnas, teiste süsteemselt manustatavate psoriaasivastaste
ravimitega või koos valgusraviga.

Ravi ajal Daivobet salviga on soovitatav arstidel patsientidele selgitada nii loodusliku kui ka
kunstliku päikesevalguse liigse kokkupuute piiramise või vältimise vajadust. Lokaalselt
manustatavat kaltsipotriooli võib koos UV-kiirgusega kasutada vaid juhul, kui arst ja patsient
leiavad, et sellest saadav potentsiaalne kasu ületab sellega seotud potentsiaalsed riskid (vt lõik
5.3).

Abiainetest tingitud kõrvaltoimed
Daivobet salv sisaldab butüülhüdroksütolueeni (E321). See võib põhjustada lokaalseid
nahareaktsioone (kontaktdermatiit) ning silmade ja limaskestade ärritust.

Koostoimeid ei ole uuritud.

Rasedus
Daivobet salvi kasutamise kohta rasedatel pole piisavalt andmeid. Glükokortikoididega tehtud
loomkatsed on näidanud kahjulikku toimet reproduktiivsusele (vt lõik 5.3), kuid mitmed
epidemioloogilised uuringud ei ole näidanud kaasasündinud väärarenguid lastel, kes sündisid
naistel, keda raseduse ajal raviti kortikosteroididega. Potentsiaalne risk inimesele ei ole teada.
Seetõttu tohib Daivobet salvi raseduse ajal kasutada vaid juhul, kui ravist saadav võimalik kasu
kaalub üles võimaliku kaasuva riski.

Imetamine
Beetametasoon eritub rinnapiima, kuid terapeutiliste annuste korral on imikul tekkivate
kõrvaltoimete risk ebatõenäoline. Kaltsipotriooli eritumise kohta rinnapiima andmed puuduvad.
Daivobet salvi määramisel rinnaga toitvale naisele tuleb olla ettevaatlik. Patsiendile tuleb
soovitada rinnaga toitmise ajal Daivobet salvi mitte kasutada rindadele.

Fertiilsus
Uuringutes rottidega, kellele manustati suukaudset kaltsipotriooli või beetametasoondipropionaati
ei täheldatud isas- ega emasloomade fertiilsuse häireid.

Daivobetil ei ole või on ebaoluline toime autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele.

Daivobet salvi uuringuprogrammi on seni kaasatud enam kui 2500 patsienti ning on näidatud, et
ligikaudu 10%-l patsientidest võib oodata mittetõsiste kõrvaltoimete tekkimist.

Need reaktsioonid on tavaliselt kerged ning esinevad peamiselt erinevate nahareaktsioonidena,
nagu lööve, sügelus ja põletustunne. Harva on teatatud pustuloosse psoriaasi esinemisest. On
teatatud tagasilöögi efektist pärast ravi lõpetamist, kuid selle sagedus on teadmata.

Tuginedes kliiniliste uuringute ja turuletulekujärgse kasutamise andmetele, on Daivobet salvil
täheldatud järgmisi kõrvaltoimeid.
Kõrvaltoimed on loetletud MedDRA organsüsteemi klasside kaupa ning individuaalsed
kõrvaltoimed on loetletud alates kõige sagedamini teatatutest. Igas esinemissageduse rühmas on
kõrvaltoimed loetletud raskusastme vähenemise järjekorras.
Kõrvaltoimete sageduste liigitamiseks on kasutatud alljärgnevat terminoloogiat:

Väga sage
≥ 1/10
Sage
≥ 1/100 kuni < 1/10
Aeg-ajalt
≥ 1/1000 kuni < 1/100
Harv
≥ 1/10 000 kuni < 1/1000
Väga harv
< 1/10 000
Teadmata
(ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel)

Naha ja nahaaluskoe kahjustused
Sage
sügelus
lööve
põletustunne nahal
Aeg-ajalt
psoriaasi ägenemine
nahavalu või nahaärritus
dermatiit
erüteem
follikuliit
manustamiskoha pigmentatsiooni muutused
Harv
pustuloosne psoriaas
Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid
Teadmata
tagasilöögi efekt - vt lõik 4.4

Arvatakse, et allpool loetletud kõrvaltoimed on seotud kaltsipotriooli ja beetametasooni
ravimklassidesse kuuluvate ravimite toimega:

Kaltsipotriool
Kõrvaltoimeteks on manustamiskoha reaktsioonid, sügelus, nahaärritus, põletus- ja torkimistunne,
naha kuivus, erüteem, lööve, dermatiit, ekseem, psoriaasi ägenemine, valgustundlikkus- ja
ülitundlikkusreaktsioonid sh angioödeemi ja näo turse väga harv esinemine.
Väga harva võivad tekkida süsteemsed toimed pärast lokaalset kasutamist, põhjustades
hüperkaltseemiat või hüperkaltsuuriat (vt lõik 4.4).

Beetametasoon (dipropionaadina)
Pärast paikset manustamist, eriti pikaajalisel manustamisel, võivad esineda lokaalsed reaktsioonid,
sh naha atroofia, teleangiektaasia, striiad, follikuliit, hüpertrihhoos, perioraalne dermatiit,
allergiline kontaktdermatiit, depigmentatsioon ja kolloidmiiliumid. Psoriaasi ravimisel on risk
generaliseerunud pustuloosse psoriaasi tekkimiseks.
Kortikosteroidide lokaalsest kasutamisest tingitud süsteemsed toimed esinevad täiskasvanutel
harva, kuid siiski võivad need olla rasked. Esineda võivad adrenokortikaalne supressioon,
katarakt, infektsioonid, mõju diabeedi metaboolsele kontrollile ja silma siserõhu tõus, eriti pärast
pikaajalist ravi. Süsteemsed kõrvaltoimed tekivad sagedamini, kui manustatakse oklusioonsideme
(kile, nahavoldid) alla, kui manustatakse suurtele nahapindadele ja kui ravi on pikaaegne (vt lõik
4.4).

Lapsed
Kontrollimata avatud uuringus raviti 33 psoriasis vulgaris'ega noorukit vanuses 12...17 aastat
Daivobet salviga nelja nädala jooksul, maksimaalselt 56 grammiga nädalas. Ühtegi uut
kõrvaltoimet ei tähendatud ning probleeme seoses süsteemsete kortikosteroidide toimetega ei
ilmnenud. Siiski ei anna uuringu suurus võimalust teha konkreetseid järeldusi Daivobet salvi
ohutusprofiili kohta laste ning noorukite puhul.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine
Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist.
See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada
kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Soovitatud annusest suuremas annuses kasutamine võib põhjustada seerumi kaltsiumi
kontsentratsiooni tõusu, mis ravi katkestamisel kiiresti langeb.
Paiksete kortikosteroidide liigne pikaajaline kasutamine võib pärssida hüpofüüsi ja neerupealiste
funktsioone, põhjustades neerupealiste sekundaarse puudulikkuse, mis tavaliselt on pöörduv.
Sellistel juhtudel on näidustatud sümptomaatiline ravi.
Kroonilise toksilisuse korral tuleb kortikosteroidravi lõpetada järk-järgult.

On teatatud ühest ulatusliku erütrodermilise psoriaasiga patsiendist, kellel Daivobet salvi
väärkasutamise tõttu, raviti 240 g salviga nädalas (vastab ligikaudu 34 g päevaannusele) 5 kuu
jooksul (maksimaalne soovituslik annus 15 g üks kord päevas), tekkis pärast ravi järsku
katkestamuist Cushingi sündroom ja pustuloosne psoriaas.

Farmakoterapeutiline rühm: Psoriaasivastased ained. Teised psoriaasivastased ained paikseks
kasutamiseks, kaltsipotriool, kombinatsioonid.
ATC-kood: D05AX52

Kaltsipotriool on D-vitamiini analoog. In vitro andmed näitavad, et kaltsipotriool indutseerib
keratinotsüütide diferentseerumist ja pärsib nende proliferatsiooni. See arvatakse olevat toime
aluseks psoriaasi ravis.

Nagu teised paiksed kortikosteroidid, on beetametasoondipropionaat põletikuvastase,
sügelusvastase, vasokonstriktiivse ja immunosupresseeriva toimega, kuid ilma et see haigust
raviks. Oklusiooni abil saab toimet tugevdada, kuna suureneb ravimi tungimine sarvkihti. Selle
tulemusena suureneb ka kõrvaltoimete sagedus. Üldiselt on paiksete steroidide põletikuvastase
toime mehhanism ebaselge.

634 psoriaasiga patsienti hõlmavas ohutusuuringus uuriti vajadusel kord päevas kasutatava
Daivobet salvi korduvaid ravikuure kas monoteraapiana või Daivonex’iga vaheldumisi kasutades
kuni 52 nädala jooksul; võrdlusena Daivonex’i monoteraapiaga 48 nädala jooksul pärast esmast
ravikuuri Daivobet salviga. Kõrvaltoimeid esines 21,7%-l patsientidest Daivobet salvi grupist,
29,6%-l Daivobet salvi/Daivonex’i vaheldumisi kasutamise grupist ja 37,9%-l Daivonex grupist.
Kõrvaltoimeid, mida Daivobet salvi grupis esines rohkem kui 2%-l patsientidest, olid sügelus
(5,8%) ja psoriaas (5,3%). Kortikosteroidide pikaajalisest kasutamisest tingitud murettekitavaid
kõrvaltoimeid (nt nahaatroofia, follikuliit, depigmentatsioon, furunklid ja purpura) teatati 4,8%-l
patsientidest Daivobet salvi grupist, 2,8%-l Daivobet salvi/Daivonex’i vaheldumisi kasutamise
grupist ja 2,9%-l Daivonex’i grupist.

Neerupealiste vastus AKTH-le määrati seerumi kortisoolitaseme mõõtmisega patsientidel, kellel
oli nii ulatuslik peanaha kui ka keha psoriaas ja kes kasutasid nädalas kuni 106 g Daivobet geeli ja
Daivobet salvi kombinatsiooni. Pärast 4-nädalast ravi täheldati 5-l patsiendil 32-st (15,6%)
kortisooli vastuse piiripealset vähenemist 30 minutit pärast stimuleerimist AKTH-ga ning 2-
l patsiendil 11-st (18,2%), kes jätkasid ravi kuni 8 nädalat. Kõikidel juhtudel olid 60 minutit pärast
AKTH-ga stimuleerimist seerumi kortisoolitasemed normaalsed. Nendel patsientidel ei täheldatud
muutusi kaltsiumi ainevahetuses. HPA supressiooni osas näitab see uuring mõningal määral, et
väga kõrgetes annustes Daivobet geelil ja salvil võib olla nõrk toime HPA teljele.

Lapsed
Neerupealiste vastust ACTH suhtes mõõdeti kontrollimata neljanädalase uuringu käigus 33
kehapsoriaasiga noorukil vanuses 12...17 aastat, kes kasutasid kuni 56 g Daivobet salvi nädalas.
Ühtegi juhtu HPA telje allasurumisest ei tähendatud. Ühtegi hüperkaltseemia juhtu ei tähendatud,
kuid ühel patsiendil tõusis kaltsiumi tase uriinis, mis võis olla seotud raviga.

Radioaktiivselt märgistatud salviga tehtud kliinilised uuringud näitavad, et kaltsipotriooli ja
beetametasooni süsteemne imendumine Daivobet salvist on tervele nahale manustatuna (625 cm2)
12 tunni jooksul, vähem kui 1% annusest (2,5 g). Kasutamine psoriaasinaastudel ja tihedate
sidemete all võib paiksete kortikosteroidide imendumist suurendada. Imendumine kahjustatud
naha kaudu on ligikaudu 24%.

Süsteemse ekspositsiooni järgselt mõlemad toimeained - kaltsipotriool ja
beetametasoondipropionaat - metaboliseeritakse kiiresti ja ulatuslikult. Seonduvus valkudega on
ligikaudu 64%. Plasma eliminatsiooni poolväärtusaeg pärast veenisisest manustamist on
5...6 tundi. Kuna nahas moodustub depoo, kestab eritumine pärast nahale manustamist päevi.
Beetametasoon metaboliseeritakse peamiselt maksas, kuid ka neerudes glükuroniidiks ja
sulfaatestriteks. Kaltsipotriool eritub peamiselt roojaga (rotid ja minisead) ning
beetametasoondipropionaat uriiniga (rotid ja hiired). Radioaktiivselt märgistatud kaltsipotriooli ja
beetametasoondipropionaadiga tehtud jaotuvusuuringud rottidel näitasid, et kõrgeim
radioaktiivsuse tase oli vastavalt maksas ja neerudes.

Kõigi 34 keha ja peanaha ulatusliku psoriaasiga 4 kuni 8 nädalat Daivobet geeli ja Daivobet
salviga ravitud patsientide vereproovides olid kaltsipotriooli ja beetametasoondipropionaadi
sisaldused tuvastamise alumisest piirist madalamad. Üks kaltsipotriooli ja üks
beetametasoondipropionaadi metaboliit tuvastati mõnel patsiendil.

Kortikosteroididega tehtud loomkatsed on näidanud reproduktsioonitoksilisust (suulaelõhe, skeleti
väärarendid). Kortikosteroidide pikaajalise suukaudse manustamise kohta läbi viidud
reproduktsioonitoksilisuse uuringutes rottidel täheldati pikenenud gestatsiooniaega ning
pikenenud ja rasket poegimist. Lisaks täheldati järeltulijate elulemuse vähenemist, kehakaalu
langust ning väiksemat kehakaalu suurenemist. Fertiilsuse häirumist ei täheldatud. Nende
asjakohasus inimestel ei ole teada.

Kaltsipotriooliga hiirtel läbi viidud naha kartsinogeensuse uuring ei näidanud ohtu inimestele.

Foto(ko)kartsinogeensuse uuringud hiirtel näitavad, et kaltsipotriool võib tugevdada UV-kiirguse
võimet tekitada nahakasvajaid.

Beetametasoondipropionaadiga ei ole teostatud kartsinogeensuse ega fotokartsinogeensuse
uuringuid.

Vedel parafiin
Polüoksüpropüleen-11-stearüüleeter
All-rac-alfa-tokoferool
Valge vaseliin
Butüülhüdroksütolueen (E321)

Sobivusuuringute puudumise tõttu ei tohi seda ravimpreparaati teiste ravimitega segada.

2 aastat.

Pärast esmast avamist: 1 aasta.

Hoida temperatuuril kuni 25 °C.

Alumiinium/epoksüfenooltuub polüetüleenist keeratava korgiga.
Tuubide suurused: 3 g(näidis), 15 g, 30 g, 60 g, 100 g ja 120 g.
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erinõuded puuduvad