MIRENA

Rasestumise vältimine. Idiopaatiline menorraagia. Östrogeenasendusravist tingitud endomeetriumi
hüperplaasia vältimine.

Mirena paigaldatakse emakaõõnde ning selle toime kestab 5 aastat.

In vivo vabanemiskiirus on algselt ligikaudu 20 mikrogrammi/24 tunnis. 5 aasta möödudes langeb see
tasemeni ligikaudu 10 mikrogrammi/24 tunnis. Levonorgestreeli keskmine vabanemiskiirus 5-aastase
perioodi vältel on ligikaudu 14 mikrogrammi/24 tunnis.

Hormoonasendusravi saavatel naistel võib Mirena't kasutada kombineeritult suukaudse või
transdermaalse progestageenita östrogeenpreparaadiga.

Kui Mirena on paigaldatud vastavalt juhendile, võib kontratseptsioon ebaõnnestuda ligikaudu 0,2%-l
kasutajatest esimesel aastal, 5 aasta jooksul on kumulatiivne kontratseptsiooni ebaõnnestumise määr
ligikaudu 0,7%.

• Paigaldamine ja eemaldamine/asendamine

Fertiilses eas naistele tuleb Mirena emakaõõnde paigaldada seitsme päeva jooksul alates
menstruatsiooni algusest. Mirena't võib vahetada uue vahendi vastu igal menstruaaltsükli päeval.
Pärast esimese trimestri aborti võib intrauteriinse ravivahendi paigaldada kohe.

On tungivalt soovitav, et Mirena paigaldab arst (vajadusel ka ämmaemand/tervishoiutöötaja), kes
omab Mirena paigaldamise kogemusi või on läbinud piisava koolituse Mirena paigaldamiseks.
Sünnituse järgselt võib intrauteriinse ravivahendi paigaldada alles siis, kui emakas on taastanud oma
algse suuruse, kuid mitte varem kui 6 nädalat pärast sünnitust. Juhul kui involutsioon viibib, võib
Mirena paigaldada 12 nädalat pärast sünnitust. Juhul kui paigaldamine on raske ja/või esineb
patsiendil protseduuri ajal või selle järgselt tõsiseid valusid või veritsust, tuleb perforatsiooni
välistamiseks teostada kohe füüsiline läbivaatus ning ultraheliuuring.

Kui Mirena’t kasutatakse endomeetriumi kaitseks östrogeenasendusravi ajal, võib selle paigaldada
menstruatsiooni või vereerituse viimastel päevadel või amenorraagiaga naisele igal ajal.

Mirena eemaldatakse tangidega õrnalt niitidest tõmmates. Kui niidid pole nähtaval ning süsteem asub
emakaõõnes, tuleb vahendi eemaldamiseks kasutada kitsaid tenaculum’e. Sellisel juhul võib vajalikuks
osutuda emakakaelakanali dilatatsioon või mõni muu kirugiline protseduur.

Intrauteriinne ravivahend tuleb eemaldada 5 aasta möödudes. Juhul kui kasutaja soovib sama
meetodiga jätkata, võib uue Mirena paigaldada samal visiidil.

Kui naine ei soovi rasestuda, tuleb Mirena fertiilses eas naistel menstruaaltsükli olemasolul eemaldada
menstruatsiooni ajal. Kui see eemaldatakse tsükli keskel ja naisel on olnud eelneva nädala jooksul
suguühe, võib ta rasestuda, juhul kui kohe ei paigaldata uut vahendit.

Peale Mirena eemaldamist peab kontrollima süsteemi terviklikkust. Raskendatud eemaldamiste puhul
on üksikutel juhtudel teatatud hormoonsilindri libisemisest üle horisontaalsete haarade peites need
silindri sisemusse. Kui on veendutud intrauteriinse ravivahendi terviklikkuses, pole edasine sekkumine
vajalik. Horisontaalsete haarade otstes olevad nupud hoiavad tavaliselt ära silindri täieliku eraldumise
T-raamist.

• Kasutamis- ja käsitsemisjuhend

Mirena asetseb steriilses pakendis, mida ei tohi avada enne paigaldamisprotseduuri. Pakendist välvõetud vahendit tuleb käsitseda aseptika nõuetest lähtuvalt. Juhul kui steriilne pakend on katki, tuleb
intrauteriinne ravivahend ära visata.

Lisainfo patsientide erirühmade kohta

Lapsed
Mirena ohutus ja efektiivsus on tõestatud fertiilses eas naistel. Puudub näidustus Mirena kasutamiseks
enne menarhet.

Eakad
Üle 65-aastastel naistel ei ole Mirena toimet uuritud.

Maksakahjustusega patsiendid
Ägeda maksahaiguse või maksakasvajaga naistele on Mirena vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Neerukahjustusega patsiendid
Neerukahjustusega naistel ei ole Mirena toimet uuritud.

• Rasedus või raseduse kahtlus
• Progestageen-sõltuvad kasvajad, nt rinnanäärmevähk
• Äge või krooniline väikevaagna organite põletik
• Emakakaelapõletik
• Alumise genitaaltrakti infektsioonid
• Sünnitusjärgne endometriit
• Abordijärgne endometriit viimase kolme kuu jooksul
• Seisundid, mida seostatakse infektsioonidele vastuvõtlikkuse suurenemisega
• Emakakaela düsplaasia
• Emaka või emakakaela maliigsus
• Ebaselge etioloogiaga veritsus emakast
• Kaasasündinud või omandatud emaka anomaaliad, k.a emaka fibroomid, kui need moonutavad
emakaõõne kuju
• Äge maksahaigus või maksakasvaja
• Ülitundlikkus levonorgestreeli või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine suhtes

Mirena kasutamine östrogeenasendusravi ajal
Juhul, kui Mirena't kasutatakse östrogeenasendusravi ajal, peab jälgima lisks ka östrogeenide kohta
käivat ohutusalast informatsioooni.

Alljärgnevate seisundite esinemisel või esmakordsel ilmnemisel võib Mirena't kasutada ettevaatusega
pärast spetsialistiga konsulteerimist. Kaaluda võib ka juba paigaldatud Mirena eemaldamist:
• migreeni, fokaalse migreeni, millega kaasnevad asümmeetrilised nägemishäired, või teiste
transitoorsele ajuisheemiale viitavate sümptomite esinemine;
• väga tugev peavalu;
• ikterus;
• vererõhu tõus;
• raske veresoonkonna haigus nt insult või müokardiinfarkt;
• äge venoosne trombemboolia.

Kaasasündinud südamehaiguse või südameklapi rikkega naistel peab Mirena’t kasutama ettevaatusega,
sest neil esineb infektsioosse endokardiidi tekke oht. Selliste patsientide puhul tuleb nii Mirena
paigaldamisel kui eemaldamisel rakendada profülaktilist ravi antibiootikumidega.

Levonorgestreeli madal annus võib mõjutada glükoositaluvust, mistõttu tuleb Mirena’t kasutavatel
diabeetikutel jälgida vere glükoosisisaldust. Üldjuhul ei ole vaja Mirena’t kasutavatel diabeetikutel
raviskeemi muuta.

Ebaregulaarne veritsus võib maskeerida endomeetriumi polüübile ja vähile omaseid sümptomeid.
Seetõttu tuleb sellistel juhtudel rakendada diagnostilisi meetmeid.

Mirena ei ole esimene valik noortele mittesünnitanud naistele ega atrofeerunud emakaga
postmenopausis naistele.

• Arstlik läbivaatus/konsultatsioon

Enne Mirena paigaldamist tuleb patsienti informeerida ravimi toimest, riskifaktoritest ning võimalikest
kõrvaltoimetest. Vajalik on teostada väikevaagna- ja emakakaelauuringud ning kontrollida
rinnanäärmeid. Raseduse ning sugulisel teel levivate haiguste esinemine tuleb välistada ning
suguelundite infektsioonid eelnevalt välja ravida. Kindlaks tuleb määrata emaka asend ning
emakaõõne suurus. Mirena õige asetamine emakapõhja on määrava tähtsusega, et tagada
progestageeni ühtlane mõju endomeetriumile, hoida ära väljalangemist ning tagada maksimaalne
efektiivsus. Seetõttu tuleb hoolikalt järgida paigaldamisjuhiseid. Kuna Mirena paigaldamise tehnika
erineb teiste intrauteriinsete vahendite omast, tuleb erilist rõhku pöörata korrektse paigaldamistehnika
omandamisele. Mirena paigaldamisel ja eemaldamisel võib esineda valu ja veritsust. Protseduur võib
põhjustada minestamist vasovagaalse reaktsiooni tagajärjel või krampe epileptilistel patsientidel.

Patsienti tuleb uuesti kontrollida 4…12 nädalat pärast Mirena paigaldamist ning edaspidi 1 kord
aastas, kliiniliste näidustuste korral ka tihedamini.

Mirena ei sobi postkoitaalseks kontratseptsiooniks.

Kuna ebaregulaarne veritsus ja määrimine on ravi esimestel kuudel tavaline, on soovitav enne Mirena
paigaldamist välistada endomeetriumi patoloogia.
Kui naine jätkab varem paigaldatud Mirena kasutamist lisanduva östrogeenasendusravi ajal, tuleb
veritsemisnähtude ilmnemisel välistada endomeetriumi patoloogia.
Kui veritsus ilmneb pikaajalise ravi taustal, tuleb rakendada vastavaid diagnostilisi meetmeid.

Oligomenorröa/amenorröa

Ligikaudu 57%-l Mirena fertiilses eas kasutajatest kujuneb järk-järgult välja oligomenorröa ja 16%-l
amenorröa. Kui menstruatsioon ei alga 6 nädala möödumisel eelmisest menstruatsioonist, tuleb
arvestada võimaliku rasedusega. Amenorröaga naistel ei ole vaja teha korduvaid rasedusteste, välja
arvatud juhtudel, kui esineb ka teisi rasedusele viitavaid sümptomeid.

Kui Mirena’t kasutatakse koos pideva östrogeenasendusraviga, kujuneb amenorröa enamikul naistel
järk-järgult välja esimese aasta jooksul.

Väikevaagnaelundite infektsioon

Paigaldamise ajal kaitseb Mirena’t mikroorganismidega kokkupuute eest paigaldustoru. Mirena
paigaldussüsteem on välja töötatud nii, et infektsioonirisk oleks minimaalne. Vaske sisaldava
emakasisese vahendi kasutajatel on infektsioonioht suurim esimesel kuul pärast vahendi paigaldamist,
hiljem oht väheneb. Mõnede uuringute kohaselt on väikevaagnainfektsioonide esinemissagedus
Mirena kasutajate hulgas väiksem kui vaske sisaldavate emakasiseste vahendite puhul. Teadaolevaks
väikevaagnaelundite põletiku riskifaktoriks on mitme seksuaalpartneri olemasolu.
Väikevaagnaelundite põletikul võivad olla tõsised tagajärjed, see võib kahjustada fertiilsust ja
suurendada ektoopilise raseduse ohtu.

Sarnaselt teiste günekoloogiliste või kirurgiliste protseduuridega, võib ka intrauteriinse ravivahendi
paigaldamise järgselt esineda raskeid infektsioone või sepsist (sh A-grupi streptokokkide poolt
põhjustatud sepsis), kuigi see on väga haruldane.

Juhul kui naisel esineb korduv endometriit või väikevaagnaelundite põletik või kui äge infektsioon ei
allu mõne päeva jooksul ravile, tuleb vahend eemaldada.

Väikseimadki viited infektsiooni olemasolule nõuavad kohest bakterioloogilist uuringut ja sellele
järgnevat monitooringut.

Väljalangus

Intrauteriinse ravivahendi osalise või täieliku väljalanguse sümptomiteks on veritsus ja/või valu. Siiski
võib vahend emakaõõnest välja tulla ka nii, et naine seda ei märka, mistõttu kontratseptiivne kaitse
kaob. Osaline väljalangus võib vähendada Mirena efektiivsust. Kuna Mirena vähendab menstruaalvere
hulka, võib vereerituse tugevnemine olla vahendi väljalanguse tunnuseks.

Paigast nihkunud Mirena tuleb eemaldada. Kohe võib paigaldada uue Mirena.

Naisele tuleb anda nõu, kuidas Mirena niite kontrollida.

Emaka perforatsioon

Harvadel juhtudel võib emakasisene kontratseptiiv perforeerida emakakeha või emakakaela. Kõige
sagedamini juhtub see vahendi paigaldamise ajal. See võib vähendada Mirena efektiivsust.
Perforatsiooni korral tuleb vahend eemaldada. Perforatsiooni oht suureneb imetamise ajal, samuti võib
see suureneda sünnitusjärgse paigaldamise (vt lõik 4.2) ning emaka retroversiooni korral.

Rinnanäärmevähk

54 epidemioloogilise uuringu metaanalüüs näitas, et kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide
(KSK) (enamasti östrogeen-progestageen preparaatide) kasutajate seas on rinnanäärmevähi
diagnoosimise suhteline risk vähesel määral tõusnud (RR=1,24). Suurenenud risk väheneb järk-järgult
10 aasta jooksul pärast KSK-de kasutamise lõpetamist. Kuna rinnanäärmevähki esineb alla 40-
aastastel naistel harva, on rinnanäärmevähi diagnoosimise tõus KSK-de praegustel ja hiljuti lõpetanud
kasutajatel väike, võrreldes rinnanäärmevähi üldise riskiga.
Ainult progestageeni sisaldavaid „pille“ kasutavatel naistel on rinnanäärmevähi diagnoosimise
tõenäosus arvatavasti samas suurusjärgus KSK-de kasutajatega. Need järeldused on siiski tehtud palju
väiksema populatsiooni alusel (ainult progestageeni sisaldavate preparaatide kasutajad) mistõttu ei ole
see seos nii kindel, kui KSK-de kasutajatel.

Olemasolevad andmed näitavad, et Mirena ei suurenda rinnavähi tekkeriski alla 50-aastastel
premenopausis naistel.

Rinnanäärmevähi tekkerisk postmenopausis naistel
Rinnanäärmevähi tekkerisk suureneb postmenopausis naistel, kes kasutavad süsteemset (nt suukaudset
või transdermaalset) hormoonasendusravi (HAR). Risk on suurem kombineeritud östrogeen-
progestageen HAR kasutajatel, kui ainult östrogeeni sisaldava HAR puhul. Lisateabe saamiseks tuleb
lugeda ravis kasutatava östrogeeni ravimi omaduste kokkuvõtet.

Emakaväline rasedus

Varem esinenud emakavälise raseduse, eelneva munajuhade kirurgia või väikevaagnainfektsiooniga
naistel on ektoopilise raseduse oht suurem. Ektoopilisele rasedusele võib viidata valu alakõhus, eriti
kui menstruatsioon jääb ära, või kui amenorröaga patsiendil algab veritsus. Kuna võrreldes
kontratseptsiooni mitte-kasutavate naistega on Mirena’ga rasestumise tõenäosus oluliselt vähenenud,
on ka ektoopilise raseduse absoluutne risk Mirena kasutajatel madal. Mirena kasutamisel on
ektoopilise raseduse absoluutne esinemissagedus ligikaudu 0,1% aastas. Naistel, kes ei kasuta mingeid
rasestumisvastaseid vahendeid on see 0,3…0,5% aastas. Kui naine Mirena kasutamise ajal siiski
rasestub, tõuseb ka ektoopilise raseduse suhteline tõenäosus.

Eemaldusniitide kadumine

Kui eemaldusniite ei ole günekoloogilise järelkontrolli ajal emakakaelas näha, tuleb välistada rasedus.
Eemaldusniidid võivad olla tõmbunud üles emakasse või emakakaelakanalisse ning ilmuda uuesti
nähtavale järgmise menstruatsiooni ajal. Kui rasedus on välistatud, leitakse eemaldusniidid sobivat
instrumenti kasutades tavaliselt üles. Vastasel juhul võib olla tegemist vahendi väljalangemisega.
Mirena asukoha määramisel võib kasutada ultraheliuuringut, või vastava võimaluse puudumisel või
uuringu ebaõnnestumisel ka röntgenuuringut.

Suurenenud folliikulid

Kuna Mirena kontratseptiivne toime on põhiliselt paikne, esineb fertiilses eas naistel tavaliselt
ovulatoorne tsükkel koos folliikuli lõhkemisega. Mõnikord võib folliikuli atreesia peetuda ja folliikuli
kasv jätkuda. Suurenenud folliikuleid ei ole võimalik kliiniliselt munasarjatsüstidest eristada.
Ligikaudu 7%-l Mirena kasutajatest on teatatud kõrvaltoimena esinevatest munasarjatsüstidest.
Enamik neist folliikulitest on asümptomaatilised, kuigi vahel võib nendega kaasneda väikevaagnavalu
või düspareuunia.

Enamikul juhtudel kaovad munasarjatsüstid spontaanselt 2...3 kuu järel. Vastasel juhul tuleb
rakendada ultraheli-uuringut ja teisi diagnostilisi- ja ravimeetodeid. Harvadel juhtudel võib olla vajalik
kirurgiline sekkumine.

Ravimit metaboliseerivaid ensüüme, eriti tsütokroom P450 ensüüme indutseerivate ühendite nagu
antikonvulsantide (nt fenobarbitaal, fenütoiin, karbamasepiin) ja infektsioonivastaste ravimite (nt
rifampitsiin, rifabutiin, nevirapiin, efavirenz) samaaegne kasutamine võib suurendada progestageenide
metabolismi. Nende ravimite mõju Mirena kontratseptiivsele toimele ei ole teada, kuid paiksest
toimemehhanismist lähtuvalt ei ole see arvatavasti kuigi oluline.

• Rasedus

Raseduse või selle kahtluse korral on Mirena kasutamine vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Kui naine rasestub Mirena kasutamise ajal, on soovitav süsteem eemaldada, sest iga emakasisese
vahendi jätmine in situ suurendab iseenesliku abordi ja enneaegse sünnituse ohtu. Mirena
eemaldamine või emaka sondeerimine võib viia spontaanse abordini. Kui Mirena’t ei ole võimalik
õrnalt eemaldada, võib kaaluda raseduse katkestamist. Kui naine ei soovi rasedust katkestada ning
süsteemi ei saa eemaldada, tuleb teda informeerida kaasnevatest riskidest ning enneaegse sünnituse
ohust. Sellise raseduse kulgu tuleb hoolikalt jälgida. Ektoopiline rasedus tuleb välistada. Naist tuleb
instrueerida, et ta teataks kõigist sümptomitest, mis viitavad raseduse komplikatsioonidele, nt
spastilised valud alakõhus koos palavikuga.

Emakasisese asetuse ning hormooni lokaalse toime tõttu peab arvestama lootel võimalike
virilisatsiooninähtudega. Kõrge kontratseptiivse efektiivsuse tõttu on kliiniline kogemus raseduse
lõpuni kandmisest Mirena’ga piiratud, kuid naist tuleb teavitada, et käesoleva ajani ei ole Mirena’ga
kantud loodetel esinenud sünnidefekte.

• Imetamine

Kuigi levonorgestreeli on leitud rinnapiimast, on Mirena kasutamisel levonorgestreeli ööpäevane
annus ja plasmakontsentratsioon madalaim, kui teistel hormonaalsetel kontratseptiividel.
Rinnaga toitmise ajal kandub väikelapsele üle ligikaudu 0,1% levonorgestreeli annusest. Siiski on
ebatõenäoline, et emakaõõnde paigaldatud Mirena’st vabanev levonorgestreeli annus võiks
väikelapsele ohtlik olla. Mirena kasutamine 6 nädalat pärast sünnitust ei näi omavat kahjulikku mõju
lapse arengule ega kasvule. Ainult progestageen-meetod ei näi vähendavat rinnapiima hulka ega
kvaliteeti. Imetamise ajal on Mirena't kasutavatel naistel harva esinenud vereeritust emakast.

• Fertiilsus

Pärast Mirena eemaldamist naiste normaalne fertiilsus taastub.

Uuringuid Mirena toimest autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele ei ole läbi viidud.

Pärast Mirena paigaldamist muutub enamikel naistel veritsuste iseloom. Pärast Mirena
postmenstruaalset paigaldamist esineb esimese 90 päeva jooksul pikenenud veritsusi 22%-l ja
ebaregulaarset veritsust 67%-l kasutajatest. Esimese kasutusaasta lõpuks vähenevad need näitajad
vastavalt 3% ja 19%-ni. Samal ajal esineb amenorröad esimese 90 päeva jooksul 0%-l ja harvaid
veritsusi 11%-l naistest. Esimese kasutusaasta lõpuks suurenevad need näitajad vastavalt 16% ja 57%-
ni.

Kui Mirena't kasutatakse kombinatsioonis pideva östrogeenasendusraviga, lakkavad enamikel naistel
veritsused järk-järgult esimese kasutusaasta jooksul.

Alleolevas tabelis on toodud Mirena'ga esinenud kõrvaltoimete esinemissagedused.
Esinemissagedused on toodud järgmiselt: väga sage (>1/10), sage (>1/100 ja <1/10), aeg-ajalt
(>1/1000 ja <1/100), harv (>1/10 000 ja <1/1000) ja teadmata.
Kõrvaltoimed on esitatud MedDRA organsüsteemi klasside kaupa (MedDRA SOCs). Kõrvaltoimete
esinemissagedused põhinevad kliiniliste uuringute andmetel, näidustustel kontratseptsioon ja
idiopaatiline menorraagia/vererohke menstruatsioon, mis hõlmasid 5091 naist ja 12 101 naise-aastat.

Kõrvaltoimete esinemissagedused kasutamisel näidustusel „östrogeenasendusravist tingitud
endomeetriumi hüperplaasia vältimine“ olid kliinilistes uuringutes (hõlmasid 514 naist ja 1218,9
naise-aastat) sarnased, v.a juhul, kui allmärkusena on viidatud teisiti.

Organsüsteemi
Väga sage
Sage
Aeg-ajalt
Harv
Teadmata
klass



Immuun-




Ülitundlikkus,
süsteemi häired
sh lööve,
urtikaaria ja
angioödeem
Psühhiaatrilised
Depressiivne



häired
meeleolu/
depressioon
Närvisüsteemi
Peavalu
Migreen



häired
Seedetrakti
Kõhu/vaagna
Iiveldus



häired
valu
Naha ja

Akne,
Alopeetsia,


nahaaluskoe
hirsutism
kloasmid/
kahjustused
naha hüper-
pigmentat-
sioon
Lihas-skeleti ja

Seljavalu**



sidekoe
kahjustused
Reproduktiivse
Veritsuste
Ülemiste

Emaka

süsteemi ja
muutused sh
suguteede
perforatsioon
rinnanäärme
suurenenud ja
infektsioon,
häired
vähenenud
munsarjatsüst,
menstruaal-
düsmenorröa,
verejooksud,
rindade
määrimine,
valulikkus**,
oligomenorröa emakasisese
ja amenorröa,
vahendi
vulvovaginiit*
väljalange-
voolus
mine (täielik
suguteedest*
ja osaline)
Uuringud




Vererõhu tõus

Kindla reaktsiooni, selle sünonüümide ja seotud seisundite kirjeldamiseks on kasutatud kõige
sobivamat MedDRA terminit.

* Endomeetriumi hüperplaasia uuringutes: sage.
** Endomeetriumi hüperplaasia uuringutes: väga sage.

Infektsioonid ja infestatsioonid
Intrauteriinse ravivahendi paigaldamise järgselt on esinenud sepsist (sh A-grupi streptokokkide poolt
põhjustatud sepsis), vt lõik 4.4.

Rasedus, sünnitusjärgsed ja perinataalsed seisundid
Juhul kui naine Mirena kasutamise ajal rasestub, tõuseb ektoopilise raseduse suhteline risk.

Reproduktiivse süsteemi häired
Vahekorra ajal võib partner tunda eemaldusniite.

Rinnanäärme häired
Rinnanäärmevähi tekkerisk on teadmata, kui Mirena’t kasutatakse näidustusel „östrogeenasendusravist
tingitud endomeetriumi hüperplaasia vältimine“. On teatatud rinnanäärmevähi juhtudest
(esinemissagedus teadmata, vt lõik 4.4).

Mirena kliinilisted uuringud ei ole imetavaid naisi hõlmanud. Ulatuslik müügiloa saamise järgne
mittesekkuv ohutusuuring näitas, et imetavatel naistel on suurenenud oht vahendi perforatsiooni
tekkeks (vt lõik 4.4).

Mirena paigaldamis- või eemaldamisprotseduuriga seoses on teatatud järgmiste kõrvaltoimete
esinemisest:
Protseduuril esinev valu/veritsus, paigaldamisega seotud vasovagaalne reaktsioon koos peapöörituse
või minestamisega. Epileptilistel patsientidel võib protseduur esile kutsuda krambihoo.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine
Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See
võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist
võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Ei ole asjakohane.

Farmakoterapeutiline rühm: plastist emakasisene vahend levonorgestreeliga.
ATC-kood: G02BA03

Levonorgestreel on antiöstrogeense toimega progestageen, mis leiab günekoloogias kasutamist mitmel
moel: progestageenkomponendina suukaudsetes rasestumisvastastes vahendites ja
hormoonasendusravi preparaatides või üksikpreparaadina ainult progestageeni sisaldavate
rasestumisvastaste tablettide ja nahaaluste implantaatide näol. Lisaks võib levonorgestreeli
emakasisese vahendiga manustada emakaõõnde. Selline meetod võimaldab kasutada väga väikest
ööpäevast annust, kuna hormoon vabaneb lokaalselt sihtorganisse.

Mirena progestageenne toime on põhiliselt paikne, hõlmates emakaõõnt. Levonorgestreeli kõrge
kontsentratsioon endomeetriumis inhibeerib östrogeeni- ja progesterooniretseptorite sünteesi, muutes
endomeetriumi tsirkuleeriva östradiooli suhtes mittetundlikuks ning omades seega tugevat
antiproliferatiivset toimet. Mirena kasutamisel tekib morfoloogiliselt nähtav endomeetriumi muutus ja
nõrk võõrkehast põhjustatud paikne reaktsioon. Emakakaelakanali lima tiheneb, takistades sperma
läbitungimist. Emaka ja munajuhade keskkond inhibeerib spermatosoidide aktiivsust, hoides ära
viljastumise. Mõnedel naistel on ka ovulatsioon pärsitud.

Mirena kontratseptiivset tõhusust on uuritud 5 suures kliinilises uuringus 3330-l Mirenat kasutanud
naisel. 1 aasta jooksul oli kontratseptsiooni ebaõnnestumise määr (Pearli indeks) 0,2% ja 5 aasta
jooksul 0,7% (kumulatiivne kontratseptseptsiooni ebaõnnestumise määr). See arv sisaldab ka rasedusi,
mis olid tingitud Mirena avastamata väljalangemisest ja perforatsioonist. Sarnast kontratseptiivset
efektiivsust täheldati suures turustamisjärgses uuringus, mis hõlmas enam kui 17 000 Mirenat
kasutanud naist. Kuna Mirena kasutamine ei nõua naistelt igapäevast sissevõtmise järgimist, siis on
rasestumise määrad “tüüpilise kasutamise” korral sarnased kontrollitud kliinilistes uuringutes
täheldatuga (“täiuslik kasutamine”). Mirena ei muuda naise fertiilsust. Ligikaudu 80%-l naistest, kes
soovisid last, rasestusid 12 kuu jooksul pärast Mirena eemaldamist.

Menstruatsiooni muutused on levonorgestreeli paikse toime tulemus, mis ei kajastu munasarjade
funktsioonis. Erinevate veritsusskeemidega naistel ei esine folliikuli arengus, ovulatsioonis ega
östradiooli ja progesterooni tootmises selgeid erinevusi. Endomeetriumi proliferatsiooni pärssimine
võib esimestel kuudel kutsuda esile määrivat vereeritust. Endomeetriumi tugeva supressiooni tõttu
väheneb Mirena kasutamise ajal menstruaalveritsuste kestus ja erituva vere hulk. Sageli kujuneb
kasutajatel välja oligo- või amenorröa. Östradiooli tase ning normaalne munasarjafunktsioon säilivad
ka amenorröa ajal.

Mirena’t saab edukalt kasutada idiopaatilise menorraagia ravis. Menorraagilistel naistel vähenes 3 kuu
lõpuks menstruaalvere hulk 62 - 94% ja kuuenda kuu lõpuks 71 - 95%. Mirena näitas samaväärset
efektiivsust menstruaalvere vähendamises kuni kahe aasta jooksul võrrelduna endomeetriumi
ablatsiooni või resektsiooniga. Submukoossetest müoomidest põhjustatud menorraagia puhul võib
tulemus olla nõrgem. Vähenev menstruaalvere hulk tõstab ka hemoglobiini kontsentratsiooni veres.
Mirena leevendab ka düsmenorröa poolt tekitatud vaevusi.

Mirena efektiivsus pideva östrogeenravi ajal endomeetriumi hüperplaasia ärahoidmisel on võrdselt hea
olenemata sellest, kas östrogeeni manustatakse suukaudselt või transdermaalselt. Ainult östrogeenravi
puhul on hüperplaasia esinemissagedus 20%. Kliinilistes uuringutes, millest võttis osa kokku 634 peri-ja postmenopausis Mirena’t kasutavat naist, ei esinenud ühelgi naisel ühe kuni viieaastase
jälgimisperioodi ajal endomeetriumi hüperplaasiat.

Mirena toimeaine on levonorgestreel, mis vabaneb emakaõõnde. Levonorgestreeli vabanemiskiirus in
vivo on esialgu ligikaudu 20 mikrogrammi/24 tunnis ning väheneb pärast 5 aastat
10 mikrogrammini/24 tunnis.

Imendumine

Seerumi kontsentratsiooni mõõtmised näitavad, et pärast paigaldamist vabaneb levonorgestreel kohe
emakaõõnde. Ravimi kõrge paikne kontsentratsioon emakaõõnes tagab suure kontsentratsioonide
erinevuse endomeetriumis ja müomeetriumis (kontsentratsioon endomeetriumis on 100 korda suurem
kui müomeetriumis). Levonorgestreeli kontsentratsioon seerumis on väike (kontsentratsioon seerumis
on 1000 korda väiksem kui endomeetriumis).

Jaotumine

Levonorgestreel seondub mitte-spetsiifiliselt seerumi albumiiniga ja spetsiifiliselt suguhormoone
siduva globuliiniga (SHBG). Ligikaudu 1...2% levonorgestreelist esineb vereringes vaba steroidina ja
42...62% on spetsiifiliselt seotud SHBG-ga. Mirena kasutamise ajal SHBG kontsentratsioon väheneb.
Vastavalt sellele väheneb ravi ajal ka SHBG-ga seotud levonorgestreeli fraktsioon ja suureneb vaba
levonorgestreeli fraktsioon. Levonorgestreeli keskmine jaotusruumala on ligikaudu 106 l.

Pärast Mirena paigaldamist on levonorgestreeli võimalik seerumis määrata 1 tunni pärast.
Maksimumkontsentratsioon saavutatakse 2 nädala jooksul pärast vahendi paigaldamist. Vastavalt
vabanemiskiiruse vähenemisele langeb levonorgestreeli keskmine kontsentratsioon seerumis
reproduktiivses eas üle 55 kg kaaluvatel naistel 6. kuu 206 pikogrammi/ml-lt (25. kuni 75. protsentiil:
151 pikogrammi/ml kuni 264 pikogrammi/ml) 12. kuuks 194 pikogrammi/ml-ni (146 pg/ml kuni 266
pikogrammi/ml) ja 60. kuuks 131 pikogrammi/ml-le (113 pikogrammi/ml kuni 161 pikogrammi/ml).

On täheldatud kehakaalu ja seerumi SHBG kontsentratsiooni mõju levonorgestreeli süsteemsele
kontsentratsioonile, st madal kehakaal ja/või kõrge SHBG tase suurendavad levonorgestreeli
kontsentratsiooni. Reproduktiivses eas madala kehakaaluga (37…55 kg) naistel on levonorgestreeli
keskmine kontsentratsioon seerumis ligikaudu 1,5 korda kõrgem.

Postmenopausaalsetel naistel, kes kasutavad Mirenat koos mittesuukaudse östrogeenraviga, langeb
levonorgestreeli keskmine kontsentratsioon seerumis 12. kuu 257 pikogrammi/ml-lt (25. protsentiil
kuni 75. protsentiil: 186 pikogrammi/ml kuni 326 pikogrammi/ml) 60. kuuks 149 pikogrammi/ml-ni
(122 pikogrammi/ml kuni 180 pikogrammi/ml). Kui Mirenat kasutatakse koos suukaudse
östrogeenraviga, siis suureneb seerumi levonorgestreeli kontsentratsioon 12. kuuks ligikaudu 478
pikogrammi/ml-ni (25. protsentiil kuni 75. protsentiil: 341 pikogrammi/ml kuni 655 pikogrammi/ml),
kuna suukaudne östrogeenravi suurendab SHBG taset.

Biotransformatsioon

Levonorgestreel metaboliseerub ulatuslikult. Peamised metaboliidid plasmas on 3-alfa-, 5-beeta-
tetrahüdrolevonorgestreeli mittekonjugeeritud ja konjugeeritud vormid. In vitro ja in vivo uuringud on
näidanud, et põhiline levonorgestreeli metabolismis osalev ensüüm on CYP3A4. Vähemal määral
võivad olla seotud ka CYP2E1, CYP2C19 ja CYP2C9.

Eritumine

Levonorgestreeli plasma kogukliirens on ligikaudu 1,0 ml/min/kg. Muutumatu levonorgestreel eritub
ainult jälgedena. Metaboliidid erituvad rooja ja uriiniga suhtes 1:1. Eritumise (peamiselt metaboliitide)
poolväärtusaeg on ligikaudu 1 päev.

Lineaarsus/mitte-lineaarsus

Levonorgestreeli farmakokineetika sõltub SHBG kontsentratsioonist, mida omakorda mõjutavad
östrogeenid ja androgeenid. Mirena kasutamise ajal täheldati kuni 30%-st keskmise SHBG sisalduse
langust, mis viib levonorgestreeli sisalduse vähenemisele seerumis. See näitab levonorgestreeli mitte-
lineaarset farmakokineetikat ajas. Kuna Mirena toimib peamiselt lokaalselt, ei mõjuta see tõenäoliselt
Mirena efektiivsust.

Farmakoloogilise ohutuse, toksilisuse, genotoksilisuse ja kartsinogeensuse prekliinilised uuringud ei
ole näidanud levonorgestreeli kahjulikku toimet inimesele. Levonorgestreel on hästi tuntud
progestageen. Süsteemse manustamise järgsed ohutuse andmed on hästi dokumenteeritud. 12 kuud
kestnud emakasisene levonorgestreeli manustamine ahvile kinnitas lokaalset farmakoloogilist
aktiivsust koos hea lokaalse taluvusega ning süsteemse toksilisuse puudumist. Küülikutel ei täheldatud
pärast levonorgestreeli emakasisest manustamist embrüotoksilisust. Mirena (elastomeer, polüetüleen
ning elastomeeri ja levonorgestreeli kombinatsioon) komponentide geneetilise toksikoloogia
standardsete ohutusuuringute käigus nii in vitro kui in vivo hiirte, merisigade ja küülikute peal ei
täheldatud biosobimatust.

Polüdimetüülsiloksaanelastomeer
Kolloidne ränidioksiid, veevaba
Polüetüleen
Baariumsulfaat
Raudoksiid

Ei kohaldata.

3 aastat.

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

Mirena on eemaldatava kattega kuumvormitud blisterpakendis. Pakendis on üks vahend.

Mirena väljastatakse steriilses pakendis, mida ei tohi avada enne paigaldamisprotseduuri. Pakendita
vahendit tuleb käsitleda aseptika nõuetest lähtuvalt. Kui steriilne pakend on katki, tuleb süsteem ära
visata. Täpsed paigaldusjuhendid leiate pakendist. Täiendava informatsiooni saamiseks vaadake ka
lõik 4.2.

Kuivõrd paigaldustehnika erineb teiste emakasiseste vahendite puhul kasutatavatest, tuleb erilist
tähelepanu pöörata õige paigaldustehnika õppimisele.

Kasutamata ravim või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele seadustele.