CITALOPRAM - TEVA 10MG

Depressioon.

Depressioonivastast toimet ei ole oodata varem kui vähemalt kaks nädalat pärast ravi algust. Ravi
jätkatakse seni, kuni patsiendil ei ole sümptomeid esinenud 4…6 kuu jooksul. Tsitalopraamravi tuleb
lõpetada aeglaselt, annust soovitatakse vähendada järk-järgult 1…2-nädalaste intervallidega.

Täiskasvanud
Tsitalopraami manustatakse suukaudselt annusena 20 mg üks kord ööpäevas.
Sõltuvalt konkreetse patsiendi ravivastusest võib annust suurendada maksimaalselt 40 mg-ni
ööpäevas.

Lapsed ja kuni 18-aastased noorukid
Lastel ja kuni 18-aastastel noorukitel ei soovitata tsitalopraami kasutada (vt lõik 4.4).

Eakad patsiendid (>65 eluaastat)
Eakatel patsientidel vähendatakse annust poole võrra soovitatavast annusest, so 10…20 mg ööpäevas.
Eakatel on maksimaalne soovitatav annus 20 mg ööpäevas.

Neerufunktsiooni kahjustus
Kerge kuni mõõduka neerukahjustusega patsientidel ei ole annuste kohandamine vajalik. Ettevaatlik
tuleb olla ravimi manustamisel raske neerukahjustusega patsientidele (kreatiniini kliirens alla
30 ml/min, vt lõik 5.2).

Maksafunktsiooni kahjustus
Esimese kahe ravinädala jooksul on kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel soovitatavaks
annuseks 10 mg ööpäevas. Sõltuvalt konkreetsel patsiendil saadud ravivastusest võib annust
suurendada kuni maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas. Raske maksafunktsiooni kahjustusega patsientide
ravimisel tuleb olla ettevaatlik. Eriti kehtib see annuse suurendamisel (vt lõik 5.2).

Madala CYP2C19 aktiivsusega patsiendid ehk aeglased metaboliseerijad
Teadaolevalt aeglase CYP2C19 metabolismiga patsientidel on esimese kahe ravinädala jooksul
soovitatav algannus 10 mg ööpäevas. Sõltuvalt konkreetse patsiendi ravivastusest võib annust
suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas (vt lõik 5.2).

Ravi lõpetamisel täheldatud ärajätunähud
Äkilist ravi lõpetamist tuleb vältida. Tsitalopraamravi tuleb lõpetada annust järk-järgult 1...2-nädalaste
intervallidega vähendades, et ära hoida võimalike ärajätunähtude teket (vt lõigud 4.4 ja 4.8). Kui
annuse vähendamisest tingitud ärajätusümptomid muutuvad ravi lõpetamisel patsiendile talumatuks,
võib kaaluda ravimi manustamise jätkamist eelnevalt väljakirjutatud annuses. Seejärel võib arst annuse
vähendamist jätkata, kuid siis juba väiksemate astmete kaupa.

Tsitalopraami manustatakse üks kord ööpäevas suukaudselt kas hommikul või õhtul. Tablette võib
võtta koos söögiga või ilma, kuid alati koos vedelikuga.

- Ülitundlikkus tsitalopraami või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine suhtes.

- MAO inhibiitorid (monoamiini oksüdaasi inhibiitorid).

Mõnel juhul meenutasid ilmnenud sümptomid serotoniinisündroomi.

Tsitalopraami ei tohi kasutada patsientidel, kes saavad ravi monoamiini oksüdaasi inhibiitoritega
(MAO inhibiitorid), sh selegiliin annuses rohkem kui 10 mg ööpäevas.

Tsitalopraami ei tohi manustada 14 päeva jooksul pärast ravi lõppu pöördumatu toimega MAO
inhibiitoritega ning pöörduva toimega MAO inhibiitorite (RIMA) kasutamise järgselt sellise aja
jooksul, mis on toodud vastava RIMA ravimi omaduste kokkuvõttes. MAO inhibiitoreid ei tohi
manustada 7 päeva jooksul pärast tsitalopraamravi lõppu (vt lõik 4.5).

- Tsitalopraami kasutamine kombinatsioonis linesoliidiga on vastunäidustatud, välja arvatud juhul
kui on võimalus patsiendi hoolikaks jälgimiseks ja vererõhu monitooringuks (vt lõik 4.5).

- Tsitalopraam on vastunäidustatud patsientidele, kellel on teadaolevalt pikenenud QT-intervall
või kaasasündinud pika QT-intervalli sündroom.

- Tsitalopraami kasutamine koos teiste teadaolevalt QT-intervalli pikendavate ravimitega on
vastunäidustatud (vt lõik 4.5).

Eakate, neeru- ja maksafunktsiooni häirega patsientide ravi, vt lõik 4.2.

Kasutamine lastel ja alla 18-aastastel noorukitel
Antidepressante ei tohi kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite ravimisel. Kliinilistes uuringutes
esines antidepressantidega ravitud lastel ning noorukitel platseebogrupiga võrreldes rohkem
suitsidaalset käitumist (enesetapukatseid ja suitsiidimõtteid) ja vaenulikkust (peamiselt vägivaldsust,
vastanduvat käitumist ja viha). Kui kliiniline seisund siiski nõuab ravi alustamist, tuleb patsienti
suitsidaalse käitumise sümptomite tekke osas hoolikalt jälgida.
Lisaks ei ole küllaldaselt ohutusalast teavet ravimi kasutamise pikaajalise mõju kohta laste ja
noorukite kasvamisele, küpsemisele ja kognitiivsele ning käitumuslikule arengule.

Paradoksaalne ärevus
Mõnedel paanikahäirega patsientidel võivad ärevuse sümptomid antidepressantravi alustamisel
tugevneda. See paradoksaalne reaktsioon taandub tavaliselt esimese kahe ravinädala jooksul.
Võimaliku paradoksaalset ärevust põhjustava kõrvaltoime esinemise vähendamiseks on soovitav
kasutada väikest algannust (vt lõik 4.2).

Hüponatreemia
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamisel on harva kirjeldatud hüponatreemiat,
mis on arvatavasti tingitud antidiureetilise hormooni liignõristuse sündroomist (SIADH) ja mis on ravi
katkestamisel pöörduv. Riskigruppi näivad kuuluvat eeskätt eakad naispatsiendid.

Suitsiid/suitsiidimõtted või kliiniline halvenemine
Depressioon on seotud suitsiidimõtete, enesevigastamise ja suitsiidi (suitsiidiga seotud juhtumite)
suurenenud ohuga, mis püsib kuni remissiooni saabumiseni. Kuna paranemist ei pruugi ilmneda
esimese paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemise
ilmnemiseni. Nagu näitab kliiniline kogemus, võib paranemise algstaadiumides suitsiidioht suureneda.

Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esinevad suitsiidimõtted enne ravi
alustamist, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või -katseks ning neid tuleb ravi ajal
hoolikalt jälgida. Antidepressante saavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas läbiviidud
platseebo-kontrollitud kliiniliste uuringute meta-analüüs näitas antidepressante saavate alla 25-aastaste
patsientide suitsidaalse käitumise suurenenud riski võrreldes platseeboga.

Ravikuuriga peaks kaasnema patsientide, iseäranis kõrge riskiga patsientide, põhjalik järelvalve, seda
eriti ravi alguses ja annuse muutmise järel. Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest
jälgida tervislikku seisundit iga võimaliku kliinilise halvenemise (kaasa arvatud uute sümptomite
teke), suitsiidimõtete/suitsidaalse käitumise ja ebatavaliste muutuste suhtes käitumises ning pöörduda
sellistel juhtudel koheselt arsti poole.

Akatiisia/psühhomotoorne rahutus
Nii selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) kui selektiivsete noradrenaliini
tagasihaarde inhibiitorite (SNRI) kasutamist on seostatud akatiisia tekkega, mida iseloomustab
suhteliselt ebameeldiv või häiriv rahutus ja liikumisvajadus, millega kaasneb sageli võimetus
rahulikult seista või istuda. Kõige tõenäolisemalt tekib see paari esimese ravinädala jooksul. Kui
patsiendil tekivad nimetatud sümptomid, võib annuse suurendamine osutuda kahjulikuks.

Mania
Maniakaal-depressiivse psühhoosiga patsientidel võib toimuda nihe maniakaalse faasi suunas; mania
sümptomite tekkimisel tuleb tsitalopraam ära jätta.

Krambihood
Antidepressantide kasutamisega võivad kaasneda krambihood. Kui patsiendil tekivad krambihood,
tuleb tsitalopraamravi katkestada. Tsitalopraami kasutamist tuleb vältida ebastabiilse epilepsiaga
patsientidel. Raviga korrigeeritud epilepsiaga patsiente tuleb hoolikalt jälgida. Krambihoogude
sagenemisel tuleb tsitalopraami kasutamine katkestada.

Diabeet
Diabeediga patsientidel võib ravi SSRI-ga mõjutada glükeemilist kontrolli. Vajalikuks võib osutuda
insuliini ja/või suukaudsete diabeediravimite annuste kohandamine.

Serotoniinisündroom
SSRI-sid kasutavatel patsientidel on harva täheldatud serotoniinisündroomi. Nimetatud seisundi
kujunemisele võib viidata kindlate sümptomite (nt agiteeritus, treemor, müokloonus ja hüpertermia)
samaaegne esinemine. Sellisel juhul tuleb tsitalopraamravi koheselt katkestada ning alustada
sümptomaatilise raviga.

Serotoninergilised ravimid
Tsitalopraami ei tohi kasutada koos serotoninergilise toimega ravimitega, nagu sumatriptaan või teised
triptaanid, tramadool, oksitriptaan ja trüptofaan.

Verejooksud
Seoses SSRI-raviga on täheldatud veritsusaja pikenemist ja/või veritsushäireid, nagu ekhümoosi,
günekoloogilisi ja seedetrakti verejookse ning teisi naha või limaskestade verejookse (vt lõik 4.8).
SSRI määramisel tuleb olla ettevaatlik ja seda eelkõige siis kui patsiendid kasutavad samaaegselt
teadaolevalt trombotsüütide funktsiooni mõjutavaid ravimeid või muid aineid, mis võivad suurendada
verejooksu tekkeohtu ning kui patsiendil on varem esinenud veritsushäireid (vt lõik 4.5).

Elekter-krampravi
SSRI-de ja elekter-krampravi samaaegset rakendamist puudutav kliiniline kogemus on piiratud ja
seetõttu on nende samaaegsel kasutamisel vajalik ettevaatus.

Liht-naistepuna (Hypericum perforatum)
Kõrvaltoimeid võib sagedamini esineda tsitalopraami ja liht-naistepuna (Hypericum perforatum)
sisaldavate taimsete preparaatide samaaegsel kasutamisel. Seetõttu ei tohi tsitalopraami ja liht-
naistepuna sisaldavaid preparaate koos kasutada (vt lõik 4.5).

Ravi lõpetamisel esinevad ärajätunähud
Ravi lõpetamisel esinevad sageli ärajätunähud ja seda eelkõige siis, kui ravi lõpetati järsult (vt lõik
4.8). Korduvhaigestumise ennetamise kliinilises uuringus tsitalopraamiga täheldati kõrvaltoimeid
pärast aktiivravi lõpetamist 40% patsientidest, võrreldes 20%-ga tsitalopraamravi jätkavatel
patsientidel.

Ärajätunähtude oht võib sõltuda erinevatest teguritest, sh ravi kestusest, annuse suurusest ning annuse
vähendamise kiirusest. Kõige sagedamini täheldatud reaktsioonideks on pearinglus, sensoorsed häired
(sh paresteesia), unehäired (sh unetus ja pingelised unenäod), agiteeritus või ärevus, iiveldus ja/või
oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, palpitatsioonid, emotsionaalne
ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Üldiselt on need sümptomid kerge kuni mõõduka
raskusastmega, kuid mõnedel patsientidel võivad need osutuda raskekujulisteks.

Nimetatud sümptomid tekivad tavaliselt paari esimese päeva jooksul pärast ravi ärajätmist, kuid väga
harva on neid täheldatud ka patsientidel, kes on oma annuse kogemata vahele jätnud.
Üldiselt kaovad need sümptomid iseenesest ning taanduvad tavaliselt 2 nädala jooksul, kuigi mõnedel
isikutel võivad need püsida ka kauem (2…3 kuud või rohkem). Seetõttu soovitatakse ravi lõpetamisel
mõne nädala või kuu jooksul tsitalopraami annust vastavalt patsiendi seisundile järk-järgult vähendada
(vt lõik 4.2).

Psühhoos
Depressiooniepisoodidega psühhootilistel patsientidel võib ravi süvendada psühhoosi sümptomeid.

QT-intervalli pikenemine
On leitud, et tsitalopraam põhjustab annusest sõltuvat QT-intervalli pikenemist. Turuletulekujärgsel
perioodil on teatatud QT-intervalli pikenemise juhtudest ja ventrikulaarsest arütmiast, sh torsade de
pointes-st, peamiselt naissoost, hüpokaleemiaga või olemasoleva QT-intervalli pikenemisega või
mõne muu südamehaigusega patsientidel (vt lõigud 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 ja 5.1).

Väljendunud bradükardiaga patsientidel on soovitav ettevaatus; samuti patsientidel, kellel on hiljuti
olnud äge müokardiinfarkt või kellel esineb dekompenseeritud südamepuudulikkus.

Elektrolüütide häired, nt hüpokaleemia ja hüpomagneseemia suurendavad riski maliigsete arütmiate
tekkeks; need peavad olema korrigeeritud enne tsitalopraamravi alustamist.

Kui patsient saab ravi stabiilse südamehaiguse tõttu, tuleb enne ravi alustamist kaaluda EKG uuringu
hindamist.

Kui tsitalopraamravi ajal esineb südame rütmihäire nähtusid, tuleb ravimi manustamine lõpetada ja
teostada EKG uuring.

Suletudnurga glaukoom
SSRI-d, sh tsitalopraam võivad toimida pupilli suurusele ja põhjustada müdriaasi. See müdriaasi
põhjustav toime võib kitsendada silma nurka, mille tagajärjel tõuseb silmasisene rõhk ja kujuneb
suletudnurga glaukoom, seda eeskätt eelsoodumusega patsientidel. Seetõttu tuleb olla ettevaatlik
patsientide puhul, kellel on suletudnurga glaukoom või glaukoom anamneesis.

Abiained
Need tabletid sisaldavad laktoosmonohüdraati. Patsiendid, kellel esineb harvaesinev pärilik galaktoosi
talumatus, laktaasi puudulikkus või glükoosi-galaktoosi imendumishäire, ei tohi seda ravimit võtta.

Farmakodünaamilised
Farmakodünaamilisel tasandil on täheldatud vaid üksikuid dokumenteeritud serotoniinisündroomi
juhtusid tsitalopraami ning moklobemiidi ja buspirooni koosmanustamisel.

Koosmanustamine vastunäidustatud

MAO inhibiitorid
Tsitalopraami ja MAO inhibiitorite samaaegne kasutamine võib esile kutsuda raskeid kõrvaltoimeid,
sh serotoniinisündroomi (vt lõik 4.3).

Patsientidel, kes on saanud samaaegset ravi selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitori (SSRI) ja
monoamiini oksüdaasi (MAO) inhibiitoriga sh pöördumatu toimega MAO inhibiitori selegiliini ja
pöörduva toimega MAO inhibiitorite linesoliidi ja moklobemiidiga ning patsientidel, kes äsja lõpetasid
SSRI-ravi ning alustasid ravi MAO inhibiitoriga, on esinenud tõsiseid ning vahel ka surmaga lõppenud
reaktsioone.

Mõnedel juhtudel on kirjeldatud serotoniinisündroomile iseloomulikke sümptomeid. MAO inhibiitori
ja teiste toimeainete vahelised koostoimed võivad avalduda järgmiste sümptomitena: agiteeritus,
treemor ja hüpertermia.

QT-intervalli pikenemine
Tsitalopraami ja teiste QT-intervalli pikendavate ravimite vastastikuse farmakokineetika ja
farmakodünaamika kohta ei ole uuringuid läbi viidud. Ei saa välistada, et need ravimid ja tsitalopraam
tugevdavad üksteise toimet. Seetõttu on vastunäidustatud tsitalopraami manustamine koos ravimitega,
mis pikendavad QT-intervalli, nt Ia ja III klassi antiarütmikumid, antipsühhootikumid (nt fenotiasiini
derivaadid, pimosiid, haloperidool), tritsüklilised antidepressandid, teatud mikroobidevastased ained
(nt sparfloksatsiin, moksifloksatsiin, i.v. erütromütsiin, pentamidiin, malaariavastased ravimid, eeskätt
halofantriin), teatud antihistamiinikumid (astemisool, misolastiin).

Pimosiid
Pimosiidi 2 mg üksikannuse manustamine isikutele, keda raviti ratseemilise tsitalopraamiga 40 mg
ööpäevas 11 päeva vältel, põhjustas pimosiidi AUC ja C
suurenemise, seda mitte pidevalt uuringu
max
jooksul. Pimosiidi ja tsitalopraami koosmanustades suurenes põhiliselt QTc intervall ligikaudu
10 msek. Kuna koostoimed ilmnesid juba pimosiidi väikeste annuste kasutamisel, siis on tsitalopraami
ja pimosiidi koosmanustamine vastunäidustatud.

Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid

Selegiliin (selektiivne MAO-B inhibiitor)
Farmakokineetilise / farmakodünaamilise koostoime uuringus samaaegselt manustatud tsitalopraami
(20 mg ööpäevas) ja selegiliiniga (10 mg ööpäevas) (selektiivne MAO-B inhibiitor) ei ilmnenud
kliiniliselt olulisi koostoimeid. Samaaegne tsitalopraami ja selegiliini (rohkem kui 10 mg ööpäevas)
kasutamine on vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Serotoninergilised ravimid
Liitium ja trüptofaan
Tsitalopraami ja liitiumi koosmanustamise kliinilistes uuringutes ei ole farmakodünaamilisi
koostoimeid täheldatud. Ent selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite manustamisel koos
liitiumi või trüptofaaniga võib viimaste toime tugevneda; seetõttu peab nende ravimite samaaegsel
kasutamisel olema ettevaatlik. Jätkata tuleb rutiinsete liitiumi tasemete kontrolliga nagu tavaliselt.

Manustamine koos serotoninergiliste ravimitega (nt tramadool, sumatriptaan) võib põhjustada 5-HT-
ga seotud toimete tugevnemist. Kuni täiendava informatsiooni saamiseni ei ole tsitalopraami ja 5-HT
(serotoniini) agonistide (nt sumatriptaani ja teiste triptaanide) samaaegne kasutamine soovitatav (vt
lõik 4.4).

Naistepunaürt
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja liht-naistepunaürti (Hypericum perforatum)
sisaldavate ravimtaimepreparaatide kooskasutamisel võivad tekkida farmakodünaamilised
koostoimeid, mille tulemusena suureneb kõrvaltoimete esinemissagedus (vt lõik 4.4).

Hemorraagia
Ettevaatlik tuleb olla patsientidega, kes saavad samaaegset ravi antikoagulantidega, trombotsüütide
funktsiooni mõjutavate ravimitega, nt mittesteroidsete põletikuvastaste ainetega (MSPVA-d),
atsetüülsalitsüülhappe, dipüridamooli ning tiklopidiini või teiste verejooksu tekkeohtu suurendada
võivate ravimitega (nt atüüpilised antipsühhootikumid) (vt lõik 4.4).

Elekter-krampravi
Elekter-krampravi ja tsitalopraami samaaegse kasutamise riskide või kasu kohta ei ole kliinilisi
uuringuid läbi viidud (vt lõik 4.4).

Alkohol
Tsitalopraami ja alkoholi samaaegsel kasutamisel ei ole farmakodünaamilisi ega farmakokineetilisi
koostoimeid esinenud. Siiski ei soovitata tsitalopraami ja alkoholi koos tarvitada.

Hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat põhjustavad ravimid
Ettevaatlik tuleb olla hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat põhjustavate ravimite samaaegse
manustamisega, kuna need seisundid suurendavad riski maliigsete arütmiate tekkeks (vt lõik 4.4).

Krambiläve alandavad ravimid
SSRI-d võivad alandada krambiläve. Ettevaatlik tuleks olla, kui samaaegselt kasutatakse teisi
ravimeid, mis võivad krambiläve alandada (nt antidepressandid (SSRI-d), neuroleptikumid
(butürofenoonid, tioksanteenid), meflokiin, bupropioon ja tramadool).

Farmakokineetilised koostoimed

Tsitalopraami biotransformatsioon demetüültsitalopraamiks toimub tsütokroom P450 süsteemi
isoensüümide CYP2C19 (ligikaudu 38%), CYP3A4 (ligikaudu 31%) ja CYP2D6 (ligikaudu 31%)
vahendusel. Asjaolu, et tsitalopraam metaboliseerub rohkem kui ühe CYP isoensüümi vahendusel,
tähendab, et ravimi biotransformatsiooni inhibeerimine on vähem tõenäoline, kuna ühe ensüümi
inhibeerimise kompenseerivad teised ensüümid. Seega on kliinilises praktikas väga vähe tõenäoline, et
tsitalopraami manustamisel koos teiste ravimitega võiks esineda farmakokineetilisi ravimite
koostoimeid.

Toit
Puuduvad teated, mille alusel toit võiks mõjutada tsitalopraami imendumist ja teisi farmakokineetilisi
omadusi.

Teiste ravimite toime tsitalopraami farmakokineetikale

Ketokonasooli (tugev CYP3A4 inhibiitor) samaaegne manustamine ei muutnud tsitalopraami
farmakokineetikat.

Farmakokineetilise koostoime uuringus ei ilmnenud liitiumil ja tsitalopraamil farmakokineetilisi
koostoimeid (vt ka eespool).

Tsimetidiin
Tsimetidiin, mis on tuntud ensüümide inhibiitor, põhjustas tsitalopraami keskmise tasakaaluseisundi
taseme kerget tõusu. Tsitalopraami ja tsimetidiini kombinatsiooni manustamisel on seetõttu soovitatav
ettevaatus.
Estsitalopraami (tsitalopraami aktiivne enantiomeer) manustamine koos 30 mg omeprasooliga
(CYP2C19 inhibiitor) üks kord ööpäevas viis estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka
(ligikaudu 50%) suurenemiseni.
Seega peab olema ettevaatlik kasutamisel koos CYP2C19 inhibiitoritega (nt omeprasool,
esomeprasool, fluvoksamiin, lansoprasool ja tiklopidiin) või tsimetidiiniga. Võimalik, et annust tuleb
kohandada.

Metoprolool
Ettevaatus on soovitatav tsitalopraami manustamisel koos kitsa terapeutilise vahemikuga ravimitega,
mille metabolism toimub peamiselt sama ensüümi vahendusel (nt flekainiid, propafenoon ja
metoprolool (kui seda kasutatakse südamepuudulikkuse puhul) või mõningate KNS toimivate
ravimitega, mille metabolism toimub peamiselt CYP2D6 vahendusel (nt antidepressandid nagu
desipramiin, klomipramiin ja nortriptüliin või antipsühhootikumid nagu risperidoon, tioridasiin ja
haloperidool). Võimalik, et annust tuleb kohandada. Ravimi samaaegsel manustamisel koos
metoprolooliga suurenes kaks korda metoprolooli sisaldust plasmas, kuid metoprolooli toime
vererõhule ja südamerütmile ei tugevnenud statistiliselt olulisel määral.

Tsitalopraami toime teistele ravimitele

Tsitalopraami ja metoprolooli (CYP2D6 substraat) samaaegse manustamise farmakokineetilise /
farmakodünaamilise koostoime uuring näitas metoprolooli plasmakontsentratsiooni kahekordset
suurenemist, samas puudus tervetel vabatahtlikel metoprolooli vererõhule ja pulsisagedusele
avaldatava toime statistiliselt oluline tugevnemine.

Tsitalopraam ja demetüültsitalopraam on tähtsusetud CYP2C9, CYP2E1 ja CYP3A4 inhibiitorid ning
nõrgad CYP1A2, CYP2C19 ja CYP2D6 inhibiitorid võrreldes teiste selektiivsete serotoniini
tagasihaarde inhibiitoritega, millel on märkimisväärne inhibeeriv toime.

Levomepromasiin, digoksiin, karbamasepiin
Seetõttu ei täheldatud farmakokineetika muutusi või täheldati väga minimaalseid kliiniliselt ebaolulisi
muutusi, kui tsitalopraami manustati koos CYP1A2 (klosapiin ja teofülliin), CYP2C9 (varfariin),
CYP2C19 (imipramiin ja mefenütoiin), CYP2D6 (sparteiin, imipramiin, amitriptüliin, risperidoon) ja
CYP3A4 (varfariin, karbamasepiin ja triasolaam) substraatidega.

Farmakokineetilisi koostoimeid ei täheldatud ei tsitalopraami ja levomepromasiini ega digoksiini
vahel, mis tähendab, et tsitalopraam ei indutseeri ega inhibeeri P-glükoproteiini.

Desipramiin, imipramiin
Farmakokineetilises uuringus tsitalopraami ega imipramiini tase ei muutunud, kuid tõusis imipramiini
peamise metaboliidi desipramiini tase. Desipramiini ja tsitalopraami kooskasutamisel on täheldatud
desipramiini plasmakontsentratsiooni tõusu. Vajalikuks võib osutuda desipramiini annuse
vähendamine.

Rasedus
Avaldatud andmed kasutamisest rasedatel naistel (rohkem kui 2500 eksponeeritud rasedust) viitavad
malformatiivse loote/vastsündinu toksilisuse puudumisele. Tsitalopraami ei tohi siiski raseduse ajal
kasutada, välja arvatud juhul, kui see on selgelt hädavajalik ning ainult pärast hoolikat kasu/riski
vahekorra kaalumist.

Kui ema jätkab tsitalopraami kasutamist ka raseduse hilisemas staadiumis, eriti kolmandal trimestril,
tuleb vastsündinuid jälgida. Raseduse ajal tuleb vältida ravimi kasutamise äkilist lõpetamist.

Kui ema kasutas raseduse hilisemas staadiumis SSRI-d/SNRI-d, võivad vastsündinutel ilmneda
järgnevad sümptomid: respiratoorne distress, tsüanoos, apnoe, krambihood, ebastabiilne
kehatemperatuur, toitmisraskused, oksendamine, hüpoglükeemia, hüpertoonia, hüpotoonia,
hüperrefleksia, treemor, närvilisus, ärrituvus, letargia, pidev nutmine, somnolentsus ja
uinumisraskused. Tegemist võib olla nii serotoninergiliste toimete kui ärajätunähtudega. Enamikel
juhtudel algasid komplikatsioonid vahetult või varsti (vähem kui 24 tunni jooksul) pärast sünnitust.

Epidemioloogilised andmed viitavad sellele, et SSRI-de kasutamine raseduse ajal, eriti raseduse hilises
staadiumis, võib põhjustada vastsündinu püsivat pulmonaalset hüpertensiooni (PPHN). Täheldatud
risk oli 5 juhtu 1000 raseduse kohta. Üldpopulatsioonis esineb 1 kuni 2 PPHN juhtu 1000 raseduse
kohta.

Imetamine
Tsitalopraam eritub rinnapiima. On arvestatud, et rinnapiimatoidul lapseni jõudev annus moodustab
ligikaudu 5% ema ööpäevasest annusest (mg/kg baasil). Imikutel ei ole või on täheldatud vaid
minimaalseid toimeid. Ent olemasolevad andmed ei ole piisavad, et hinnata ohtu lapsele. Soovitatav
on ettevaatus.

Fertiilsus
Meeste fertiilsus
Andmed loomkatsetest on näidanud, et tsitalopraam võib mõjutada sperma kvaliteeti (vt lõik 5.3).
Teated juhtudest inimestel mõnede SSRI-dega on näidanud, et mõju sperma kvaliteedile on pöörduv.
Mõju inimese fertiilsusele ei ole siiani täheldatud.

Tsitalopraamil on kerge või mõõdukas toime autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele.
Psühhoaktiivsed ravimid võivad vähendada otsustusvõimet ja reaktsioonikiirust ohtlikes olukordades.
Patsiente tuleb nendest toimetest informeerida ja hoiatada, et nende võime autot juhtida või
masinatega töötada võib olla häiritud.

Tsitalopraami kõrvaltoimed on üldiselt kerged ja mööduvad. Kõige rohkem väljenduvad need ravi
esimestel nädalatel ning depressiivse seisundi taandumisel need tavaliselt nõrgenevad. Kõrvaltoimed
on esitatud vastavalt MedDRA eelisterminitele.

Järgmiste kõrvaltoimete puhul avastati sõltuvus annusest: suurenenud higistamine, suukuivus, unetus,
somnolentsus, kõhulahtisus, iiveldus ja väsimus.

Tabelis on toodud selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja/või tsitalopraamiga seotud
kõrvaltoimed, mida täheldati ≥1% platseebokontrolliga topeltpimeuuringutes osalenud patsientidest
või turuletulekujärgsel perioodil. Esinemissagedused on defineeritud järgmiselt: väga sage (≥1/10);
sage (≥1/100 kuni <1/10); aeg-ajalt (≥1/1000 kuni ≤1/100); harv (≥1/10000 kuni ≤1/1000); väga harv
(<1/10000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

Organsüsteemi klass
Esinemissagedus
Kõrvaltoime
Infektsioonid ja
Sage
Nohu
infestatsioonid
Vere ja lümfisüsteemi
Teadmata
Trombotsütopeenia
häired
Immuunsüsteemi häired
Teadmata
Ülitundlikkus, anafülaktiline reaktsioon
Endokriinsüsteemi häired Teadmata
ADH ebapiisav sekretsioon
Ainevahetus- ja
Sage
Söögiisu vähenemine, kehakaalu vähenemine
toitumishäired
Aeg-ajalt
Söögiisu suurenemine, kehakaalu suurenemine,
isutus
Harv
Hüponatreemia
Teadmata
Hüpokaleemia
Psühhiaatrilised häired
Sage
Agiteeritus, libiido langus, ärevus, närvilisus,
segasusseisund, orgasmihäired (naistel),
ebatavalised unenäod, apaatia
Aeg-ajalt
Agressiivsus, depersonalisatsioon,
hallutsinatsioonid, mania, eufooria
Teadmata
Paanikahoog, bruksism, rahutus, suitsiidimõtted,
suitsidaalne käitumine1
Närvisüsteemi häired
Väga sage
Unisus, unetus, peavalu
Sage
Treemor, paresteesia, pearinglus, tähelepanuhäire
Aeg-ajalt
Minestus
Harv
Grand mal krambid, düskineesia,
maitsetundlikkuse häired
Teadmata
Krambid, serotoniinisündroom,
ekstrapüramidaalne häire, akatiisia, liigutushäire
Silma kahjustused
Aeg-ajalt
Müdriaas
Teadmata
Nägemishäire
Kõrva ja labürindi
Sage
Tinnitus
kahjustused
Südame häired
Väga sage
Palpitatsioonid
Aeg-ajalt
Bradükardia, tahhükardia
Teadmata
QT-intervalli pikenemine elektrokardiogrammil,
ventrikulaarne arütmia, sh torsade de pointes
Vaskulaarsed häired
Harv
Verejooks
Teadmata
Ortostaatiline hüpotensioon
Respiratoorsed, rindkere
Sage
Haigutamine
ja mediastiinumi häired
Aeg-ajalt
Köhimine
Teadmata
Ninaverejooks
Seedetrakti häired
Väga sage
Suukuivus, iiveldus
Sage
Kõhulahtisus, oksendamine, kõhukinnisus,
düspepsia, kõhuvalu, flatulents, suurenenud
süljeeritus
Teadmata
Seedetrakti verejooks (sh pärasoole verejooks)
Maksa ja sapiteede
Harv
Hepatiit
häired
Teadmata
Kõrvalekalded maksafunktsiooni analüüsides
Naha ja nahaaluskoe
Väga sage
Suurenenud higistamine
kahjustused
Sage
Kihelus
Aeg-ajalt
Urtikaaria, alopeetsia, lööve, purpur,
valgustundlikkusreaktsioon
Teadmata
Ekhümoos, angioödeem
Lihas-skeleti ja sidekoe
Sage
Lihasvalu, liigesevalu
kahjustused
Neerude ja kuseteede
Sage
Urineerimishäired
häired
Aeg-ajalt
Kusepeetus
Reproduktiivse süsteemi
Sage
Impotentsus, ejakulatsioonihäire, ejakulatsiooni
ja rinnanäärme häired
puudumine
Aeg-ajalt
Naised: menorraagia
Teadmata
Naised: metrorraagia
Mehed: priapism, galaktorröa
Üldised häired ja
Väga sage
Asteenia
manustamiskoha
Sage
Kurnatus
reaktsioonid
Aeg-ajalt
Tursed
Harv
Püreksia
1 Suitsiidimõtete ja suitsidaalse käitumise juhtudest on teatatud tsitalopraamravi ajal või peagi pärast
ravi katkestamist (vt lõik 4.4).

Luumurrud
Epidemioloogilised uuringud, mis viidi läbi peamiselt 50-aastastel ja vanematel patsientidel, näitasid
luumurru riski suurenemist SSRI- või tritsükliliste antidepressantidega ravi saavatel patsientidel. Riski
aluseks olev toimemehhanism on teadmata.

QT-intervalli pikenemine
Turuletulekujärgsel perioodil on teatatud QT-intervalli pikenemise ja ventrikulaarse arütmia, sh
torsade de pointes’i juhtudest, eelkõige naissoost, hüpokaleemilistel või olemasoleva QT-intervalli
pikenemise/muude südamehaigustega patsientidel (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 ja 5.1).

SSRI ravi ärajätmisel täheldatud ärajätunähud
Tsitalopraam-ravi lõpetamisel esinevad sageli ärajätunähud ja seda eelkõige siis, kui ravi lõpetati
järsult. Kõige sagedamini on täheldatud pearinglust, sensoorseid häireid (sh paresteesiat), unehäireid
(sh unetust ja pingelisi unenägusid), agiteeritust või ärevust, iiveldust ja/või oksendamist, treemorit,
segasust, liigset higistamist, peavalu, kõhulahtisust, palpitatsioone, emotsionaalset ebastabiilsust,
ärrituvust ja nägemishäireid. Need sümptomid on üldjuhul kerged kuni mõõdukad ja taanduvad
iseeneslikult, kuid mõnel patsiendil võivad need olla ka raskekujulised ja/või kauapüsivad. Seetõttu,
kui tsitalopraamravi ei ole enam vajalik, soovitatakse see lõpetada annust järk-järgult vähendades (vt
lõigud 4.2 ja 4.4).

Toksilisus
Tsitalopraami üleannustamise kohta on kliinilisi andmeid vähe ja paljudel juhtudel on tegemist teiste
ravimite/alkoholi samaaegse üleannustamisega. Kirjeldatud on küll surmaga lõppenud tsitalopraami
üleannustamise juhtusid, kuid enamasti on olnud tegemist teiste ravimite samaaegse üleannustamisega.

Sümptomid
Tsitalopraami üleannustamise korral kirjeldatud sümptomid on järgmised: krambid, tahhükardia,
somnolentsus, QT-intervalli pikenemine, kooma, oksendamine, treemor, hüpotensioon,
südameseiskus, iiveldus, serotoniinisündroom, agiteeritus, bradükardia, pearinglus, Hisi kimbu sääre
blokaad, QRS-kompleksi laienemine, hüpertensioon, müdriaas, torsade de pointes, stuupor,
higistamine, tsüanoos, hüperventilatsioon ning kodade ja vatsakeste arütmia.

Ravi
Spetsiifilist antidooti tsitalopraamile ei ole. Ravi on sümptomaatiline ja toetav. Kaaluda tuleb aktiivsöe
ja osmootse toimega lahtisti (nt naatriumsulfaat) manustamist ning mao tühjendamist. Kui teadvus on
häiritud, tuleb patsient intubeerida. Tuleb jälgida elutähtsaid näitajaid.
EKG monitooring on soovitav juhul kui üleannustamisega patsiendil on südame
paispuudulikkus/bradüarütmia; patsientidel, kes kasutavad samaaegselt ravimeid, mis pikendavad QT-
intervalli; patsientidel, kelle ainevahetus on muutunud, nt maksakahjustuse korral.

Farmakoterapeutiline rühm: Antidepressandid, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid.
ATC-kood: N06AB04.

Toimemehhanism ja farmakodünaamilised toimed
Tsitalopraami 5-HT tagasihaaret inhibeeriva toime suhtes ei kujune pikaajalise ravi kestel välja
tolerantsust.
Antidepressiivne toime on tõenäoliselt seotud spetsiifilise serotoniini tagasihaaret inhibeeriva toimega
aju neuronites.
Tsitalopraam praktiliselt ei mõjuta noradrenaliini, dopamiini ja gamma-aminovõihappe neuronaalset
tagasihaaret. Tsitalopraami afiinsus kolinergiliste, histaminergiliste ja mitmete adrenergiliste,
serotoninergiliste ning dopaminergiliste retseptorite suhtes on minimaalne või puudub hoopis.
Tsitalopraam on kahetsükliline isobensofuraani derivaat, mis ei ole keemiliselt sarnane tritsükliliste
ega tetratsükliliste antidepressantidega või teiste saadaolevate antidepressantidega. Tsitalopraami
peamised metaboliidid on samuti selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, kuigi
vähemaktiivsed. Ei ole täheldatud, et metaboliidid osaleksid tsitalopraami üldise antidepressiivse
toime kujunemises.

Topeltpimedas platseebokontrolliga EKG uuringus tervetel isikutel oli QTc (Fridericia korrektsiooni)
muutus ravieelsega võrreldes 7,5 millisek (90% UI 5,9…9,1) 20 mg-se ööpäevase annuse puhul ja
16,7 millisek (90% UI 15,0…18,4) 60 mg-se ööpäevase annuse puhul (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 ja
4.9).

Toimeaine üldine iseloomustus

Imendumine
Suukaudsel manustamisel imendub tsitalopraam kiiresti: maksimaalne kontsentratsioon vereplasmas
saavutatakse keskmiselt 4 (1…7) tunni jooksul. Imendumine ei sõltu toidu tarvitamisest. Suukaudsel
manustamisel on biosaadavus ligikaudu 80%.

Jaotumine
Näiv jaotusruumala on 12…17 l/kg. Tsitalopraami ja tema metaboliitide seonduvus plasmavalkudega
on alla 80%.

Biotransformatsioon
Tsitalopraam metaboliseeritakse demetüültsitalopraamiks, didemetüültsitalopraamiks, tsitalopraam-N-
oksiidiks ja deamiinitud propioonhappe derivaadiks. Propioonhappe derivaat ei ole farmakoloogiliselt
aktiivne. Demetüültsitalopraam, didemetüültsitalopraam ja tsitalopraam-N-oksiid on selektiivsed
serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, kuid nõrgema toimega kui lähteaine.

Tsitalopraam metaboliseerub peamiselt CYP2C19 ensüümide vahendusel (ligikaudu 38%) ja vähemal
määral CYP3A4 (ligikaudu 31%) ja CYP2D6 (ligikaudu 31%) vahendusel. Tsitalopraam ja
demetüültsitalopraam on CYP1A2, CYP2C19 ja CYP2D6 nõrgad inhibiitorid. Fakt, et tsitalopraami
metabolismis osaleb rohkem kui üks CYP ensüüm, tähendab, et ravimi biotransformatsiooni
inhibeerimine on vähem tõenäoline, kuna ühe ensüümi inhibeerimise võib kompenseerida teine
ensüüm.

Eritumine
Plasma poolväärtusaeg on ligikaudu 1,5 ööpäeva. Süsteemsel manustamisel on plasmakliirens
ligikaudu 0,3…0,4 l/min ning suukaudsel manustamisel ligikaudu 0,4 l/min.
Tsitalopraam elimineeritakse peamiselt maksa (85%), kuid osaliselt ka neerude (15%) kaudu.
Manustatud tsitalopraamist viiakse 12…23% organismist välja muutumatul kujul neerude kaudu.
Maksakliirens on ligikaudu 0,3 l/min ning neerukliirens 0,05…0,08 l/min.
Püsikontsentratsioon saavutatakse 1…2 nädala järel. On näidatud, et püsikontsentratsiooni ning
manustatud annuse vahel on lineaarne seos. Kui ravimit manustatakse annuses 40 mg ööpäevas, on
saavutatav keskmine plasmakontsentratsioon ligikaudu 300 nmol/l. Ei ole selget seost tsitalopraami
plasmakontsentratsiooni ning ravivastuse või kõrvaltoimete ilmnemise vahel.

Patsiendispetsiifilised näitajad

Eakad patsiendid (65-aastased ja vanemad)
On näidatud, et aeglustunud metabolismi tõttu on eakatel patsientidel ravimi poolväärtusaeg pikem ja
erinevate kliirensite väärtused väiksemad.

Maksafunktsiooni kahjustus
Maksafunktsiooni kahjustusega patsientidel elimineerub tsitalopraam aeglasemalt. Tsitalopraami
plasma poolväärtusaeg on neil ligikaudu 2 korda pikem ning püsikontsentratsioon ligikaudu 2 korda
kõrgem kui normaalse maksafunktsiooniga patsientidel.

Neerufunktsiooni kahjustus
Kerge kuni mõõduka neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel on tsitalopraami puhul täheldatud
pikemat poolväärtusaega ja plasmakontsentratsiooni vähest suurenemist. Tsitalopraami eliminatsioon
toimub aeglasemalt, kuid see ei mõjuta oluliselt ravimi farmakokineetikat. Puuduvad andmed ravimi
kasutamise kohta raske neerukahjustusega (kreatiniini kliirens <30 ml/min) patsientidel.

Polümorfism
CYP2C19 aeglastel metaboliseerijatel on täheldatud estsitalopraami kaks korda suuremaid
kontsentratsioone võrreldes kiirete metaboliseerijatega. Olulisi muutusi ekspositsioonis ei täheldatud
aeglastel metaboliseerijatel CYP2D6 suhtes (vt lõik 4.2).

Farmakoloogilise ohutuse, genotoksilisuse ning kartsinogeensuse konventsionaalsed uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele.

Korduvtoksilisuse uuringutes rottidel täheldati mitmete organite fosfolipidoosi. See toime on ravi
lõpetamisel pöörduv. Fosfolipiidide kogunemist on pikaajalistes loomkatsetes täheldatud seoses
paljude katioon-amfifiilsete ravimitega. Selle toime kliiniline tähtsus ei ole teada.

Reproduktsioonitoksilisuse uuringutes rottidel täheldati järglastel skeletianomaaliaid, kuid
väärarendite esinemissagedus ei suurenenud. See toime võib olla seotud ravimi farmakoloogilise
toimega või olla emasloomale toksilise toime kaudne efekt. Peri- ja postnataalsed uuringud näitasid
järglaste elulemuse vähenemist imetamisperioodil. Potentsiaalne oht inimestele ei ole teada.

Andmed loomkatsetest on näidanud, et tsitalopraam kutsub esile fertiilsusindeksi ja rasedusindeksi
vähenemist, implantatsiooni arvu vähenemist ja ebanormaalset spermat ekspositsiooni juures, mis
ületab tugevalt ekspositsiooni inimesele.

Tableti sisu
Kopovidoon
Kroskarmelloosnaatrium (E466)
Glütserool (E422)
Laktoosmonohüdraat
Magneesiumstearaat (E470b)
Maisitärklis
Mikrokristalliline tselluloos (E460i)

Tableti kate
Hüpromelloos (E464)
Mikrokristalliline tselluloos (E460i)
Makrogoolstearaat 40 (E431)
Titaandioksiid (E171)

Ei kohaldata.

3 aastat.

Hoida temperatuuril kuni 25°C.

Citalopram-Teva 10 mg, 20 mg ja 40 mg tabletid on pakendatud PVC/PVDC/alumiinium-
blisterpakenditesse.
Pakendi suurused: 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 98 või 100 tabletti.
Üksikannuse blisterpakendis on 50 x 1 tabletti.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erinõuded puuduvad.