Mark Braschinsky: uued diagnoosid peavalu klassifikatsioonis

13. Rahvusvahelisel Peavalu Kongressil osalenud dr Mark Braschinsky tutvustab, millised on Rahvusvahelise Peavalude Klassifikatsiooni (ICHD -3) olulisimad muudatused – lisandunud on uusi diagnoose ning olemasolevaid on korrigeeritud.

Juunis USAs Bostonis toimunud 13. Rahvusvahelisel Peavalu Kongressil osalenud Eesti Peavalu Seltsi president Mark Braschinsky sõnul koondab iga kahe aasta tagant toimuv üritus peavaluga tegelevaid spetsialiste – nii arste, peavaludele spetsialiseerunud õdesid, psühholooge, kui ka teisi selle meditsiiniharuga seotud inimesi.

Neli päeva väldanud kongress käsitles aktuaalseid peavalualaseid teemasid. Üks suurim ja oodatuim uudis oli Rahvusvahelise Peavalude Klassifikatsiooni 3. väljaande (ICHD-3 beta) avalikustamine ja tutvustamine.

„Klassifikatsiooni senine ülesehitus ning hierarhia jäid sisuliselt endisteks. Tulenevalt viimaste aastate arengutest ja arusaamadest teatud peavalu vormide sisust on lisandunud uusi diagnoose ning olemasolevate diagnooside kriteeriume on korrigeeritud. Üksikuid muudatusi on toimunud ka terminoloogias. Näiteks basilaar-tüüpi migreeniks defineeritud migreeni vorm on uue klassifikatsiooni kohaselt saanud nimetuse „migreen ajutüve auraga“. Lisandunud on vestibulaarse migreeni mõiste ja diagnoosi kriteeriumid,“ tutvustas dr Braschinsky uuendusi ning lisas, et uuendusi võib leida ka harvemate peavalusündroomide osas:  „Näiteks on esmakordselt toodud eraldi haigusena koos oma diagnoosikriteeriumitega nn. „lennukiga reisimisega seotud peavalu“.“

„Kobarpeavalule sarnastest sündroomidest, lisaks eelmises klassifikatsioonis mainitud SUNCT sündroomile (lühiajalised neuralgiformsed peavaluhood konjunktiivi punetuse ja pisaravooluga), on võrdväärse eraldiseisva selle grupi haigusena toodud välja ka SUNA (lühiajalised neuralgiformsed peavaluhood kraniaalsete autonoomsete sümptomitega),“ lisas ta.

Kes raviks pingetüüpi peavalu?

Põhiliselt käsitleti kongressil aktuaalseid probleeme. „Näiteks maailmas üks kõrgemalt arenenud peavalu keskuseid asub Taanis ning selle juht, ka Tartus toimunud Balti neuroloogia kongressil esinenud professor Rigmor Jensen, andis põhjaliku ülevaate sellest, kelle tegevusvaldkond peaks ideaalses peavalualases tervishoiusüsteemis olema pingetüüpi peavaludega patsientide käsitlus. Seisukoht, et tegemist on valdavalt perearstide pädevusalasse kuuluva haigusega, pole samas uudis. Euroopa Peavalu Föderatsioon on juba mitu viimast aastat seda rõhutanud ning koguni töötanud välja unifitseeritud esmatasandiarstidele suunatud koolitusprogrammi, mis peaks kasvatama perearstide teadlikkust ja julgustama ravima pingetüüpi peavalu all kannatajaid,“ rääkis Braschinsky.

„Kõrgelt spetsialiseerunud peavalu keskustesse ja kabinettidesse peaksid koonduma diagnostilisi raskusi valmistavad patsientide grupid ja peavalude kompleksset ravi vajavad patsiendid. Üks selline väga keeruliselt ravitav haigus on krooniline igapäevane peavalu. Nii selle, kui teiste krooniliste peavaluvormide raviks on rõhutatud äärmiselt suurt vajadust kognitiiv-käitumusliku teraapia jms psühholoogilise ravi järele.  Antud grupi patsientidega on väga raske saavutada häid ravitulemusi ilma ravikompleksi psühholoogi kaasamata,“ tõi neuroloog välja, milliste peavalud ravi peaks toimuma esmatasandist järgmisel astmel.

Arutleti ka neurovisualiseerimis-uurimismeetodite kasutamise üle peavaludega patsientidel, kuna küsimus on praktikas väga aktuaalne, samas on riike, kus visualiseerimismeetodeid kasutatakse põhjendamatult palju. Näiteks tõi Braschinsky India kogemuse: „ Indias on nii kompuuter- kui magnetresonantstomograafia kättesaadavus kohati nii kõrge, et uuringu ooteaeg on mõõdetav isegi tundidega, mitte nädalate ega kuudega. India on neurovisualiseerimise nö. „ületarbimise“ poolest maailmas esikohal ning see toob tervishoiusüsteemi jaoks kaasa rea probleeme: kiirguskoormus, allergia risk, neerupuudulikkus, liigne sedatsioon klaustrofoobia all kannatajatele, kõrge maksumus, sekundaarsed ärevus- jms psühholoogilised häired peale kliiniliselt ebaolulise juhuleiu avastamist,“ toob neuroloog mõned näited. „Arstlik otsus kasutada visualiseerimisuurimismeetodit peab olema individualiseeritud ja toetuma peavalude – nii primaarsete, kui sekundaarsete – tundmisel,“ rõhutas ta.

Üks teemadest, mis Braschinsky sõnul palju vaidlusi tekitas, oli migreeni profülaktikaks kasutatav kirurgiline ravi, mida mõnes kliinikus praktiseeritakse. „Hetkel on diskussioonides jõutud arusaamale, et kirurgiline ravi migreeni profülaktikaks pole piisavalt tõenduspõhine. Samas rõhutatakse, et edasine uurimistöö peab sellel suunal jätkuma ning tulevikus ei välistata teatud kirurgilise ravi meetodite efektiivsust migreeni ravis,“ ütles ta.

Uut peavalu mehhanismides

Kongressil pöörati palju tähelepanu ka peavalude avastatud mehhanismide kajastamisele, sest just arusaam ühe või teise peavalu vormi olemusest võib viia potentsiaalselt efektiivse ravi leidmiseni. „Üks huvitavamaid viimase aja avastusi migreeni patogeneesis puudutab erinevate ajurakkude osalemist migreenihoogude aktivaatoritena. Kui senini on migreeni aurat peetud suhteliselt valikuliselt ajukoorega seostuvat nähtust, siis uued uuringud on selgelt näidanud, et aju valgeaines asuvad astrotsüüdid omavad samuti väga olulist funktsionaalset rolli migreeni aura patogeneesis. On tõestatud, et astrotsüütide selektiivse aktivatsiooniga on käivitatav kortikaalne leviv depressioon, mis on migreeni aura patognoomiline kortikaalne mehhanism. See avastus laiendab olulisel määral meie arusaama migreenist kui väga komplekssest ajuhaigusest,“ tõi  Braschinsky viimastest arengutest välja.

Terapeutiliste teemade puhul oli juttu mitmest uuest suunast. „Üks nendest, mis on juba leidnud kinnitust randomiseeritud kontrolluuringutega, on uudne migreeni hooravimite grupp – CGRP  (calcitonin gene related peptide) antagonistid. Paljulubavaks suunaks traumajärgsete krooniliste peavalude ravis on kannabinoidretseptorite kaudu toimivad ravimid,“ tutvustas ta.

Terve sessioon oli aga näiteks pühendatud platseebo efektile peavalude uuringutes ja selle mehhanismi kasutamisele reaalses igapäevases praktikas, tõi Braschinsky välja.

Räägiti ka neuromodulatsiooni meetoditest: „Mitmed neuromodulatsiooni meetodid on hakanud juurduma kobarpeavalude jt trigemino-autonoomsete tsefalalgiate ravis kõrgelt arenenud riikides. Nende efektiivsus õigesti valitud patsientide seas on paljulubav, kuid kõrge maksumus teeb selle ravi kättesaadavuse meie tingimustes kindlasti vägagi keeruliseks,“ nentis Braschinsky.

Braschinsky lisas, et sellise mastaabiga kongress pole ainult hästi selekteeritud ja esitatud täiendusinfo allikas, vaid ka hea võimalus luua uusi kontakte rahvusvahelise koostöö tõhustamiseks. Samuti annab kongress Eesti jaoks uusi potentsiaalseid koostööpartnereid, arendamaks peavalualast teadus- ja kliinilist tegevust. Eelmisel aastal sai Eesti Peavalu Selts ka Rahvusvahelise Peavalu Seltsi täieõiguslikuks liikmeks, mis on koostööle kaasa aidanud.

„Kongressil toimunud Rahvusvahelise Peavalu Seltsi üldkoosolekul osales Eesti Peavalu Selts uue liikmena ning meid toodi esile, kui kõige enam regionaalset arengut üles näidanud erialaselts kogu meie piirkonnast. Selline rahvusvaheline tunnustus peaks andma motivatsiooni , et jõuda Eesti siseste oluliste otsuste tegemiseni, mis tagaks  Eestis peavalude all kannatavatele inimestele diagnostilise kvaliteedi, kaasaegsete ravimeetodite kättesaadavuse ning sellega elukvaliteedi ja sotsiaalmajandusliku heaolu paranemise,“ ütles Braschinsky.

Vaata lisaks

ICHD-3 beetaversioon (ajakiri Cephalalgia, juuli 2013)