ARDUAN

Skeletilihaste lõõgastamiseks täiendavalt üldanesteesiale kirurgilistel operatsioonidel või täiendavalt
sedatsioonile intensiivravis.

Kasutatakse kirurgias kui lihaslõõgastus on vajalik rohkem kui 20...30 minutit.

Sarnaselt teiste neuromuskulaarsete blokaatoritega on vajalik ARDUANi individualiseeritud annustamine.
Annuse määramisel tuleb arvestada järgmiste faktoritega: anesteesia meetod, eeldatav anesteesia pikkus,
võimalikud koostoimed teiste ravimitega, mida manustatakse enne anesteesiat ning anesteesia ajal,
kaasuvad haigused ning patsiendi hetkeseisund. Soovitatav on kasutada perifeerse närvi stimulatsiooni, et
teha kindlaks neuromuskulaarset blokaadi ja selle taastumist.

Kogu lahusti ampulli sisu tuleb aeglaselt lisada pulbri viaali ning viaali tuleb õrnalt käte vahel veeretada,
kuni pulber on täielikult lahustunud. Kasutada tohib vaid selget ilma nähtavate osakesteta lahust.
Täiskasvanud:

• ARDUANi algannused intubatsiooniks ja edasiseks kirurgiaks
Soovituslik annus on 0,06...0,08 mg/kg.
Taolise annusega saavutatakse hea intubatsiooniks vajalik seisund 150...180 sekundiga ja
lihasrelaksatsioon kestab umbes 60...90 minutit.
• ARDUANi algannused suktsinüülkoliini foonil intubeeritud patsientidele
Soovituslik annus on 0,05 mg/kg kehakaalu kohta.
Taolise annusega kestab skeletilihaste lõõgastus umbes 30...60 minutit.
• ARDUANi annused lihasrelaksatsiooni säilitamiseks
Soovituslik annus on 0,01...0,02 mg/kg kehakaalu kohta.
Taolise säilitusannusega pikendatakse lihasrelaksatsiooni vastavalt kirurgia vajadustele umbes 30...60
minutit.
Lapsed ja vastsündinud:

Kombineeritud tasakaalustatud anesteesia korral soovitatakse lastele 0,08...0,09 mg/kg kehakaalu kohta.
Vastsündinutele soovitatakse laste annusest väiksemaid annuseid, nt 0,05...0,06 mg/kg kehakaalu kohta.
Nimetatud annused annavad vajaliku lõõgastuse kirurgilisteks protseduurideks 25...35 minuti jooksul.
Vajadusel pikendada lihaslõõgastust veel 25...35 minuti võrra, kasutatakse täiendavat annustamist 1/3 (ühe
kolmandiku) algannuses näidatud kogusega.
• Neerufunktsiooni kahjustuse korral ei soovitata suuremaid annuseid kui 0,04 mg/kg kehakaalu
kohta. (Esineda võib toimeaja pikenemist).
Pikenenud neuromuskulaarne blokaad võib tekkida järgmistel juhtudel:
• Ülekaalulistel patsientidel (ideaalse kehakaalu ja pikkuse suhe üle 30%) arvutatakse ravimi vajalik
annus ideaalse kehakaalu kohta.
• Samaaegsel inhaleeritavate anesteetikumide kasutamisel (neil juhtudel vähendatakse ARDUANi
annust).• Endotrahheaalse intubatsiooni korral suktsinüülkoliiniga. (ARDUANi tuleb manustada pärast
suktsinüülkoliini kliinilise toime kadumist võimaliku koostoime vältimiseks depolariseerivate ja mitte-
depolariseerivate neuromuskulaarsete blokaatorite vahel. Kui mitte-depolariseerivaid vahendeid
manustatakse pärast suktsinüülkoliini, saabub neuromuskulaarne blokaad hiljem, kuid maksimaalne ja
summaarne toime kestus pikenevad).
Toime lõpetamine

Pipekurooniumbromiidi toimet saab lõpetada koliinesteraasi inhibiitoritega. Perifeersel närvil mõõdetud
stimulatsiooniblokaadi korral 80…85% või osalise kliiniliste tunnuste järgi hinnatud blokaadi korral on
piisav neostigmiini 1...3 mg manustamine või 10…30 mg galantamiini manustamine samaaegselt koos
atropiiniga. Toime lõppemist tuleb seejärel hinnata. Vajadusel võib eelpool nimetatud aineid manustada
korduvalt.

Ülitundlikkus toimeaine või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes.

• Kuna ARDUAN põhjustab hingamislihaste lõõgastust on kuni spontaanse hingamise taastumiseni
vajalik kunstliku ventileerimise seadmete olemasolu ja kasutamine.
• Seetõttu võib ravimit manustada vaid erialaspetsialist. Käepärast peavad olema trahhea
intubatsiooni, kunstliku ventilatsiooni, täiendava hapniku manustamise aparatuur ja antagonistid toime
viivitamatuks lõpetamiseks.
• Anafülaktilisi ja anafülaktoidseid reaktsioone ei ole üldiselt neuromuskulaarsete blokaatorite
kasutamisel täheldatud. Samuti ei ole seda kirjeldatud ARDUANi puhul, ent taoliste reaktsioonide
ilmnemise võimalusega peab alati arvestama.
• Kuna ARDUANil puudub müoparalüüsiks vajalikus terapeutilises vahemikus kardiovaskulaarne
toime, ei esine vagaalrefleksist tingitud bradükardiat.
• Teadmiste põhjal ülalnimetatud vagolüütilise toimega ravimitest ja nende annustamisest tuleb
arvestada nende sobivad annused. (Loomulikult tuleb arvestada ka samaaegselt manustatavate
anesteetikumide vagostimuleeriva toimega ja kirurgilise protseduuri iseärasusega).
• Et vältida suhtelist üleannustamist ja adekvaatselt hinnata neuromuskulaarse ülekande ja
lihastoonuse taastumist on vajalik ARDUANi neuromuskulaarset blokeerivat toimet hinnata perifeerse
närvi stimulaatori abil.

Järgnevad haigusseisundid võivad mõjutada ARDUANi farmakodünaamikat ja/või neuromuskulaarset
blokeerivat toimet:

Neerupuudulikkus
Neerupuudulikkusega patsientidel võib neuromuskulaarse blokaadi efekt ja taastumisaeg pikeneda.

Neuromuskulaarsed haigused
Neuromuskulaarsete haiguste korral tuleb ARDUANi kasutada ettevaatusega, kuna neuromuskulaarse
blokeeriva toime suurenemine ja vähenemine on võimalik. Myasthenia gravis’ega (sh Eaton Lambert
sündroom) patsientidel võib eeldada ebatüüpilist reaktsiooni isegi väikeste ARDUANi annuste korral.
Seetõttu tuleb nendel patsientidel kasutada kordades väiksemaid ARDUANi annuseid pärast hoolikat
kaalumist.

Maksahaigused
ARDUANi võib kasutada maksahaiguste korral vaid juhtudel kui eeldatav kasu kaalub üles võimalikud
riskid.

Maliigne hüpertermia
Inimesel esinevat maliigset hüpertermiat ei ole seoses ARDUANi annustamisega kirjeldatud. Kuna
ARDUANi ei tarvitata kunagi ainsa ravimina anesteesia ajal, on maliigse hüpertermia võimalus olemas
isegi ilma teadaolevate triger-mehhanismide olemasoluta. Spetsialistid peavad olema kursis selle varaste
tunnustega, diagnoosimise ja raviga enne mistahes anesteetikumi kasutamist. ARDUAN ei ole
põhjustanud maliigset hüpertermiat ka mitte loomkatsetes.

Muud
Sarnaselt teiste neuromuskulaarsete blokaatoritega, on võimalikud elektrolüütide tasakaaluhäired, vere pH
muutused või dehüdratatsioon.
Hüpotermia pikendab toimet.
Toimet võivad tugevdada: hüpokaleemia, digitaliseerimine, diureetikute kasutamine, hüpermagneseemia,
hüpoglükeemia (transfusioon), dehüdratatsioon, atsidoos, hüpoproteineemia, hüperkapnia ja kahheksia.
Sarnaselt teiste mitte-depolariseerivate lihasrelaksantidega võib ARDUAN vähendada osalist
tromboplastiini- ja protrombiiniaega.
Kasutada võib vaid värskeltvalmistatud lahust!

Järgnevad ravimid võivad mõjutada ARDUANi toime ulatust ja/või kestust:
I. Toime tugevneb ja/või pikeneb koos:
• inhaleeritavate anesteetikumidega (halotaan, dietüüleeter, metoksüfluraan);
• intravenoossete anesteetikumidega (ketamiin, fentanüül, propanidiid, barbituraadid);
• suktsinüülkoliini või teiste depolariseerivate neuromuskulaarsete blokaatoritega;
• antibiootikumidega (aminoglükosiidid, tetratsükliinid, polüpeptiidid, imidasool, metronidasool);
• diureetikumide, beeta-adrenoblokaatorite, tiamiini, MAO inhibiitorite, kinidiini, fenütoiini,
protamiini, alfa-adrenoblokaatorite, kaltsiumikanalite antagonistide, magneesiumisoolade, intravenoosselt
manustatava lidokaiiniga.
II. Toime nõrgeneb koos:
Glükokortikosteroidide, neostigmiini, edrofooniumi, püridostigmiini, noradrenaliini, asatiopriini,
teofülliini, KCl-i, NaCl-i, CaCl2-iga manustatuna enne operatsiooni.

III. Toime tugevneb või nõrgeneb koos:
Depolariseerivate müorelaksantidega (sõltub annusest, manustamise ajast, individuaalsest tundlikkusest).

Rasedus
ja
imetamine

Andmed ARDUANi kasutamise kohta raseduse korral on puudulikud, et hinnata potentsiaalset ohtu
lootele. ARDUANi võib kasutada raseduse ajal, kui arst otsustab, et kasu kaalub üles võimalikud riskid.
Kuna magneesiumisoolad tugevdavad neuromuskulaarset blokaadi, võib magneesiumsulfaadiga ravitud
rasedustoksikoosiga patsientidel olla ARDUANi medikamentoosne toime lõpetamine ebapiisava efektiga.
Kõigil neil juhtudel kasutatakse toime hindamiseks perifeerset närvistimulaatorit.

Keisrilõige
Kliinilistest uuringutest ARDUANiga, kui seda kasutati täiendava anesteetikumina Keisrilõikuse ajal on
selge, et ARDUAN ei mõjuta Apgari väärtusi, samuti loote lihastoonust ja kardiovaskulaarset
adaptatsiooni. Ei ole leitud tõendeid ka ühegi teise kõrvalnähu tekkimise kohta vastsündinul.

ARDUANi eritumisest rinnapiima on andmeid vähe.

On nõutav, et patsient ei juhiks autot ega töötaks ohtlike seadmetega veel 24 tundi pärast ARDUANi
kasutamist.

Anafülaktilisi reaktsioone ei ole mitte-depolariseerivate neuromuskulaarsete blokaatorite kasutamisel
kirjeldatud.
Kuna andmed ARDUANi puhul puuduvad, on vajalik ettevaatus ning valmisolek taoliste reaktsioonide
ennetamiseks ja raviks.
Eriti ettevaatlik peab olema juhtudel, kui anamneesis on esinenud anafülaktilisi reaktsioone
neuromuskulaarsetele blokaatoritele; kirjeldatud on ristuva allergia juhtumeid.
Ravimil ei esine ganglioblokeerivat ja vagolüütilist efekti annuse puhul, mis on alla 0,10 mg/kg, mistõttu
hemodünaamika häireid tekib väga harva. Patsientidel, kellel sissejuhatavas anesteesias kasutati halotaani
või fentanüüli, võib ilmneda bradükardia või arteriaalse vererõhu langus. ARDUANi toimel ei vabane
histamiini, mistõttu anafülaktiline reaktsioon tekib väga harva.

Üleannustamise korral tuleb manustada neostigmiini ning jätkata kopsude kunstlikku ventilatsiooni kuni
loomuliku hingamise taastumiseni. Koliinesteraasi inhibiitorit (nt neostigmiin, püridostigmiin,
edrofoonium) manustatakse adekvaatses koguses kui antidooti ja jätkatakse kunstlikku ventilatsiooni kogu
taastumisperioodi vältel hoolika jälgimise tingimustes kuni spontaanse hingamise taastumiseni.

Farmakoterapeutiline grupp: Lihasrelaksandid, perifeerse toimega.
ATC-kood: M03A C06

ARDUAN (pipekurooniumbromiid) on kestva toimega mitte-depolariseeriv müorelaksant.
ARDUAN blokeerib närviimpulsside ülekannet vöötlihastele motoorsel lõpp-plaadil vöötlihaskoes,
toimides kui atsetüülkoliini konkurent motoorse lõpp-plaadi ja vöötlihaskoe vahel. Atsetüülkoliinesteraasi
inhibiitorite (neostigmiin, püridostigmiin, edrofoonium) manustamine lõpetab ARDUANi
neuromuskulaarse blokeeriva toime.
Vastupidiselt depolariseerivatele neuromuskulaarsetele blokaatoritele nagu suktsinüülkoliin ei põhjusta
ARDUAN lihaste fastsikulatsiooni.
ARDUANil puudub igasugune hormonaalne aktiivsus.
ARDUANil ei ole ganglioblokeerivat, vagolüütilist ega sümpatomimeetilist toimet isegi oluliselt
suuremates annustes kui ED90 (annus, mis alandab kontraktsiooni 90%).
Annustamise uuringutes on selgitatud, et ED50 (annus, mis alandab kontraktsiooni 50%) ja ED90 on
tasakaalustatud anesteesiaks ARDUANi puhul vastavalt 0,03 ja 0,05 mg/kg kehakaalu kohta. Annus 0,05
mg/kg kehakaalu kohta pakub piisavat lihasrelaksatsiooni erinevateks kirurgilisteks protseduurideks
keskmiselt 40 kuni 50 minutiks.

Aeg manustamise ja maksimaalse neuromuskulaarse blokaadi saavutamise vahel varieerub 1,5 kuni 5
minutini. Kiireim toime algus saavutatakse annuses 0,07...0,08 mg/kg kehakaalu kohta. Edasine annuse
suurendamine võib vähesel määral kiirendada toime algust, kuid pikendab oluliselt toime kestvust.

Pärast pipekurooniumbromiidi veeni manustamist on farmakokineetilised parameetrid järgmised:
Esialgne jaotumisruumala (Vdc): 110 ml/kg.
Jaotumisruumala püsiannuse korral (Vdss): 300 ± 78 ml/kg.
Plasmakliirens (Cl): 2,4 ± 0,5 ml/min/kg.
Keskmine eliminatsiooni poolväärtusaeg (t1/2b): 121 ± 45 minutit.
Keskmine residuaalaeg (MRT): 140 minutit.
Kumulatiivne efekt korduval manustamisel on kaduvväike või puudub, kui säilitusannus valitakse 25%
kontroll-kontraktsioonile vastavas vahemikus - 0,01…0,02 mg/kg kehakaalu kohta.
Pipekurooniumbromiid eritub neerude kaudu, 56% esimese 24 tunni jooksul. 75% eritub muutumatul
kujul, ülejäänu 3-desatsetüül-pipekurooniumina. Loomkatsetes saadud andmete põhjal osaleb
pipekurooniumi eliminatsioonis ka maks.

Pipekurooniumi toksikoloogilist potentsiaali on detailideni uuritud akuutsetes ja korduvmanustamise
katsetes erinevate laboriloomadega kestvusega kuni 4 nädala jooksul.
Suurte ravimiannuste korral on täheldatud muutused seotud peamiselt farmakoloogilise toime
pikenemisega. Lisaks sellele, enamikus koerte ja kassidega läbiviidud uuringutes kasutati anesteesias
kunstlikul ventilatsioonil katseloomi. Enne pipekurooniumi manustamist kutsuti esile erinevaid
anesteesiale iseloomulikke kardiovaskulaarseid muutusi. Järgneva pipekurooniumi manustamise puhul
olid muutused erinevad: kassidele manustatud annus 4000 mikrogrammi/kg kohta kutsus esile
tahhükardia; koertel langes südame löögisagedus kergelt pärast kumulatiivse annuse 3720
mikrogrammi/kg manustamist ning oluline tahhükardia ilmnes koguannuse 14880 mikrogrammi/kg
annustamise järgselt.
Korduvmanustamise uuringutes koerte ja kassidega ilmnes toimeainest tingitud nähtusid vähe. Kerge
EKG muutus ilmnes suurimate katses kasutatud annuste korral; need ilmingud olid üldjuhul tingitud
üldanesteesia säilitamisest.
Pipekurooniumi toksilisust reproduktiivfunktsioonile uuriti kahes Segment II uuringus rottidega;
teratogeenset, fetotoksilist ja embrüotoksilist toimet ei leitud.
Toimeainel ei leitud ka mutageenset potentsiaali, kasutades standardteste bakterite- ja imetajate
rakukultuuridega.
Pipekuroonium on kokkusobiv inimese veresüsteemiga ning punaliblede suspensiooniga; ei täheldatud
opalisatsiooni, helbelisust ega hemolüüsi. Toimeainel puudusid ka lokaalset talumatust põhjustavad
omadused, kui seda süstiti rottide sabaveeni ning tundlikele sigadele süstimise järgselt ei tekkinud
pahaloomulist hüpertermiat.
Kokkuvõtvalt, pipekuroonium on loomkatsetes talutav mitmeid kordi kõrgemates annustes, kui seda
kasutatakse inimestel. Uuringute tulemused on üldiselt vastavuses ravimi teadaoleva
farmakodünaamikaga.
Paikset ärritust ei täheldatud ravimi manustamisel ühekordse annusena veeni, arterisse ja veeniväliselt, kui
ARDUANi manustati mõlemast soost Uus-Meremaa valgetele küülikutele koguses 0,2 ml/katselooma
kohta.

Lüofilisaat: mannitool
Lahusti: naatriumkloriid, süstevesi

ARDUANi ei tohi segada teiste infusioonilahustega.

3 aastat.

Hoida külmkapis (2°C...8°C), originaalpakendis, valguse eest kaitstult.

Pakendi
iseloomustus
ja
sisu

Viaal: värvitu läbipaistev süstelahuse viaal, 4 mg, äärisega, kummistopperiga ja flip-off kombineeritud
korgiga.
Lahusti ampull: värvitu läbipaistev ampull 2 ml mahuga.
25 viaali + 25 ampulli lahustiga plastikraamil, kartongpakendis.

Erihoiatused ravimi hävitamiseks ja käsitsemiseks

Erinõuded puuduvad.
Kasutamata ravim või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele seadustele.